Question
Qual é a etiologia provável e o tratamento de uma nova dor de cabeça diária persistente (NDPH) após a mononucleose?
Resposta de Orly Avitzur, MD, MBA
A 2ª edição da classificação da International Headache Society (IHS) reconhece o NDPH como uma entidade separada da dor de cabeça crônica tipo tensão – é descrita como única, na medida em que a dor de cabeça é diária e incessante desde o início e ocorre tipicamente em indivíduos sem histórico de dor de cabeça. Pode ter características de enxaqueca ou dor de cabeça tipo tensão.
A pergunta colocada descreve um paciente com mononucleose infecciosa prévia (MI) mas não menciona o tempo de desenvolvimento da dor de cabeça em relação à doença. Entre um subconjunto de doentes com NDPH, a evidência de infecção passada com o vírus Epstein-Barr (EBV) não é invulgar. O EBV, um herpesvírus linfotrópico que causa MI, também causa várias infecções do sistema nervoso central (SNC). A literatura médica sobre o NDPH é bastante limitada. No entanto, Li e Rozen realizaram uma revisão retrospectiva do quadro a partir de um banco de dados computadorizado no Jefferson Headache Center, Filadélfia, Pensilvânia, de agosto de 1997 a maio de 2000 e identificaram 40 mulheres e 16 homens; o início da HDPN ocorreu em relação a uma infecção ou doença de flulike em 30%. A neuroimagem e os testes laboratoriais em todos os doentes foram negativos excepto para os anticorpos EBV – positivos em 71% dos 7 doentes testados – o que representou uma infecção passada.
A literatura científica descreve uma vasta gama de associações neurológicas ao EBV. Luchi e colegas reviram casos de envolvimento neurológico durante a IM e descobriram que estes ocorrem em 1% a 5% dos casos. Os investigadores sublinharam a importância de reconhecer que o EBV pode causar miríades de doenças neurológicas com ou sem história clínica de IM. Fujimoto e colegas investigaram pacientes com síndromes do SNC, incluindo sintomas de MI e sorologia positiva. Entre 1984 e 2002, eles encontraram 10 pacientes com infecções do SNC relacionadas ao EBV. Diaz-Mitoma e Vanast descreveram um estudo caso-controle no qual 27 (84%) dos 32 pacientes com NDPH e 8 (25%) dos 32 controles tinham evidência de infecção por EBV “ativa”, como demonstrado pela excreção por EBV e/ou um antígeno de título precoce acima de 1:32. Eles levantaram a hipótese de que a reactivação do EBV pode ser importante na patogénese da NDPH, ou, em alternativa, os doentes com NDPH podem ser invulgarmente propensos à reactivação do EBV. O Dr. Randolph Evans formulou a hipótese de uma possível etiologia infecciosa para a HDPN num subconjunto de doentes, talvez causada por uma resposta auto-imune activada que possa precipitar uma inflamação neurogénica persistente.
A classificação IHS afirma que, ao considerar a HDPN, as dores de cabeça secundárias, como a dor de cabeça de baixo volume de fluido cerebroespinhal (LCR), a dor de cabeça pós-traumática, e a dor de cabeça atribuída a uma infecção (particularmente uma infecção viral), devem ser descartadas. Além disso, um histórico de uso crônico excessivo de medicamentos deve ser considerado. Este paciente foi tratado com analgésicos excessivos durante o episódio de MI? Evans adverte que a NDPH se assemelha muito à dor de cabeça pós-meningite, NDPH com ricochete de medicamentos, neoplasias, arterite temporal, meningite crônica, hematoma subdural crônico, dores de cabeça pós-traumáticas, sinusite esfenóide, hipertensão arterial sistêmica, hemorragia subaracnoidea, síndrome de baixa pressão QCSF, dissecções das artérias cervicais, pseudotumor cerebri sem papiledema e trombose venosa cerebral. Certamente, uma avaliação completa das etiologias alternativas deve ser realizada, incluindo:
-
RMRI do cérebro com gadolínio;
-
Análise da FSF para etiologias infecciosas, incluindo reacção em cadeia EBV-polimerase; e
-
Investigação laboratorial, incluindo taxa de sedimentação de eritrócitos (Lyme titer, tela de vasculite, hemograma completo, etc).
Nota, Evans
Aponta também que episódios de tosse explosiva durante uma doença podem causar vazamentos espontâneos do LCR devido a lágrimas duras após eventos de Valsalva repetitivos, mesmo que as dores de cabeça posicionais possam ter resolvido. Uma análise recente dos sintomas primários na infecção por EBV revela que a tosse é o segundo sintoma mais comum, ocorrendo em 14,2%.