PARIS – Vários novos estudos investigando a controversa questão da esclerose múltipla (EM) “benigna” chegaram a diferentes estimativas de sua prevalência e provocaram opiniões conflitantes sobre as implicações terapêuticas.
A EM benigna – quando um paciente tem sido diagnosticado com EM por muitos anos mas acumula muito pouca incapacidade – foi o tema de quatro novos estudos apresentados na recente 7ª reunião do Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Todos os quatro estudos sugeriram que existe um subconjunto de pacientes que parecem progredir muito lentamente e têm vidas quase normais mesmo várias décadas após o diagnóstico inicial. Mas as estimativas do número exato de pacientes que realmente seguem um curso tão benigno variavam de menos de 4% a mais de 30%, e o problema de como identificar esses pacientes precocemente permanece.
Um dos problemas com o conceito de EM benigna é que as definições variam. Uma definição contemporânea comum é ter um escore de Escala Expandida de Estado de Deficiência (Escala Expandida de Estado de Deficiência) de 3 ou menos após 15 anos desde o diagnóstico, mas alguns estudos têm usado cortes e durações de tempo ligeiramente superiores ou inferiores do EDSS variando de 10 a 30 anos. E alguns grupos incluem outras medidas de sintomas prováveis, reduzindo assim o número de pacientes que se enquadrariam na definição.
Três estudos apresentados na conferência examinaram várias coortes de pacientes com EM e estimaram a prevalência de EM benigna com base nos escores de EDSS entre 15 e 30 anos em cerca de 25% a 30%.
Os autores destes estudos sugeriram que talvez o tratamento precoce agressivo não fosse a opção certa para todos os pacientes e que esperar para ver quão ativo era o curso da doença antes de apressar o tratamento pode ser justificado em alguns casos.
Roulette russa?
Mas comentando estes estudos para Medscape Medical News, John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, discordou fortemente desta interpretação.
“Todos os estudos no planeta mostram que o que quer que aconteça nos primeiros 5 anos vai ter um impacto em você à medida que envelhecer”, disse ele. “Se você se apressar nesses primeiros 5 anos, você está simplesmente incapacitando as pessoas desnecessariamente”. Você está jogando a roleta russa com a vida de alguém”
E um quarto estudo sugeriu que a EM verdadeiramente benigna era na verdade muito menos comum do que se pensava. Neste estudo, os investigadores analisaram mais de perto os doentes que cumprem a definição EDSS de EM benigna e descobriram que a maioria destes doentes tinha sintomas que afectavam as suas vidas e que, portanto, a doença não devia ser considerada benigna.
“Alguns médicos têm uma visão filosófica de que podemos ser capazes de evitar o tratamento em certos pacientes, pois eles parecem ter um curso benigno, mas eu acho que estamos nos afastando dessa visão e nossos dados apóiam isso”, comentou a autora principal deste estudo, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Reino Unido, ao Medscape Medical News.
Comentando os estudos em um resumo dos destaques clínicos do encontro, Alasdair Coles, MD, Hospitais da Universidade de Cambridge, Reino Unido, disse: “Há um grupo de pessoas com esclerose múltipla benigna que passam a adquirir menos incapacidade física e cognitiva, mas infelizmente isso não é suficiente para aconselharmos pacientes individuais para os quais podemos ter feito esse diagnóstico inicialmente porque eles podem se transformar a qualquer momento em uma trajetória mais convencional de incapacidade da doença.”
Detalhes do estudo
Os três estudos que avaliam a EM benigna com base nos escores de EDSS vieram da Suécia, do Reino Unido e dos Estados Unidos e mostraram resultados semelhantes.
O maior estudo, com dados sobre mais de 11.000 pacientes com EM recorrente (RRMS) da base de dados nacional de EM sueca, foi apresentado por Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska Institute, Estocolmo, Suécia.
Ele relatou que 22% dos pacientes tiveram um curso benigno de acordo com a definição de um escore EDSS de 3 ou menos 15 anos a partir do primeiro sintoma clínico. Estimativas semelhantes foram encontradas com outras definições, tais como um escore EDSS de 2 ou menos aos 10 anos.
Os investigadores ligaram estes dados a informações nacionais sobre dias de doença e benefícios por incapacidade, e confirmaram que os pacientes que cumprem as definições EDSS de EM benigna também tinham menos dias de doença e benefícios por incapacidade do que os outros pacientes com EM.
Os resultados também mostraram que os pacientes que seguiam um curso mais benigno eram mais frequentemente do sexo feminino (75% vs 69%), tinham uma idade de início mais jovem (28,4 vs 33,7 anos), e tinham menos probabilidade de terem sido expostos a tratamentos modificadores da doença de primeira e segunda linha (53% vs 65% e 14% vs 42%, respectivamente).
No entanto, em 25 anos, apenas 6% a 7% dos pacientes ainda tinham um escore de EDSS de 3 ou menos. “Então eles estavam progredindo, mas lentamente”, concluiu o Dr. Manouchehrinia.
“Parece haver um grupo com progressão lenta ou muito lenta que pode não se beneficiar do tratamento tanto quanto os outros”, comentou ele ao Medscape Medical News. “Estes pacientes podem viver vidas longas e produtivas sem tratamento, e a terapia medicamentosa apenas lhes daria o desconforto dos efeitos adversos”
Ele acrescentou, entretanto, que “no momento, não podemos identificar estes pacientes no início da doença, mas podemos ser capazes de identificá-los no futuro, e analisar dados de coortes de pacientes com doença benigna como a nossa ajudará a identificar fatores associados a um curso benigno”.
O estudo britânico foi apresentado por Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, Londres. Ela relatou dados sobre o seguimento de 30 anos de uma coorte única de 132 pacientes com síndrome clinicamente isolada, dos quais muito poucos receberam qualquer tratamento medicamentoso.
Dos 132 pacientes, 80 eram conhecidos por terem esclerose múltipla, e destes, 31 não tinham nenhuma ou ligeira incapacidade física após 30 anos. Além disso, apenas 1 dos 20 pacientes testados foi classificado como tendo deficiência cognitiva.
“Isto sugere que não é incomum que pessoas com RRMS tenham apenas disfunção física ou cognitiva leve ou nenhuma aproximadamente três décadas após o início clínico”, a Dra. Chung concluiu.
A Dra. Chung observou que apenas 11 pacientes em toda a coorte estavam recebendo algum tipo de tratamento, e dos 32 com baixo nível de incapacidade, apenas 3 tinham sido tratados – principalmente porque foram recrutados para esta coorte antes da terapia medicamentosa estar disponível.
“Nunca mais teremos uma coorte de pacientes como esta, pois a maioria dos pacientes é automaticamente colocada em algum tipo de tratamento no momento do diagnóstico”, disse ela ao Medscape Medical News.
“O meu “take-home” é que há pessoas que têm muito pouca incapacidade a longo prazo”, disse ela. “Estimamos que este grupo seja cerca de 25% de todos os pacientes com EM”. Você nunca pode dizer nunca, mas eles viveram 30 anos sem maiores problemas”, ela observou.
“Nossos dados sugerem que há um caso para não colocar todos em tratamento imediatamente. Especialmente se pudermos encontrar alguns preditores de quem podem ser esses pacientes, então podemos ser um pouco menos agressivos e, dependendo da personalidade, estilo de vida, idade, desejo de gravidez, etc., podemos chegar a uma decisão que é um pouco melhor informada do que atualmente”.
Para o estudo americano, Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, analisou dados de 166 pacientes que tinham sido vistos na clínica do hospital por mais de 20 anos. Os resultados mostraram que 52 destes (31%) tinham um curso benigno, definido como tendo EM há pelo menos 20 anos e com um escore EDSS de 3 ou menos.
“Apesar da EM ser muito incapacitante para alguns indivíduos, há também alguns pacientes que se saem muito bem na linha e são capazes de trabalhar eficazmente. Mais de 80% dos pacientes da nossa coorte já tomaram um medicamento modificador da doença, e essas terapias podem estar ajudando na transição para um curso mais benigno”, disse ele.
“Há atualmente um movimento para iniciar o tratamento agressivo mais cedo, mas nossos dados sugerem que isso não é necessário em todos os pacientes”, acrescentou ele. “Talvez devêssemos considerar parar e esperar e ver se há alguma progressão antes de pensar em tratamento agressivo”
No entanto, o quarto estudo, de Cardiff, Reino Unido, teve algumas conclusões muito diferentes.
Dr Tallantyre relatou dados de uma coorte de 2000 pacientes com EM, dos quais cerca de 10% preenchiam uma definição contemporânea de EM benigna: capacidade de marcha ilimitada (escore EDSS de 2,5 ou menos) após 15 ou mais anos desde o início. Os pacientes que tinham tomado quaisquer terapias modificadoras da doença foram excluídos.
No entanto, quando estes pacientes foram examinados mais detalhadamente, com uma avaliação clínica detalhada, testes cognitivos e questionários (sobre humor, fadiga, impacto da EM no emprego e função da bexiga), menos de um quarto foram encontrados como verdadeiramente benignos (definidos como função normal em todos os domínios).
“O nosso resultado final é que quando se olha por baixo da superfície para pacientes que podem parecer ter EM benigna a partir de um escore EDSS, na verdade a maioria tem sintomas causados pela doença e o número de pacientes que seguem um curso verdadeiramente benigno são muito poucos – eu diria menos de 4%”, concluiu ela. “Estes pacientes representam um grupo muito interessante para estudar para olhar a biologia”
O Dr. Corboy disse que o artigo de Cardiff era “incrivelmente importante” e apoia a ideia de que “a EM benigna é um mito que é usado para justificar não tratar agressivamente desde o início”
Ele discorda das definições comuns usadas para a EM benigna. “Eu certamente não chamaria um EDSS de 3 a 15 anos de ‘benigno’ porque isso significa que você tem uma deficiência significativa em pelo menos uma das sete medidas de resultados das assinaturas e isso significa que sua empregabilidade nesse nível seria de 70%, na melhor das hipóteses. E então, quando você segue pessoas por mais 10 ou 15 anos, um número significativo desses pacientes passa a usar uma bengala ou uma cadeira de rodas. Isso não é de modo algum benigno”, acrescentou. “
“Estes pacientes correm um risco elevado de serem subtratados”. “Nós lutamos para conseguir pacientes em terapia altamente eficaz desde o início. Em 2017 a maior oportunidade que temos é tratar as pessoas de frente”
7ª reunião do Comité Europeu Conjunto de Tratamento e Investigação em Esclerose Múltipla – Comité de Tratamento e Investigação em Esclerose Múltipla (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Resumos 199, 200, 327, e 329. Apresentado em 26 e 27 de outubro de 2017.
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