Alai

Colonoscopia para rastreio do cancro do cólon é eficaz tanto na redução da mortalidade através da detecção precoce como na prevenção através da remoção de pólipos pré-cancerosos (1-8). Estes benefícios, contudo, poderiam ser compensados pela inadequação e complicações da qualidade da colonoscopia (9-17). Pólipos perdidos e polipectomia incompleta podem contribuir para o desenvolvimento de câncer em intervalo (cânceres detectados após colonoscopia) (10-14, 18, 19). Embora a hemorragia pós-colonoscópica seja relativamente incomum, ocorrendo em 1-6/1000, (15-17) é a principal complicação que resulta em visitas hospitalares não planejadas dentro de 7 dias após a colonoscopia (20). A polipectomia é o grande contribuinte (21-26). Fatores de risco que aumentam o sangramento pós-polipectomia incluem tamanho do pólipo, número de pólipos, terapia anti-coagulação e histologia do pólipo (17, 21, 27, 28). Técnicas avançadas de polipectomia como a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção submucosa endoscópica (ESD) parecem remover mais completamente os pólipos mas também aumentar o tempo do procedimento, custo e risco de sangramento (17, 29-31).

Além da EMR e ESD, pouca atenção tem sido dada à técnica de polipectomia como fator de risco de sangramento pós-polipectomia. De fato, a técnica tradicional de polipectomia de laço geralmente aceita e amplamente utilizada para guilhotinar o pólipo laçado com ou sem coagulação térmica não mudou muito por quase 5 décadas (32-37). Para prevenir sangramento pós-polipectomia, um dos autores (ZJC) desenvolveu a remoção endoscópica da mucosa (EMS) como uma modificação da tradicional polipectomia de laço fria (TCSP) para evitar o corte em submucosa rica em vasos sanguíneos, porque todos os pólipos não-cancerosos que são o tipo mais freqüente de pólipos vistos durante a colonoscopia de triagem estão, por definição, confinados à mucosa e não se estendem à submucosa. Uma decisão foi tomada em 31 de dezembro de 2012 para adotar sistematicamente a inovação técnica porque o SME mostrou sucesso precoce na remoção completa dos pólipos não-pediculados sem lesão submucosa substancial. Este relatório analisou a eficácia do SME na prevenção de sangramento pós-polipectomia e na facilitação da remoção completa de pólipos, especialmente para pólipos avançados de alto risco.

Métodos

Patientes e Desenho do Estudo

Esta foi uma investigação retrospectiva de dados incorporando prontuário médico eletrônico e lâminas de patologia na Gastroenterologia de Minnesota, PA (MNGI). Foi concedida uma isenção do Comitê de Revisão Interna para a investigação. Os pacientes foram aqueles que fizeram colonoscopia com polipectomia em laço sob o código 45385 da Current Procedural Terminology (CPT) pela ZJC nos centros de endoscopia ambulatorial MNGI durante um período de 12 anos dividido em pré-EMS (2005-2012) e EMS (2013-2016). Foi realizada uma pesquisa em banco de dados para casos de sangramento pós-polipectomia que necessitaram de internação e pólipos avançados definidos como pólipos com características vilosas, displasia de alto grau, adenoma serrilhado sésseis com displasia citológica (SSACD), bem como qualquer pólipo adenomatoso de 10 mm ou maior. Como a MNGI tinha uma extensa cobertura prática local e uma linha telefônica com complicações 24 horas, ela tinha uma taxa de captura quase completa para complicações que foram revisadas por pares e enviadas aos endoscopistas envolvidos para melhoria da qualidade.

Retirada endoscópica da mucosa (EMS)

Retirada endoscópica da mucosa (EMS) é a remoção endoscópica da mucosa contendo polipropileno por meio de um stripping mecânico usando uma laço a frio. É uma modificação do TCSP em que o EMS retira a mucosa da submucosa enredada no espaço potencial entre eles (Figura 1, Vídeo suplementar) em vez de guilhotinar todo o tecido enredado como descrito originalmente para o TCSP (36, 37). Espera-se, portanto, que a EMS minimize a lesão submucosa e o sangramento imediato e retardado associado. Para o raro pólipo pedunculado, ainda usamos a polipectomia de laço quente porque a lesão tecidual induzida pelo cauter pode ser em grande parte confinada ao talo intraluminal e não se estende profundamente na parede do cólon. Assim, aplicamos o EMS exclusivamente em pólipos não perfurados sem características sugestivas de malignidade. A seguir, detalhamos as especificidades das técnicas do SME com base no tamanho do pólipo.

Para pólipos pequenos (≤ 5 mm), TCSP geralmente funciona bem. Para garantir a ressecção completa, preferimos a laço em vez da pinça de biópsia, exceto para pólipos diminutivos 2 mm ou menores (25) e removemos rotineiramente 2-3 mm de mucosa adjacente durante a polipectomia. Entretanto, a submucosa ainda pode ficar presa dentro da laço, evitando o fechamento completo da laço sem guilhotina de força bruta ou coagulação por calor (laço quente). Quando isso ocorre, o puxar suave e firme da laço para dentro do escopo enquanto mantém a laço firmemente, mas não firmemente fechada, geralmente resulta na mucosa contendo o pólipo ser removida, deixando para trás a submucosa presa formando um pseudostalk transientemente elevado (Figura 2A). Endoscopicamente, a mucosa removida é geralmente numa só peça, enquanto que a submucosa permanece em grande parte intacta sem danos aos vasos sanguíneos (Figura 2B). A laceração da mucosa causada pelo EMS geralmente cria um local de polipectomia ligeiramente maior, mas muito menos sangrento do que seria causado pelo TCSP. Para que o SME seja eficaz, é fundamental manter a laço firmemente, mas não demasiado fechado durante a remoção. Fechando a laço não com firmeza suficiente, o deslizamento da laço durante o fechamento muito apertado levará a danos submucosais, tais como formação de hematoma e falha na retirada da laço. Um endoscopista experiente pode facilmente sentir a sutileza e instruir a enfermeira auxiliar de endoscopia a ajustar a firmeza apropriada da laço ao puxar a laço.

Embora o entalamento submucoso possa ser evitado para pólipos menores, colocando a laço de forma ideal e levantando suavemente o pólipo, isto pode se tornar inevitável com a remoção de pólipos maiores. Embora a técnica acima descrita ainda se aplique, a submucosa presa frequentemente impede a separação da laço do local da polipectomia, mesmo depois que a mucosa contendo o pólipo já tenha sido removida. Sob tais circunstâncias, não há necessidade de puxar mais a laço pela força bruta. Em vez disso, abrir ligeiramente a laço e deslizá-lo sobre a sub-mucosa presa irá liberar a laço e qualquer laço removido, mas ainda aparentemente preso à mucosa contendo pólipo do local da polipectomia. A submucosa aprisionada destes pólipos maiores freqüentemente forma um pseudostalk mais grosso, mas a lesão submucosa permanece mínima.

Para pólipos ainda maiores que não podem ser removidos em uma única peça, a polipectomia EMS pode ser realizada em pedaços. Como a falta de lesão submucosa do SME cria um local de polipectomia menos sangrento ou deformado em comparação com a polipectomia tradicional a frio ou a quente, qualquer tecido residual de pólipo é melhor visualizado facilitando a remoção completa do pólipo (Figura 2).

Avaliação dos resultados

1. Taxas de sangramento pós-polipectomia de todos os pólipos e pólipos não-pediculados antes e depois da adoção do SME.

2. Completude da remoção de pólipos do SGA determinada pela biópsia do local da polipectomia e exame durante a colonoscopia de acompanhamento em intervalos recomendados pelas diretrizes da sociedade nacional (13, 14).

Exame colonoscópico

Colonoscopias foram realizadas usando colonoscópios de rigidez variável (PCF 160, CF 160, PCF 180, e CF 180; Olympus Corp. Tokyo, Japão) para a maioria dos casos e colonoscópios FUSE de espectro total (EndoChoice, Alpharetta, Geórgia) para alguns casos como parte de um estudo. As polipectomias foram realizadas usando principalmente armadilhas ovais (100600 até 100602, ConMed, Utica, NY) e, em alguns casos, armadilhas espiraladas (SD-230U-20, Olympus Corp, Tokyo, Japão) e armadilhas Exacto (BX00711115, US Endoscopy, Mentor, OH).

Como parte da medição da qualidade MNGI, as seguintes estatísticas anuais de colonoscopia foram relatadas para ZJC para 2014 e 2016: taxa de alcance do ceco de 99,5-100%, taxas de detecção de pólipo adenomatoso por colonoscopia de triagem 50,3-60,1% para homens e 42.1-54,0% para as mulheres.

Análise estatística

Análise estatística foi realizada usando o teste exato de Fisher.

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Resultados

EMS Prevenido de Hemorragia Pós-Polipectomia Requerendo Sangramento

Um total de 5.142 colonoscopias com polipectomia de laço realizadas pela ZJC em centros de endoscopia ambulatorial MNGI durante 12 anos foram divididas em era pré-EMS (2005-2012, n = 2973) e era EMS (2013-2016, n = 2169) (Tabela 1). A última hemorragia pós-polipectomia hospitalar requerendo internação ocorreu em setembro de 2012. Nenhum foi encontrado durante a era EMS (taxa 0%) enquanto dez (incluindo 2 pólipos pedunculados) foram encontrados durante a era pré-EMS (taxa 0,336%). A hospitalização ocorreu 1-16 dias após as colonoscopias. Esta diferença foi estatisticamente significativa (P = 0,0055) e permaneceu assim após a exclusão dos 2 pólipos pedunculados (P = 0,012).

Dos 12 casos de sangramento, um total de 18 pólipos foram removidos. Exceto para dois adenomas tubulares (TA) de 2-3 mm que foram removidos usando uma laço fria, todos foram removidos usando uma laço quente. Estes incluíam dez Adenomas tubulares de 8-40 mm (incluindo 2 pólipos pedunculados de 11-15 mm e 36-40 mm, respectivamente), um adenoma tubular de 25 mm (TVA), quatro adenomas serrilhados sésseis de 6-10 mm (SSA) e um lipoma de 5 mm. Com exceção de um caso que teve apenas recuperação parcial do pólipo ressecado e não teve microscopia submucosa, todos os nove casos restantes mostraram evidência de submucosa cauterizada, freqüentemente com vasos sanguíneos visíveis próximos à borda cauterizada, como ilustrado na Figura 3C. Estes achados indicam que a lesão submucosa durante a polipectomia de laço quente contribuiu para sangramento pós-polipectomia.

Para comparação, também examinamos microscopicamente 20 casos consecutivos de pólipos de cólon avançados removidos usando EMS. Esses pólipos continham apenas quantidade variável de mucosa muscular e escanção, se houver, submucosa sem vasos sanguíneos (Tabela 2, Figuras 3A,B). Estes achados indicam que a EMS preveniu o sangramento pós-polipectomia evitando danos submucais.

EMS Polipectomia Completa Facilitada

Biópsias extensivas foram realizadas na borda (x4) e no pseudostalk (x1) de 10 sítios de pólipos avançados selecionados aleatoriamente após a remoção endoscópica completa por EMS. Não foram encontrados resíduos de pólipo em nenhuma amostra. Foram seguidos 94 locais de polipectomia neoplásica do EMS de 6 meses a 4 anos, incluindo 38 locais de polipectomia em 23 pacientes após a remoção dos pólipos avançados. Nenhum dos 59 locais de polipectomia neoplásica não avançada (< 10 mm e sem características avançadas) teve qualquer resíduo ou pólipo recorrente na colonoscopia de acompanhamento. A grande maioria (33 de 38; 87%) dos locais de pólipos avançados também não apresentava pólipos na colonoscopia de seguimento (Tabela 3). Dois pequenos pólipos foram encontrados perto do local do pólipo #12 1 ano depois, mas eram de um tipo diferente do original (SSA vs. TA). Para os pólipos #13, #22 e #25, embora as colonoscopias de seguimento 1-3,5 anos depois tenham encontrado um pequeno (2-5 mm) mesmo tipo de pólipo (AT) perto do local original da polipectomia em cada caso, foi difícil determinar se os pólipos eram recém-formados ou resíduos porque todos eles ocorreram em casos de polipose com 24, 10 e 14 pólipos adenomatosos removidos nas colonoscopias inicial e de seguimento combinadas, respectivamente. Diferentes tipos de pólipos pequenos (SSA em vez de TA) também foram descobertos perto dos locais originais da polipectomia dos pólipos #13 e #25 na colonoscopia de seguimento, sugerindo ainda um novo crescimento do pólipo em vez de uma polipectomia incompleta. Uma SSA de 10 mm foi encontrada 14 meses depois atrás de uma dobra perto do local da polipectomia tatuada da SSA plana de 50 mm (#26). Isto pode representar uma polipectomia incompleta possivelmente devido ao tamanho extra-grande do pólipo original, mas também pode representar um pólipo separado e em expansão falhado na colonoscopia original devido à sua localização muito escondida atrás de uma dobra melhor vista em retroflexão (Figura 4). Assim, nem um único caso convincente e no máximo 4/97 (4,1%) de todos os pólipos neoplásicos seguidos ou 4/38 (10,5%) dos pólipos avançados removidos por EMS tinham polipectomia incompleta. Estas taxas se comparam muito favoravelmente com as relatadas para as técnicas tradicionais de polipectomia de laço (18).

Discussão

A nossa análise de dados confirma que o EMS evitou o sangramento pós-polipectomia e facilitou a remoção completa do pólipo em comparação com as técnicas tradicionais de polipectomia em laço. O EMS, portanto, poderia tornar a colonoscopia mais segura e eficaz como uma ferramenta de prevenção do câncer de cólon.

Complicações colonoscópicas como sangramento pós-polipectomia e perfuração ocorrem devido à lesão dos tecidos submucosos e profundos. Tal lesão não é necessária para remover pólipos de cólon pré-cancerosos e deve ser evitada.

Submucosa é rica em tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. Seu aprisionamento freqüentemente ocorre durante a polipectomia de laço impedindo o fechamento completo do laço sem guilhotina de força bruta ou coagulação de calor. A técnica de TCSP para guilhotinar todo o tecido enredado danifica a submucosa, embora em menor grau em comparação com a técnica da laço quente (39). O aumento da taxa de sangramento imediato com TCSP requerendo intervenção hemostática, como a clipagem, não só poderia prejudicar a detecção de resíduos de pólipo, mas também restringe sua aplicação a pólipos maiores (39-42). Ao evitar cortar submucosa completamente, a EMS previne o sangramento imediato e retardado e parece segura para pólipos maiores mesmo sem parar as terapias anticoagulantes e antiplaquetárias (Figura 5).

Uma potencial preocupação é a completude da polipectomia EMS, especialmente no pseudostalk. Nossos dados da biópsia do local da polipectomia e a análise de outros dados do pseudostalk após a polipectomia de laço frio (43) mostraram a remoção completa do pólipo. Isto é ainda apoiado pela freqüência com que detectamos possíveis pólipos residuais nos locais de polipectomia do SME durante a colonoscopia de acompanhamento (provavelmente 0% e no máximo 4,1% todos os pólipos neoplásicos ou 10,5% pólipos avançados), que é muito menor do que o relatado anteriormente (18). Com base nas amostragens das bordas das polipectomias endoscopicamente “completas”, Pohl et al observaram neoplasias inesperadamente persistentes em 10,1% de todas as polipectomias, 17,3% dos pólipos neoplásicos de 10-20 mm, taxas maiores para SSA do que para TAs (31 vs. 7,2%), e 47,6% de todas as SSA grandes (10-20 mm) foram removidas de forma incompleta (18). Zhang et al. também relataram TCSP incompleta de pólipos (6-9 mm) (8,5% em média e 13% para ressecção fragmentada) com sangramento imediato necessitando de clipagem ocorrendo a 1,8 e 2,7% por pólipo e taxa por paciente, respectivamente (40). Uma explicação provável para a diferença é que os locais de polipectomia EMS foram menos traumáticos com sangramento mínimo ou deformação em comparação com os da polipectomia tradicional a frio ou a quente. Isto não só facilitou a detecção e remoção de resíduos de polipectomia, mas também permitiu uma ressecção da mucosa mais generosa, sem preocupações com sangramento e outras complicações. A polipectomia completa é importante na prevenção de cancros do cólon intervalados que representam 2,6-9,0% do total de cancros do cólon (19).

Os pólipos perfurados podem ter um risco elevado de sangramento pós-polipectomia porque a lesão submucosal é inevitável. O ganho de experiência pode ter levado à redução do sangramento destes pólipos raros, uma vez que a ZJC deslocou o corte para longe da parede do cólon e perto do pólipo do talo. Mas a redução do sangramento pós-polipectomia dos pólipos pedunculados antes e depois da EMS não foi estatisticamente significativa. Acreditamos que a SEM, ao invés do ganho de experiência, levou à eliminação do sangramento pós-polipectomia de pólipos não pedunculados.

Um hematoma raramente poderia se desenvolver de um vaso submucoso rasgado durante a SEM de pólipos grandes. Entretanto, a submucosa intacta impede que qualquer hematoma se amplie e exsanguine. Em nossa experiência, a barreira natural proporcionada pela submucosa intacta pareceu superior à coagulação proporcionada pela laço quente na prevenção do sangramento retardado pós-polipectomia.

Comparado com a EMR, a EMR é muito mais fácil de realizar e pode alcançar o mesmo resultado de polipectomia mesmo para algumas grandes lesões de disseminação lateral (Tabela 3) sem recursos adicionais e com risco de sangramento muito reduzido. Estudos adicionais são necessários para comparar o SME e EMR diretamente, especialmente para remoção de grandes pólipos.

Porque o SME remove apenas mucosa, qualquer câncer precoce com invasão submucosa está além de seu escopo. De notar que, durante o período de estudo, encontramos um caso de um pólipo sésseis canceroso de cólon de 10 mm insuspeito. Curiosamente, o local da polipectomia continuou a pingar e requereu hemoclipping. O diagnóstico só foi obtido após a remoção do pólipo e a paciente foi posteriormente encaminhada para cirurgia sem incidência. O diagnóstico do padrão fosso ampliado pode ter sido útil em um diagnóstico prediagnóstico neste caso e o exame cuidadoso do pólipo é sempre encorajado antes da EMS para evitar o corte do pólipo cancerígeno. No entanto, nenhum resultado adverso ocorreu neste caso.

EMS podem ser realizados com hastes em espiral ou Exacto e em combinação com injeção submucosa para elevação da mucosa, coagulação do plasma de argônio ou ablação da ponta do laço quente. Resta saber se eles melhoram ainda mais a eficácia do SME.

EMS foi adotado com sucesso por vários colegas da MNGI (Tabela 3, #37-38), mas a generalização de seus benefícios necessita de mais estudos de confirmação. No entanto, esta inovação relativamente simples mas eficaz na técnica de polipectomia poderia representar uma nova fronteira para a prevenção mais segura e eficaz do câncer de cólon por colonoscopia.

Declaração Ethics

Este estudo retrospectivo foi concedido Isenção da Determinação da Revisão IRB em 12 de maio de 2016 (IRB ID: 5502) pela Sterling IRB (www.sterlingirb.com) e foi realizado de acordo com o protocolo aprovado da Revisão Clínica e Histopatológica da Decapagem Mucosal como Polipectomia de Colonoscopia e as recomendações do Comitê de Qualidade da Gastroenterologia de Minnesota. Todos os sujeitos deram consentimento informado por escrito para os procedimentos de colonoscopia e tratamento de acordo com a Declaração de Helsinki.

Contribuições do Autor

ZC iniciaram o conceito de investigação e desenho, aquisição, análise e interpretação dos dados, elaboração e revisão do manuscrito. KB participou da aquisição, análise e interpretação dos dados, bem como da revisão crítica do manuscrito.

Conflict of Interest Statement

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Confirmações

Agradecemos a Douglas Nelson MD, Robert Ganz MD, John Allen MD, David Lieberman MD, Douglas Rex MD, Linda Rabeneck MD, Aasma Shaukat MD, Zong-ming Eric Chen MD PhD, Jeffrey Rank MD, Joshua Colton MD, e Cecil Chally MD pela revisão crítica e sugestões úteis, Zengri Wang e Yongquan Xue PhD para assistência na análise estatística, Brian Hardwig para ajuda na instalação de gravação de vídeo, Carlie Leyde, Amy Lounsbury, Martha Carland, JaNelle Gorg, Siri McCord, Karen Lang e Marit Brock para assistência administrativa. Agradecemos também aos enfermeiros da Gastroenterologia de Minnesota pela assistência de polipectomia EMS.

Um poster de resultados preliminares desta investigação foi apresentado em 2017 DDW em Chicago, EUA. Um resumo do pôster foi publicado em Gastrointestinal Endoscopy 2017; 85:AB520.

Material Suplementar

O Material Suplementar para este artigo pode ser encontrado online em: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00312/full#supplementary-material

A abreviaturas

EMS, remoção endoscópica da mucosa; EMR, ressecção endoscópica da mucosa; ESD, dissecção submucosa endoscópica; TCSP, tradicional polipectomia de laço frio; TA, adenoma tubular; TVA(HD), adenoma tubuloviloso (com displasia de alto grau); SSA(CD), adenoma serrilhado sésseis (com displasia citológica); UC, colite ulcerosa.