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Introduction

Há uma crescente consciência de que o fardo dos problemas de saúde mental no mundo não pode ser abordado apenas por intervenções terapêuticas (Kazdin e Blase, 2011). Além de melhorar os tratamentos, precisamos desenvolver intervenções preventivas seguras e econômicas (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth e Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin e Blase, 2011).

Uma abordagem promissora é a educação em saúde mental estruturada. Uma série de meta-análises sugere que a educação em saúde mental tem efeitos positivos sobre a percepção da saúde e comportamento em uma ampla gama de ambientes (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), tais como treinamento de gestão parental (Montgomery et al., 2006), ansiedade (Hedman et al., 2011), distúrbios alimentares (Perkins et al., 2009), e em cuidados de saúde pediátricos (Cushing e Steele, 2010). Os componentes comportamentais aparentemente mais importantes nestes programas são o estabelecimento de metas específicas, o auto-monitoramento, o feedback e a gestão de contingência (Cushing e Steele, 2010), mas nem sempre é claro se estes programas também constroem uma capacidade de maior resiliência para resistir a desafios futuros.

Resiliência e Mentalização

Resiliência é definida como a adaptação bem-sucedida à adversidade, incluindo a recuperação bem-sucedida de eventos adversos da vida e a sustentabilidade em relação aos desafios da vida, individualmente e em nível de grupo e comunidade (Zautra et al, 2010).

O termo Mentalização refere-se às habilidades envolvidas na compreensão dos estados mentais, não apenas em outros, mas também nos próprios estados mentais, assim como suas conexões com o comportamento. Isto é central na compreensão mútua de relacionamentos, auto-controle, motivação e compreensão flexível do que está acontecendo no mundo ao redor. A teoria da mente é, portanto, parte integrante da mentalização (Fonagy et al., 2002; Fonagy e Bateman, 2011; Liotti e Gilbert, 2011).

Uma capacidade comprometida de mentalização é considerada como um déficit neuropsicológico central nas perturbações do espectro do autismo (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) e transtorno de personalidade limítrofe (Allen e Fonagy, 2006). Indivíduos com distúrbios psiquiátricos como esquizofrenia, transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, distúrbios psicossomáticos, distúrbios alimentares, distúrbios de pânico e depressão também podem estar em um estado de espírito não mentalizante. (Hains e Arnsten, 2008; Fonagy e Bateman, 2011; Sharp e Venta, 2012). O mesmo se aplica a indivíduos completamente normais em grave sofrimento.

A pesquisa psicológica sobre mentalização é apoiada por estudos de neuro-imagem que demonstram mudanças funcionais frontais e temporais (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains e Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy e Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki e Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé e Frith, 2014). Os programas de tratamento baseados na mentalização têm se mostrado valiosos no tratamento de adultos com transtorno de personalidade limítrofe (Bateman e Fonagy, 2013), bem como no trabalho com adolescentes que se auto-matam (Rossouw e Fonagy, 2012). Estes resultados estimularam o interesse em estender os conhecimentos e ferramentas de mentalização da psiquiatria adulta à psiquiatria infantil e adolescente e na promoção da saúde mental para enfrentar os desafios estressantes (Midgley e Vrouva, 2012). Por exemplo, ensaios têm indicado que uma abordagem baseada na mentalização pode ser eficaz na redução do bullying nas escolas, quando aplicada a nível de todo o sistema (Fonagy et al., 2009).

Com base nestes resultados, desenvolvemos um programa de intervenção modular baseado na mentalização que chamamos de ‘Programa de Resiliência’, no qual um modelo de educação de campo social é combinado com uma abordagem auto-dirigida baseada na web. O objetivo deste artigo é descrever brevemente o Programa de Resiliência e apresentar resultados preliminares e estudos em andamento.

O Programa de Resiliência

O Programa de Resiliência é um programa modular de educação em saúde mental baseado na web que pode ser usado na promoção geral da saúde mental, bem como no apoio a pessoas com problemas de saúde mental, independente do caráter e complexidade. O programa pode ser usado em qualquer contexto organizacional (por exemplo, trabalho com jovens, educação, assistência social) e pode ser integrado com qualquer rotina diária e em combinação com outras intervenções, com baixa ou alta intensidade. Até agora nossas experiências piloto indicam claramente que após um breve período de treinamento o programa pode ser usado por qualquer profissional e por leigos, incluindo pais e alunos.

O website do Programa de Resiliência1 contém todas as informações e uma série de apresentações sobre o Programa, que consiste em conhecimento sobre resiliência, mentalização e autocontrole, teoria de aprendizagem social, treinamento cognitivo e neurociência. Este conhecimento é transformado em um conjunto coerente, porém simples, de fácil compreensão, combinando textos diários, imagens e curtas-metragens.

É possível usar o Programa de Resiliência como um programa completamente autodirigido. No entanto, o programa é mais frequentemente apresentado a grupos-alvo em pequenas palestras e cursos seguidos de discussões, trabalho em grupo e supervisão de acompanhamento. Sempre que possível, utilizamos um modelo de intervenção de campo social, por exemplo, uma abordagem de intervenção escolar completa, incluindo tanto professores como pais. Depois, professores e pais usam qualquer módulo do programa que considerem relevante para seu ambiente, em conversas e educação com seus filhos (até a idade de 6-7 anos) e adolescentes. Assim, o programa é organizado como módulos independentes que podem ser combinados para fins individuais. Está claro no material o que é aplicável para crianças e adolescentes e o que é útil para os adultos ao seu redor.

Para fins ilustrativos, apresentamos dois exemplos do Programa de Resiliência (copiado diretamente do website do programa) descrevendo em linguagem diária e metáforas o que está acontecendo no cérebro e nossas mentes em estados mentalizantes e não mentalizantes.

A História da Casa dos Pensamentos é uma metáfora para a idéia central sobre estados mentalizantes e não mentalizantes. Ela é lida em voz alta por pais, professores ou instrutores. As crianças podem então eventualmente escrever ou desenhar sua própria versão pessoal da história – sua própria casa.

A História da Casa de Pensamentos

De alguma forma, podemos dizer que nossos pensamentos vivem dentro de nossas cabeças. Imagine que seus pensamentos vivem em uma casa com muitos cômodos, onde você pode vaguear e descobri-los. Quando você descobre pensamentos, você está usando a melhor ferramenta do mundo – a sua atenção, que é uma espécie de holofote. Quando você lança luz sobre um pensamento, você o detecta e o descobre. Depois disso você pode mudar sua atenção e descobrir outro pensamento.

A Casa dos Pensamentos tem muitos quartos – vários pensamentos excitantes podem viver em um quarto, talvez alguns pensamentos tristes ou zangados vivem em outro quarto e vários pensamentos felizes vivem em um terceiro quarto.

Da Casa dos Pensamentos, seus pensamentos podem chamá-lo se eles quiserem ser descobertos. Isto pode ser realmente emocionante e bom, mas também pode ser irritante – especialmente se os pensamentos são irritantes e continuam batendo o tempo todo, tentando tomar conta de sua atenção. No caso de você ter pensamentos tristes, ansiosos ou zangados que tomam conta de você e o forçam a entrar no quarto deles o tempo todo, você pode acabar acreditando que não há pensamentos excitantes ou felizes a serem encontrados em qualquer lugar e isso não é muito divertido.

… No entanto, este não é o caso de modo algum. Todos os pensamentos felizes e emocionantes estão apenas esperando em outras salas da Casa de Pensamentos, esperando que você os descubra com sua atenção. Talvez até haja ferramentas a serem encontradas em uma sala que poderiam ser usadas para consertar alguns outros pensamentos em outra sala da casa. Talvez também haja pensamentos em um cômodo que precisam ser deixados em paz, assim eles não o perturbarão muito. Se você frequentemente vai explorar A Casa dos Pensamentos com a sua atenção, então torna-se mais fácil estar no comando dos seus pensamentos.

A seção sobre o Cérebro Pensante e a Central de Alarmes explica a neurobiologia por trás da mentalização em termos simples (veja Figura 1 e o texto em itálico abaixo da figura):

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O Cérebro Pensante e a Central de Alarme

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Aqui, você pode ler sobre como o seu cérebro funciona quando tudo está bem e quando as coisas dão errado.

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Situações desagradáveis e perigosas podem fazer com que a central de alarme seja super-sensível. Isto significa que da próxima vez que você estiver em uma situação que se assemelha à situação de ‘perigo’, a central pode reagir exageradamente com o resultado de você ficar com medo, raiva ou triste – talvez sem nenhuma razão. Torna-se difícil pensar racionalmente – em vez disso você reage instintivamente para ‘sobreviver’ mental e socialmente.

É obviamente bom que o centro de alarme assuma o comando quando estamos enfrentando um perigo real. Se a sua vida está em risco, não há tempo para considerar os prós ou contras de tomar medidas – você tem que reagir prontamente com luta ou fuga. Entretanto, não é tão desejável se o cérebro pensante se desliga quando não há perigo sério para você. Um exemplo é quando você fica em branco em uma situação de exame, ou quando você entra em pânico sobre algo que de fato não é nada perigoso. Se a sua central de alarme tiver sido demasiado sensível, pode ser provocado apenas por pensar numa situação desagradável.

A única coisa que aprende quando está alarmado é a estar de guarda em situações semelhantes. Você não se torna mais resiliente, mas corre o risco de se tornar mais vulnerável. Pensamentos sobre a sua sobrevivência psicológica e social irão dominar o seu pensamento. Vulnerabilidade pode ser vista como raiva, medo e tristeza.

Se você, por outro lado, ficar superprotegido e não enfrentar nenhum desafio, sua central de alarme acreditará que tudo é ‘perigoso’, o que o torna vulnerável também.

Muitas situações desagradáveis e perigosas (traumas, acidentes e agressões), é claro, aumentam o risco de sobrecarregar a central de alarme. Microeventos infelizes podem, por acaso, também criar uma sensibilidade excessiva permanente no sistema de alarme (por exemplo, um filme de terror). A causa mais frequente de desequilíbrio na central de alarme é a insegurança na vida quotidiana, por exemplo na família, na escola ou no trabalho, e o stress a um nível que sobrecarrega a memória de trabalho e causa a perda de visão geral.

O pensamento de outras pessoas é invisível. É por isso que às vezes entendemos mal outra pessoa e acreditamos que ela não quer nenhum bem para nós. Tais pensamentos podem acionar a central de alarme. Se a outra pessoa também estiver em estado de alarme, temos dois cérebros alarmados lutando um contra o outro e/ou fugindo um do outro.

Felizmente, o cérebro pode ser treinado para se tornar resistente ao invés de se tornar vulnerável. Quando o cérebro pensante e a central de alarme enfrentam desafios apropriados, nem para grandes nem para pequenos demais, o cérebro pensante é capaz de controlar a central de alarme, portanto não é acionado sem razão. A memória de trabalho do cérebro também é treinável, tornando assim mais fácil lidar com a vida.

Avaliação do Programa de Resiliência

O Programa de Resiliência foi desenvolvido em 2005-2007 inspirado pela pesquisa de mentalização, cognitiva, neurociência e teoria da aprendizagem social. O programa foi testado piloto no Município de Aarhus na Dinamarca em 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). O resultado primário foi que o programa teve uma viabilidade muito alta.

Em 2013 começamos a investigar a eficácia e eficiência do programa, usando os métodos de intervenção descritos acima, em quatro estudos controlados: um estudo escolar envolvendo 60 escolas e um estudo de educação de jovens envolvendo 16 instituições educacionais; um estudo com 9.000 crianças cuidadas; e um estudo com 8.000 jovens com TDAH. A recolha de dados terá início no final de 2015 e será repetida nos anos seguintes. Os resultados serão apresentados em 2016-2018. Os protocolos de ensaio podem ser consultados no website do programa2 no subsite ‘about us’.’

O Programa de Resiliência é actualmente implementado localmente em cinco países europeus e está também a ser testado em estudos com várias outras metodologias por investigadores independentes.

Materiais e Métodos

A fim de ilustrar o uso potencial do Programa de Resiliência, apresentamos aqui 3 anos de seguimento dos resultados de um estudo piloto exploratório na primavera de 2011 usando a primeira versão do Programa de Resiliência em uma área urbana de baixa renda na Dinamarca.

Pilot Study Background Information

Noventa por cento da população na área alvo do estudo são imigrantes de países do Oriente Médio. Na área, existem vários clubes sociais para adolescentes. Em 2009-2011, um dos clubes foi desafiado por comportamentos perturbadores cada vez mais graves entre os adolescentes, por razões que os gestores dos clubes não foram capazes de identificar claramente. Por esse motivo, os gestores solicitaram esta intervenção. Na época da intervenção, na primavera de 2011, 130 adolescentes eram membros registrados do clube.

Os funcionários do Município de Aarhus recebem regularmente educação de pós-graduação. No período 2009-2011, a equipe do clube experimental da área teve dois outros cursos de pós-graduação, um sobre treinamento e outro sobre relaxamento corporal.

Por causa dos resultados encorajadores do trial piloto aqui descrito, os gerentes implementaram o mesmo programa e treinamento em um clube vizinho na área no final de 2012. O clube vizinho não recebeu os outros cursos de pós-graduação mencionados. Os dados antes e depois da intervenção deste clube vizinho estão incluídos no estudo.

Método de intervenção

Todos os funcionários receberam um curso de 3 dias do Programa de Resiliência com supervisão de acompanhamento durante 3 meses. A equipe apresentou os adolescentes ao programa. Um subgrupo entre os adolescentes recebeu uma educação mais intensiva (45 min × 6).

Recolha de dados

Os resultados do estudo do clube social são baseados nos seguintes dados:

– A frequência de incidentes em que os membros da equipe usam a força física em conflitos de alto risco, a fim de proteger as pessoas contra danos físicos a si mesmos ou a outras pessoas. Temos dados de incidentes do clube experimental e do clube vizinho no período de 2009-2014.

– Faltas por doença dos funcionários. Estes são dados administrativos padrão na organização. Temos dados de todos os clubes do município de 2008 a 2014.

– Dados do questionário. Na primavera de 2014 os funcionários do clube experimental e do clube vizinho preencheram um questionário pedindo-lhes para avaliar o quão significativo (em uma escala de 10 pontos) eles atualmente consideram seus cursos de pós-graduação a partir de 2011: o curso de treinador, o curso de relaxamento corporal e o curso do Programa de Resiliência. Também lhes perguntaram se eles usam especificamente os módulos do Programa de Resiliência em conversas diretas e educação com adolescentes em seu trabalho diário atual no clube.

Resultados

Acidentes de Força

A taxa anual de incidência de força no clube experimental foi reduzida pela metade após a intervenção (58%, 95% CI 41-81%), enquanto esta taxa permaneceu baixa e estável em um clube vizinho. Em comparação com o clube vizinho, o índice no clube do estudo foi quatro vezes maior antes do estudo e reduzido para duas vezes maior após o estudo (índice 4,36, IC 95% 2,41-8,56 e índice 2,28, IC 95% 1,37-3,92, respectivamente). Veja também Figura 2 e Tabela 1.

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No clube vizinho, a intervenção foi introduzida em março de 2012, não havendo alterações na taxa anual de incidência de força após a intervenção (taxa 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

Staff Sick Leave

A média anual de dias de baixa por doença foi reduzida significativamente em todos os clubes do município em 2008-2014, mas a redução no clube experimental foi maior do que a de todos os outros clubes (12,0 vs. 5,5 dias) e a de um clube vizinho (12,0 vs. 8,3 dias). Veja a Tabela 2. Comparado com todos os outros clubes, o clube do estudo teve mais dias de baixa por doença antes do estudo e teve menos dias de baixa por doença após o estudo, com uma diferença estatística significativa de 3,0 dias (95% CI 1,8 a 4,2) antes do estudo e de -3,4 dias (95% CI -4,3 a -2,6) após o estudo.

Questionário de acompanhamento de três anos

Como pode ser visto na Tabela 3, a taxa de resposta às perguntas é geralmente alta, embora variando. Em ambos os clubes, a educação do treinador e o curso do Programa de Resiliência é classificado como mais alto que o curso de relaxamento corporal. O Programa de Resiliência ainda é usado por uma grande maioria do pessoal de ambos os clubes na comunicação com os adolescentes.

Porque os escores não são distribuídos normalmente, usamos o teste Kruskal-Wallis para verificar as diferenças na distribuição dos escores entre os diferentes programas ou clubes.

Se compararmos o mesmo programa entre o clube experimental e o clube vizinho, não há diferença para nenhum programa (todos p > 0.10).

Discussão

Claro que o resultado mais interessante deste estudo é o fato de que a grande maioria da equipe ainda está usando o Programa de Resiliência em seu trabalho diário 3 anos depois. Os próprios funcionários classificaram o Programa de Resiliência, bem como a formação em coaching, como muito valiosa. Esta impressão é confirmada por entrevistas com os gerentes do clube. Eles consideram a simples disseminação do conhecimento sobre mentalização e a neurobiologia da mentalização como o fator chave na intervenção e isto é o que ainda é usado pela equipe.

Imediatamente após a intervenção e nos anos seguintes, a freqüência de incidentes de força e as licenças por doença diminuíram no clube de ensaio. Pode haver duas razões para este desenvolvimento: flutuações naturais nos fatores causais do conflito (regressão para a média) e/ou um efeito positivo da intervenção. Como este não é um julgamento controlado, não podemos determinar qual das hipóteses é mais provável que seja verdadeira.

Embora a avaliação positiva e o uso do Programa de Resiliência no clube social vizinho 1 ano depois, na primavera de 2012, isto não afetou a taxa de incidentes de força naquele clube. Isto pode indicar que o programa de RP na forma em que foi entregue não foi eficaz em relação a este resultado naquele clube. Outra hipótese pode ser que a frequência de incidentes de força naquele clube seja tão baixa quanto possível, considerando os desafios que as crianças, jovens e famílias dessa área de baixa renda enfrentam em suas vidas. Talvez não se possa esperar uma diminuição adicional. Entretanto, também é importante notar que o desenvolvimento na frequência de conflitos de alto risco que levaram a incidentes de uso de força em 2009-2010 foi muito diferente no clube do ensaio e no clube vizinho, portanto deve-se ser cauteloso na interpretação dos dados, uma vez que os dois clubes a este respeito não podem ser considerados comparáveis.

Conclusão

Os resultados do estudo piloto exploratório sugerem que o Programa de Resiliência pode ser promissor e que o teste aleatório do programa é justificado. O programa é de fácil compreensão, mesmo para crianças e adolescentes desfavorecidos. Os resultados indicam que o programa pode contribuir para a construção de um ambiente mental seguro para adolescentes desfavorecidos e para o pessoal ao seu redor em clubes sociais de jovens.

Os testes aleatórios em andamento mostrarão se o Programa de Resiliência é eficiente como um programa online completamente auto-direcionado, bem como um programa de educação e treinamento baseado em grupos, usado dentro de contextos organizacionais como escolas e instituições educacionais.

Esse tipo de programa de intervenção breve de baixo custo focado na educação pode contribuir para a solução de problemas de saúde mental da sociedade.

Conflito de interesses

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Confirmação

A estudante de doutorado Anita Toender Nielsen: coleta de dados.

Pés

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org