O Cardiologista Céptico é um crente firme no benefício de manter o ritmo normal na maioria dos pacientes que desenvolvem fibrilação atrial (FA, Afib, veja aqui).
Algumas vezes isso pode ser conseguido através de mudanças no estilo de vida (perda de quilos e corte de álcool, tratamento da apneia do sono, etc.). Mas a manutenção bem sucedida a longo prazo do ritmo sinusal normal (RNS) requer mais frequentemente uma combinação criteriosa de medicamentos e cardiovasculares elétricos (ECV).
É também muito facilitada por um paciente complacente e conhecedor, que se auto-monitora regularmente com um dispositivo de ECG pessoal.
O meu artigo sobre cardioversão elétrica (veja aqui) foi inspirado por uma paciente que vamos chamar de Sandy que me perguntou em abril de 2016, “Quantas vezes você pode dar um choque no coração?”
Em 2016, eu realizei sua quinta cardioversão. Na semana passada, fiz sua sexta.
A sua história de FA é comum e exemplifica como o excelente manejo médico da FA pode curar insuficiência cardíaca e regurgitação mitral e criar décadas de uma existência livre de FA, feliz e saudável.
Uma história de seis cardioversões
Sandy teve seu primeiro episódio de fibrilação atrial em 2001, foi submetida a uma cardioversão naquela época e, até onde ela sabia, não teve problemas de FA por 14 anos. Eu já vi inúmeros casos como este em que após uma cardioversão, os pacientes mantêm a RNS por muito tempo sem medicamentos, mas também já vi muitos em que a FA voltou em dias a meses.
Em 2015, ela viu seu médico de atendimento primário para acompanhamento de rotina e a FA com uma taxa rápida foi detectada. Ela vinha notando falta de ar ao esforço e tosse à noite, mas não fazia ideia de que estava fora de ritmo.
Quando a vi na consulta, ela estava em insuficiência cardíaca e seu ecocardiograma demonstrou uma fração de ejeção ventricular esquerda de 50% com regurgitação mitral grave. Ela rapidamente retornou à FA após uma cardioversão elétrica (ECV) e retornou à FA após 4 dias de reiniciar o ECV com amiodarona (Nexterone).
Desde que a amiodarona pode levar meses para atingir níveis efetivos no coração, tentamos mais uma vez a cardioversão após uma carga de amiodarona em dose mais alta por 1 mês. Desta vez ela ficou em NSR.
Seguindo que a cardioversão ela tem feito extremamente bem. Sua falta de ar resolvida e ecocardiogramas de acompanhamento demonstraram resolução de sua regurgitação mitral.
A paciente adquiriu um ECG móvel Kardia para acompanhamento pessoal de seu ritmo, e nós pudemos monitorar seu ritmo usando o painel KardiaPro. As gravações mostraram que ela estava consistentemente mantendo o NSR após seu ECV 2016.
Eu escrevi extensivamente sobre o grande valor do KardiaPro usado em conjunto com o dispositivo de ECG móvel Kardia para monitorar pacientes pré e pós-cardioversão para fibrilação atrial. Sandy faz um ótimo trabalho de fazer registros de ECG de Kardia frequentes, quase diariamente, portanto, mesmo que ela não tenha sintomas, somos alertados para qualquer FA dentro de 24 horas após a ocorrência.
Amiodarona: A grande arma para parar a FA
A recorrência da FA que Sandy teve em 2016 ocorreu 8 meses depois de eu ter baixado a dosagem de amiodarona para 100 mg diariamente.
Amiodarona é uma droga única no kit de ferramentas da FA. É de longe a droga mais eficaz para manter o ritmo sinusal, um efeito que a torna a nossa droga antiarrítmica mais útil (AAD).
É barata e bem tolerada. Ao contrário de outras drogas que usamos para controlar a fibrilação atrial, leva muito tempo para se acumular no tecido do coração e muito tempo para se desgastar.
É a droga antiarrítmica mais segura do ponto de vista cardíaco. Ao contrário de muitos dos outros DAA, não temos que nos preocupar em trazer à tona ritmos mais perigosos, como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.
Amiodarona, entretanto, não é para todos os pacientes – tem efeitos colaterais significativos a longo prazo que requerem vigilância constante prescrita por médicos, incluindo toxicidade da tireóide, fígado e pulmão.
Monitoro meus pacientes com amiodarona com exames de sangue da tireóide e fígado a cada 4 meses e uma radiografia de tórax a cada ano. Tento utilizar a dosagem mínima que os manterá fora de AF.
No caso de Sandy, era aparente que 100 mg era muito pouco. Com um aumento de 200 mg diariamente, a AF permaneceu à distância.
No início de 2017, Sandy leu no Facebook que a amiodarona era um “veneno”, e depois de discutir os riscos e benefícios, decidimos baixar a dosagem para 200 mg alternando com 100 mg. É comum e apropriado que os pacientes tenham medo das potenciais consequências a longo prazo e graves dos medicamentos. Para qualquer paciente que tome amiodarona, eu sempre ofereço a opção de parar o medicamento com o entendimento de que há uma forte probabilidade de FA recorrente dentro de 3 meses, uma vez que o medicamento se desgasta.
Em outubro de 2018, com Sandy continuando a mostrar função cardíaca normal e mantendo a RNS, como documentado por seus traçados diários de ECG de Kardia, decidimos baixar ainda mais a dosagem para 100 mg diários.
Seis meses depois, ela notou um dia que sua leitura de Kardia estava mostrando uma freqüência cardíaca de 159 bpm e diagnosticando fibrilação atrial. A FA tinha recorrido à dosagem mais baixa de amiodarona. Ela não tinha sintomas, mas com base na experiência anterior sabíamos que logo ela entraria em insuficiência cardíaca.
Assim, sua amiodarona foi aumentada e uma sexta cardioversão foi realizada. Não encontramos nenhum gatilho para este episódio (a menos que o Bloody Mary que ela consumiu em um brunch do Dia das Mães dois dias antes tenha sido o culpado)
Administração Médica versus a Ablação
Muitos pacientes procuram uma “cura” para a fibrilação atrial. Eles ouvem de amigos e vizinhos ou da interweb sobre a ablação ou procedimentos cirúrgicos que prometem isso. StopAfib.org, por exemplo, promove estes tipos de procedimentos dizendo “Ablação por cateter e procedimentos cirúrgicos de labirinto curam a fibrilação atrial…”
Na minha experiência, a maioria dos pacientes que recebem ablação ou procedimentos cirúrgicos (procedimento de labirinto e suas variantes) acabam tendo episódios recorrentes de fibrilação atrial. As diretrizes não sugerem que os anticoagulantes possam ser interrompidos em tais pacientes. Muitas vezes, eles acabam em DAA.
Eu preparei um posto inteiro de ablação para FA, mas o resultado final é que não há evidências de que a ablação reduza o risco do paciente com FA de morrer, acidente vascular cerebral ou sangramento. Meu posto irá se aprofundar nos riscos e benefícios da ablação.
Não há cura para a FA — cirúrgica, baseada em cateteres ou médica.
Nas mãos certas, a maioria dos pacientes pode se sair muito bem com o manejo médico combinado com cardioversão ocasional.
Quem possui as mãos certas? Na minha opinião, a maioria dos pacientes com FA são melhor atendidos por um cardiologista que tem um interesse especial na fibrilação atrial e leva o seu tempo para ler extensivamente e acompanhar os últimos desenvolvimentos e recomendações de orientação na área. Isto não precisa ser um electrofisiologista (médico de EP).
Eu tenho uma tonelada de respeito pelos médicos de EP com quem trabalho e para quem envio os pacientes. Mas acho que quando se trata de fazer procedimentos invasivos e de risco, a decisão deve ser baseada no encaminhamento/recomendação de um cardiologista que não está fazendo o procedimento.
Em muitas áreas da cardiologia, estamos caminhando para uma equipe interdisciplinar de diagnosticadores, intervencionistas, cirurgiões e especialistas não cardíacos para tomar decisões sobre a realização de procedimentos de alto risco e de alto custo, mas de alto benefício, como reparo e substituição valvar, fechamento de forame oval patenteado e implante de dispositivos de fechamento do apêndice atrial esquerdo.
Faz sentido que as decisões para realizar procedimentos de fibrilação atrial de alto risco e alto custo também sejam determinadas por uma equipe multidisciplinar com membros que não fazem o procedimento.
Esta é uma regra geral que também pode ser aplicada a muitos procedimentos cirúrgicos. Por exemplo, a decisão de proceder à endarterectomia carotídea é normalmente tomada pelos cirurgiões vasculares que realizam o procedimento. Na minha opinião, esta decisão deve ser tomada por um neurologista com experiência em doenças neurovasculares, combinado com um bom cardiologista que tenha acompanhado os últimos estudos sobre os riscos e benefícios da cirurgia de carótida e esteja totalmente informado sobre as últimas recomendações das diretrizes.
Anthony Pearson, MD, é um cardiologista não invasivo e diretor médico de ecocardiografia no Hospital St. Luke’s em St. Ele blogs sobre nutrição, testes cardíacos, charlatanismo e outras coisas dignas de cepticismo no The Skeptical Cardiologist, onde uma versão deste post apareceu pela primeira vez.