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Patofisiologia e Apresentação Clínica

Vulvite é definida como inflamação dos lábios maiores, lábios menores, clítoris e introito; vaginite é inflamação da mucosa vaginal. A vulvovaginite pediátrica, envolvendo os tecidos vulvares e vaginais, é um diagnóstico muito comum feito pelo prestador de cuidados primários, que frequentemente encaminha a doente para um especialista quando o tratamento inicial não é bem sucedido. Assim, é importante compreender a fisiopatologia, conhecer as várias etiologias relacionadas com a apresentação clínica e estabelecer uma abordagem metodológica para a avaliação da vulvovaginite.

Por causa de factores anatómicos e comportamentais, a rapariga pré-púbere apresenta um risco acrescido de vulvovaginite. Primeiro, com a ausência de pêlos púbicos e almofadas de gordura labial, o vestíbulo vaginal e a vulva estão menos protegidos de irritantes externos, especialmente ao se agachar ou sentar. Em segundo lugar, a pele da vulva e da mucosa vaginal é mais fina, mais sensível e, portanto, mais facilmente irritada por traumas, assim como por exposições químicas, ambientais e alérgicas. Terceiro, a cavidade vaginal tem um pH neutro (6,5-7,5),18 é quente e úmido, e tem epitélio não estrogênico que carece de lactobacilos e glicogênio. Todos estes factores facilitam o crescimento bacteriano. Finalmente, crianças pré-púberes tendem a ter má higiene em termos de limpeza perineal e lavagem das mãos; isto pode levar à auto-inoculação com bactérias fecais ou menos comumente de organismos associados a um trato urinário ou respiratório infectado.19, 20, 21

Vulvovaginite pediátrica normalmente se apresenta como prurido vaginal com escoriação associada, corrimento vaginal que pode ser malodoroso, vulvar generalizado, vaginal ou desconforto perianal, ou dor ou disúria.22, 23 Os pais também podem relatar manchas, odor ou cor na roupa íntima da criança. A história é muito importante para estreitar a etiologia e direcionar o tratamento. Os pais devem ser questionados sobre o início, o momento e a duração dos sintomas, as terapias caseiras anteriores e os medicamentos utilizados (incluindo a prescrição e as terapias orais e tópicas de venda livre), e os testes laboratoriais prévios ou procedimentos de avaliação. A possibilidade de abuso sexual deve ser avaliada, juntamente com uma revisão detalhada do histórico de desenvolvimento, comportamental e psicossocial. A história médica ou cirúrgica passada da criança deve ser avaliada para outras infecções de pele, dermatoses ou alergias. O histórico familiar de doenças crônicas, alergias e sensibilidades de contato também deve ser avaliado. Uma lista de possíveis exposições agudas ou crônicas irritantes, tais como banhos de espuma, agentes e técnicas de limpeza (por exemplo, uso de panos de lavagem), loções, pós, amaciantes e produtos capilares que possam ter vazado na água do banho deve ser investigada.24

A criança deve ter um exame físico completo documentando o estágio puberal, bem como evidência de doença crônica ou outras anormalidades cutâneas. Com o paciente na posição de perna de rã ou joelho, o períneo e a vulva podem ser examinados quanto à presença de eritema, corrimento, odor e edema. Um otoscópio ou colposcópio pode ajudar o examinador fornecendo luz focalizada e ampliação. O corrimento vaginal, quando presente, pode variar de secreções copiosas a minimamente secas.

É frequentemente útil examinar o corrimento vaginal, mas obter a amostra de uma criança pode ser um desafio. A soro fisiológico instilado na vagina pode ser “recolhido” à medida que se acumula na vagina inferior e no vestíbulo. Mais comumente, o corrimento também pode ser coletado diretamente com um fino esfregaço bacteriostático seco ou úmido com sal, tendo muito cuidado para não tocar o tecido hymenal sensível.25, 26 Fazer a criança executar uma manobra de Valsalva (por exemplo, tosse) pode ajudar neste procedimento. Anestésicos tópicos devem ser usados com cautela devido à queimadura inicial; isto pode perturbar a criança, proibindo um exame mais aprofundado. Uma excepção a isto é o creme EMLA. Normalmente é usado sem desconforto, mas deve ser aplicado 30-60 minutos antes da avaliação, colheita de amostras ou mesmo biópsia em crianças mais velhas cooperativas. Uma vez coletada a amostra, ela deve ser examinada com inspeção de montagem salina úmida, hidróxido de potássio (KOH), coloração de Gram, pH vaginal, e culturas.

Tabela 3. Vulvovaginite pré-púbere

Não infecciosa

Irritantes químicos (ex, banhos de espuma, perfumes, sabonetes e produtos capilares na água do banho)
Contacto alérgico
Higienização pobre
Aeração pobre perineal
Corpo frontal
Anormalidades anatómicas urológicas

Infeccioso

Transmissão não sexual

Bactérias: grupo A estreptococo beta-hemolítico, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, Staphylococcus aureus resistente à meticilina
Viral: adenovírus, varicella zoster, equovírus, vírus da imunodeficiência humana não sexualmente adquirida
Fungal: Candida albicans
Helminths: Enterobius vermicularis

Transmissão sexual

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpesvirus (1 e 2), vírus do papiloma humano, vírus da imunodeficiência humana, moluscum contagiosum, Treponema pallidum

Noninfectious Vulvovaginitis

Uma das causas mais comuns de vulvovaginite não infecciosa, geralmente referida como vulvovaginite não específica, é a má higiene perineal. Ao exame, os pacientes geralmente têm inflamação vulvar não específica e podem ter fezes ou pedaços de papel higiênico no tecido perineal, bem como roupas íntimas sujas. O tratamento consiste principalmente na educação higiénica e cuidados de apoio. O médico deve recomendar que a criança tenha oportunidades suficientes para urinar, usa uma técnica de limpeza de frente para trás com papel higiênico macio, branco e sem perfume, e lava as mãos regularmente, especialmente após o uso do banheiro. A roupa de baixo deve ser 100% algodão, solta e limpa ou enxaguada cuidadosamente com detergente suave hipoalergênico não perfumado sem amaciador de roupa. Os produtos de limpeza sem perfume hipoalergénico e sem corantes utilizados para lavar a zona perineal deixam a pele suavemente mais hidratada do que o sabonete normal. Os agentes de limpeza nunca devem ser aplicados com uma toalha de rosto, o que pode exacerbar as áreas de irritação ou transferir organismos infecciosos para essa área. Após o banho, a área perineal deve ser seca ao ar ou com uma toalha, evitando esfregar.

Na maioria dos pacientes, a vulvovaginite aguda não específica de qualquer causa pode ser tratada sintomaticamente com banhos freqüentes de sitz contendo bicarbonato de sódio ou aveia coloidal ou com compressas úmidas de solução de Burrow. Para casos extremamente severos onde outras etiologias foram excluídas, um creme de hidrocortisona a 1% pode ser usado uma ou duas vezes ao dia por até 2 semanas para coceira, ou um curso de 1-2 semanas de creme de estrogênio pode ser usado para facilitar a cicatrização da escoriação.

Uma outra causa comum de vulvovaginite é a exposição excessiva ou prolongada à umidade combinada com aeração deficiente dos tecidos perineais. Os factores predisponentes para esta forma de vulvovaginite incluem obesidade, uso de roupa interior apertada ou sintética, e exposição a longos períodos de roupa interior húmida (por exemplo, enurese, fatos de banho). O exame físico pode mostrar inflamação inespecífica a escoriação grave, que pode estar associada a infecções bacterianas secundárias, mais comumente devido ao Staphylococcus aureus. Os banhos de Sitz e técnicas adequadas de limpeza e secagem perineal devem ser revistos. Os pacientes devem usar roupa de baixo de algodão solta e podem achar o sono sem roupa de baixo mais confortável.

Vulvovaginite alérgica ou dermatite de contato pode se apresentar com prurido como o sintoma mais proeminente. Agentes ofensores agudos ou crónicos são geralmente cremes tópicos, loções, sabonetes perfumados, papel higiénico e hera venenosa. Com exposição crônica, a vulva pode desenvolver rachaduras ou fissuras e eventualmente um aspecto liquenificado. Eosinófilos no fluido vaginal podem ser encontrados em casos resultantes de reações alérgicas.27 Irritantes químicos de banhos de espuma, detergentes de roupa, sabonetes e amaciadores de roupa produzem um quadro clínico semelhante. O tratamento consiste na remoção do agente agressor, educação higiênica, banhos de sitz e um breve (até 2 semanas no máximo) curso de creme de 1% de hidrocortisona.20

Corpos estranhos vaginais também podem se apresentar como vulvovaginite não específica na criança pré-púbere. Os sintomas possíveis incluem corrimento profuso, persistente e com cheiro fétido que pode ser corado com sangue (Tabela 4).

Tabela 4. Corrimento genital sangrento

Vulvovaginite infecciosa: grupo Um estreptococo beta-hemolítico, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Corpo frontal
Sabuso sexual
Trauma
Prolapso uretral
Exposição a hormônios exógenos
Clerose do líquen
Tumor

Porque a superinfecção é comum, Os antibióticos podem proporcionar alívio temporário, seguido pela recorrência dos sintomas. Assim, sintomas recorrentes que requerem repetidos testes de medicação acompanhados pelo histórico acima podem justificar a vaginoscopia para descartar um corpo estranho. Embora objetos estranhos feitos de material firme possam ser palpáveis no exame retal, uma criança pode não permitir que este procedimento seja concluído. Além disso, como os corpos estranhos podem ser múltiplos ou fragmentados, normalmente é necessária uma irrigação para soltar e remover todos os detritos. Os objectos também podem ficar incrustados e enclausurados por tecido de granulação, o que pode causar erosão ou perfuração na bexiga ou no tecido intestinal. Assim, para avaliar completamente a presença de um objecto estranho vaginal, pode ser necessário um exame sob anestesia. É importante, como sempre com o diagnóstico de vulvovaginite, mas especialmente com corpos estranhos, manter um alto índice de suspeita de abuso sexual. A remoção do agente ofensivo, mais comumente papel higiênico, é curativa. Por razões de desenvolvimento ou comportamento, alguns pacientes podem achar que o uso de itens mais volumosos (por exemplo, toalhetes descartáveis) para se limparem é útil na prevenção de recidivas.

Desordens anatômicas como ureter ectópico, prolapso uretral e fístulas são causas raras que podem se apresentar como vulvovaginite. Em vez de se abrir para o trígono da bexiga, uma uretra ectópica abre em outro lugar, geralmente ao longo da uretra. Também se pode abrir para a vagina ou na área do vestíbulo vaginal, onde se vê uma abertura adicional da carne à volta do meato uretral. Está altamente associada a outras anomalias congénitas, como dilatação e sistemas duplicados. As pacientes normalmente apresentam um histórico de incontinência e um períneo constantemente molhado. Sendo o ureter contralateral normal, estas crianças podem acumular urina na bexiga e assim ter hábitos normais de esvaziamento. Embora o diagnóstico possa ser feito pré-natal, estes doentes podem não ser diagnosticados até à idade adulta porque podem ser facilmente mal diagnosticados como tendo enurese primária ou incontinência de esforço. Um cistouretrograma de anulamento confirma o diagnóstico, a ultra-sonografia pode identificar qualquer anomalia estrutural mülleriana associada, e um exame renal detectará o funcionamento. A correção cirúrgica é necessária para esta condição.20, 28

Patientes com fístulas vesicovaginais também costumam ter história de perineu constantemente úmido e mostram vulvovaginite não específica e escoriação ao exame físico como resultado da presença contínua de urina. A presença de corrimento vaginal feculento sugere uma fístula rectovaginal. Pacientes com prolapso uretral geralmente apresentam manchas de sangue em suas roupas íntimas. Outros sintomas incluem sangramento vaginal franco com dor vulvar ou disúria acompanhante. Este problema é freqüentemente precipitado por atividades que aumentam a pressão intra-abdominal (por exemplo, tosse, esforço com movimentos intestinais, choro). O exame tipicamente revela uma massa sempre-viva, vermelha e circular no meato uretral externo (Fig. 10). É mais comum em crianças afro-americanas com menos de 10 anos de idade.19, 20, 28 Fatores hipotéticos que colocam crianças pequenas em risco aumentado incluem a combinação de ligações fracas das diferentes camadas do músculo uretral e episódios de aumento da pressão intra-abdominal.29 O tratamento médico do prolapso uretral inclui banhos de sitz, ou creme de estrogênio duas ou três vezes ao dia durante 2-4 semanas. A excisão cirúrgica é considerada quando não se resolve ou continua a ocorrer.

Vulvovaginite infecciosa, não sexualmente transmissível

Descarga vaginal é um achado mais proeminente associado com causas infecciosas de vulvovaginite do que com causas não infecciosas. É melhor fazer o diagnóstico da infecção com base na cultura do que no tratamento empírico para que possam ser prescritos antibióticos adequados e dado um diagnóstico definitivo. Além disso, a recuperação de certos organismos pode levar a uma avaliação de abuso sexual que pode não ter sido realizada de outra forma. Existem poucos dados sobre a flora vaginal normal na criança pré-púbere. Organismos cultivados a partir de sujeitos “controle” pré-púbertais assintomáticos incluíram espécies de Bacteroides, lactobacilos, Staphylococcus epidermidis, e outros organismos entéricos.30, 31 Embora não bem estudado, o tratamento antibiótico pode ser justificado quando esses organismos são encontrados em culturas de pacientes com sintomas que não resolvem com cuidados de suporte.

Os maus hábitos de higiene da criança jovem comumente promovem a auto-inoculação de patógenos respiratórios, gastrointestinais ou urinários, enquanto os tecidos vaginais pré-puberais desprotegidos e não estrogênicos suportam seu crescimento. Patógenos respiratórios bacterianos, tais como estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (GAS), Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae podem causar um corrimento vaginal purulento com uma vulvovaginite associada com ou sem outros sintomas.32 O GAS em particular pode ter um aspecto dramático, com eritema vulvovaginal grave, edema e corrimento; pode estar ou não associado a uma febre escarlatina concomitante e a uma cultura positiva da garganta. Também está associado à descamação que pode ocorrer algumas semanas depois. As culturas bacterianas do períneo podem confirmar o diagnóstico.25, 32, 33 A vulvovaginite GAS pode ser tratada com amoxicilina 40 mg/kg dividida três vezes ao dia durante 10 dias. O Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é um patógeno cada vez mais comum na comunidade, e a escolha de antibióticos deve ser influenciada pela possibilidade deste organismo infectante. Um histórico familiar de infecção por MRSA pode ser útil ao considerar a terapia empírica. O MRSA geralmente é sensível à clindamicina. Os resultados da cultura e a sensibilidade bacteriana devem orientar a escolha do antibiótico.

Patógenos virais geralmente presentes como lesões ulcerativas na área vaginal (Fig. 11). Os patógenos virais ofensivos incluem adenovírus, varicela, equovírus, vírus Epstein-Barr, e herpesvírus 1 e 2. Uma cultura viral é necessária para um diagnóstico definitivo. Uma avaliação directa de anticorpos florescentes de um esfregaço da lesão pode dar uma indicação imediata sobre se o HSV está ou não presente enquanto se aguardam os resultados da cultura. O tratamento presuntivo com aciclovir deve ser considerado enquanto se aguardam os resultados da cultura. Patógenos gastrointestinais como a Shigella podem produzir um corrimento vaginal agudo ou crônico que é sanguinolento, purulento e de cheiro fétido, com eritema vulvovaginal associado. Às vezes está associado com diarréia na paciente ou em familiares. A cultura do corrimento vaginal é diagnóstica, e as sensibilidades devem ser obtidas para que antibióticos sistêmicos apropriados possam ser administrados.34, 35

Embora a infestação intestinal com Enterobius vermicularis (minhocas) geralmente cause prurido perianal, a vulvovaginite também tem sido relatada. Devido à proximidade, os vermes podem rastejar para dentro da vagina (ou ser transferidos pelo coçar), trazendo ovos e organismos entéricos presos. O exame físico pode mostrar corrimento vaginal, inflamação inespecífica, e escoriação por coçar. O diagnóstico é confirmado pela observação de óvulos de minhocas e/ou adultos com uma montagem salina húmida ou com testes com fita adesiva, que é melhor fazer quando a paciente está a dormir durante a noite, quando os vermes emergem para se alimentarem. Os pacientes são tratados com mebendazol; o tratamento empírico de toda a família é dado para evitar reinfecção.

Vulvovaginite candidal, embora muito comum após a puberdade, é extremamente rara em crianças saudáveis pré-púberes e é frequentemente sobrediagnosticada e supertratada.23 Fatores predisponentes incluem o uso recente de antibióticos, aeração perineal deficiente, condições inflamatórias da pele como dermatite seborréica e doenças crônicas como diabetes mellitus e síndromes de imunodeficiência. Prurido e disúria são as queixas mais comuns, juntamente com a presença de eritema vulvar difuso, corrimento vaginal espesso, escoriação por coçar e a presença de placas brancas na mucosa vaginal. As “lesões satélites” e a proeminência eritematosa nos vincos são características das erupções candidais, especialmente naqueles que usam fraldas. Uma paciente com uma infecção candidal terá um pH vaginal baixo, e leveduras e pseudo-hifas de brotação podem ser vistas com uma montagem salina úmida e preparação KOH. O tratamento consiste em agentes antifúngicos tópicos ou orais, como fluconazol; a área deve ser mantida tão seca quanto possível. Infecções candidais persistentes, especialmente em crianças pré-púberes, devem ser investigadas para a presença de diabetes ou HIV ou outras síndromes de imunodeficiência.19, 20

Vulvovaginite infecciosa, sexualmente transmissível

Os organismos associados à transmissão sexual que são encontrados em raparigas pré-púberes requerem uma avaliação para o abuso sexual. Os praticantes devem sempre ter um alto índice de suspeita e incorporar perguntas sobre abuso sexual na história da rotina. Eles também devem conhecer as leis locais de denúncia e devem realizar um exame físico minucioso, assim como um extenso histórico psicossocial. Quando o abuso sexual é descoberto, o encaminhamento a um especialista em abuso infantil na comunidade deve ser feito para garantir o cuidado adequado e completo, especialmente porque a coleta de provas pode variar de acordo com as diretrizes do escritório. Lesão e infecção aguda requerem atenção imediata e possível encaminhamento a um departamento de emergência. Culturas devem ser sempre obtidas para gonorréia e clamídia antes do tratamento. As escolhas e doses de antibióticos variam com a idade, peso e gravidez e estão descritas no “American Academy of Pediatrics Red Book “36

A falta de epitélio estrogenizado nesta faixa etária pode inibir os organismos sexualmente transmissíveis de se estenderem para cima na pélvis. Assim, os sintomas normalmente incluem sintomas do “tracto inferior” de prurido, disúria, corrimento vaginal e odor. Achados físicos consistem em vulvovaginite, lesões externas e corrimento vaginal. A infecção genital com Neisseria gonorrhoeae é essencialmente patognomônica para o abuso sexual. É geralmente associada com um corrimento amarelo espesso e purulento junto com eritema vulvar, edema e escoriação e linfadenopatia inguinal. O diagnóstico é confirmado com uma cultura cervical ou vaginal ou com testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de uma amostra cervical, vaginal ou de urina. A doente é tratada com ceftriaxona, cefixime ou azitromicina para doentes alérgicos à penicilina. A Chlamydia trachomatis pode infectar as células escamosas vaginais atróficas de uma criança pré-púbere também, causando uma vulvovaginite semelhante com prurido e um corrimento vaginal. A presença de C. trachomatis é também indicativa de abuso sexual. Também pode ser adquirida perinatalmente; os bebés nascidos de mães com clamídia têm demonstrado ter um porte assintomático até aos 18 meses.37 Tal como a gonorreia, cultura cervical ou vaginal ou NAAT de uma amostra cervical, vaginal ou de urina confirmarão o diagnóstico. A paciente deve ser tratada com azitromicina ou doxiciclina.

Trichomonas vaginalis é diagnosticada por cultura ou mais facilmente através da observação dos organismos com um monte salino húmido. Há a presença de um odor de peixe (cheiro positivo) quando o hidróxido de potássio é adicionado à amostra de corrimento vaginal. É tratado com metronidazol. O abuso sexual deve ser suspeito.

Vaginose bacteriana pode ser associada com abuso sexual mas tem sido relatada em sujeitos “controle”.38 É diagnosticada pela presença de um “cheiro” positivo, quando KOH é adicionado a uma amostra, um pH vaginal superior ao normal, e a presença de “células de pista”, que são células epiteliais vaginais cobertas com bactérias observadas com uma montagem salina úmida. O tratamento consiste em metronidazol.

Herpes simplex virus (HSV) produz lesões vesiculares com uma resultante vulvovaginite ulcerativa e normalmente inclui linfadenopatia inguinal e sintomas sistémicos. Ambos os serótipos podem produzir lesões genitais e ambos devem alertar o clínico para a possibilidade de abuso infantil. O HSV pode ser tratado com aciclovir.

Vírus do papiloma humano (HPV) causa condiloma acuminata, ou lesões indolores, moles, úmidas, granulares e friáveis que predominam no vestíbulo vaginal e na área perianal. As lesões podem tornar-se secundariamente infectadas e produzir prurido, dor e corrimento. A terapia consiste em crioterapia, aplicações seriadas de TCA, podofilina ou creme imiquimod. Crianças mais velhas (11 e acima) podem receber imunização contra tipos de HPV de alto risco associados a displasia cervical, bem como aqueles associados a verrugas genitais.

Molluscum contagiosum são lesões cerosas, umbilicais centrais de 2-5 mm de diâmetro. O tratamento pode incluir creme imiquimod ou curetagem.

Vulvovaginite da sífilis é geralmente devido à manifestação de sífilis secundária, que inclui uma erupção cutânea sobre o períneo e coxas internas e desenvolvimento de condiloma lata na vulva e no ânus. Testes sorológicos e de fluido cerebrospinal confirmam o diagnóstico e estabelecem a terapia.20, 39