ArTIGO ORIGINAL
Gout na coluna vertebral*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Disciplina de Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
ABSTRACT
A gota axial pode afetar todos os segmentos da coluna vertebral. Ela se manifesta como dor nas costas, como dor associada a sintomas neurológicos e como comprometimento neurológico sem dor em 17,9%, 75,8% e 4,2% dos casos, respectivamente. Estas manifestações foram a primeira apresentação da gota em muitos pacientes. Embora as radiografias, bem como a tomografia computadorizada e especialmente as ressonâncias magnéticas possam ser muito sugestivas, as análises histopatológicas, citológicas e de cristais são o padrão-ouro diagnóstico. Na maioria dos casos que envolvem manifestações neurológicas, o paciente foi submetido a cirurgia, levando a resultados satisfatórios. Existem, entretanto, alguns relatos de recuperação completa após o tratamento clínico habitual da gota, sugerindo que tal tratamento pode ser a opção inicial para aqueles sujeitos com histórico de gota e achados radiológicos de comprometimento axial.
Keywords: Gota, Coluna Vertebral, Tophus, Radiculopatia
Introdução
Spinal gout foi descrita pela primeira vez por Kersley et al.1 em 1950, e em 1953 Koskoff et al.2 relataram o primeiro caso de mielopatia devido à gota. Desde então, vários casos de gota espinhal foram relatados, com manifestações que vão desde um quadro clínico assintomático até complicações graves, como paraplegia e quadriparesia (ver Tabela 1 com relatos de casos citados). Este estudo revisa a literatura relacionada às manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento do comprometimento vertebral devido à gota.
Métodos
Uma pesquisa bibliográfica dos termos coluna vertebral, gota, tophus e mielopatia foi realizada no PubMed e Medline, e uma seleção de artigos descrevendo a gota espinhal, incluindo relatos de casos, cartas ao editor, achados radiológicos, revisões sistemáticas e ensaios observacionais foi feita. Também foram incluídos na revisão atual casos de referência cruzada entre esses relatos, que estavam ausentes na busca inicial. O número final de artigos foi de 94, e um total de 113 sujeitos foram incluídos nesses relatos. Nossa pesquisa também encontrou dois estudos maiores sobre gota axial e imagem radiológica, um com desenho retrospectivo e o outro prospectivo. Nenhuma revisão prévia sobre este assunto incluiu estes dois estudos, e nenhum deles teve uma pesquisa tão abrangente para relatos de casos.
Resultados
Aprovas clínicas
A idade média dos 113 pacientes foi de 60,3 ± 14,4 anos, variando de 17 a 85 anos,3,4 e 70,8% eram do sexo masculino. A história prévia de gota foi observada em 62 pacientes (65,9% dos relatos que mencionaram esta informação), sendo que 31 deles eram topogênicos. Não houve referência a história de hiperuricemia e/ou gota em 19 (16,8%) pacientes.
Ácido úrico sérico foi medido no diagnóstico em 69 pacientes e 48 (69,6%) apresentavam níveis elevados. Insuficiência renal foi relatada em 25 casos (22,1%) e história prévia de transplante renal em outros 7 (6,2%).4-6 Uso de álcool e regime diurético foi relatado apenas em 7 (6,2%) e 12 (10,6%) casos, respectivamente.
Abrigo espinhal foi a manifestação inicial da gota em 28 pacientes (24,8%). Todos os segmentos vertebrais foram afetados: a coluna lombar em 66 dos 113 pacientes (58,4%); a coluna cervical em 28 (24,8%); e a coluna torácica em 24 (21,2%). O comprometimento da S1 foi observado em 15 casos (13,3%), associado a lesões da coluna lombar em 13 (86,7%) deles. Dois pacientes (1,8%) apresentaram lesões cervicais e torácicas,7,8 e outros quatro (3,5%) tiveram envolvimento simultâneo torácico e lombar.5,9-11
Gout pode afetar qualquer estrutura vertebral, como discos intervertebrais, articulações facetárias, laminas, corpos vertebrais, pedículos, ligamentum flavum, filum terminale e tecidos moles adjacentes à coluna vertebral.12
Sintomas neurológicos foram observados em 88 pacientes (77,9%), e houve associação com dor cervical, torácica ou lombar em 80 (90,9%) desses casos. Dor sem sintomas neurológicos foi relatada em 23 pacientes (20,4%), 3 (2,7%) na coluna cervical, 1 (0,9%) na coluna torácica, 20 (17,7%) na coluna lombar (um caso com dor cervical e lombar e um caso com envolvimento lombar e torácico) e 1 (0,9%) com dor sobre o sacro. Dois (1,8%) pacientes estavam assintomáticos e só foram diagnosticados na autópsia (Tabela 2).13,14
Radiculopatia (disfunção motora ou disestesia ao longo do curso de um nervo específico causada pela compressão de sua raiz) foi o sintoma neurológico mais freqüente, ocorrendo em 39 pacientes (34.5%), seguida de claudicação em 23 (20,4%), paraparesia crural em 14 (12,4%), quadriparesia em 8 (7,1%) e paraplegia em 5 (4,4%). A subluxação atlanto-axial com presença de tophus foi observada em dois casos de dor cervical levando à quadriparese15,16 e em um caso de paralisia de múltiplos nervos cranianos17. Sintomas neurológicos sem dor foram relacionados em 8 pacientes (7,1%).
Disfunção vesical e/ou intestinal foi observada em 10 sujeitos, todos apresentando outras manifestações neurológicas, e em 5 com dor nas costas. Trinta e quatro (38,6%) dos 88 casos com comprometimento neurológico apresentaram início agudo dos sintomas (quatro semanas ou menos antes do diagnóstico).
Febre superior a 38 ºC foi relatada em 15 pacientes (10,6%), todos com elevada taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e proteína C reativa; portanto, a exclusão de um processo infeccioso foi obrigatória. Além disso, outros 12 casos sem febre apresentaram elevação da ESR.
Estudos de imageamento
Como observado por King et al.,18 as radiografias podem ser normais ou revelar edema de partes moles, sinais compatíveis com osteoartrite (nova formação óssea e/ou redução do espaço intervertebral), cistos ósseos subcondral claramente definidos, erosões com bordas escleróticas, erosão do processo odontoideo, subluxação atlanto-axial e fratura patológica.18,19 Entre os achados listados acima, os mais comuns foram os sugestivos de osteoartrite, vistos em 26 (65%) dos 40 relatos em que uma radiografia espinhal foi descrita. A figura 1 mostra uma radiografia de tórax de um paciente seguido em nosso serviço devido à gota prolongada e comprometimento da coluna vertebral (T7).
>Embora não seja mencionado com freqüência na literatura, a tomografia computadorizada pode mostrar erosões localizadas nas articulações das facetas20 e danos nos tecidos moles com a presença de nódulo ou massa de baixa densidade em alguns casos.21
Na ressonância magnética (RM), a gota topográfica é geralmente caracterizada por uma imagem homogênea com sinal variando de intermediário a baixo em T1 (com a mesma intensidade de sinal do músculo), e em T2, a imagem parece homogênea e pode mostrar baixa ou alta intensidade.22-25 Quando se utiliza contraste (gadolínio), pode ocorrer realce periférico heterogêneo ou homogêneo do contraste, revelando vascularização reativa.22,26 A Fig. 2 mostra a RM da coluna lombar do mesmo paciente descrito acima.
O tophus não apresenta uma imagem característica e por isso é difícil diferenciá-lo de outros tipos de lesão, como neoplasias, infecções e abscessos. Como resultado, o diagnóstico final freqüentemente requer análises histopatológicas ou citológicas.
Os achados mais comuns no estudo de imagem estão listados na Tabela 3.
Diagnóstico
Em 103 dos 113 casos (91,2%), o diagnóstico foi obtido através de estudos citológicos ou histopatológicos. Um estudo histológico do tecido removido durante a excisão cirúrgica da lesão ou laminectomia descompressiva foi realizado em 87 pacientes (77%). Punção guiada foi realizada em 16 pacientes (14,2%), sendo desnecessária a biópsia; e biópsia aberta foi realizada em um (0,9%).27 Uma massa pastosa, branca e calcária foi geralmente observada durante a cirurgia.
Em sete pacientes (6,2%),8,17,23,24,28-30 testes histológicos ou citológicos não foram realizados, e o diagnóstico foi presumido baseado em achados clínicos e de imagem ou em artrocentese de outras articulações. Em outros quatro casos (3,5%) o diagnóstico foi feito durante a autópsia,1,2,13,14 mas nenhum deles morreu devido a envolvimento da coluna vertebral por gota.
Em 17 pacientes que relataram dor sem manifestação neurológica, a punção guiada ou intervenção cirúrgica foi realizada com base na presença de anormalidades na TC e/ou RM (lesão de massa) e, eventualmente, febre e elevação na ESR no início.
A descrição histológica inclui aspectos clássicos da gota, como a presença de histiócitos e células gigantes multinucleadas e fibroblastos ao redor de detritos eosinófilos ou material amorfo, podendo conter cristais em forma de agulha com birefringência negativa sob luz polarizada. Ocasionalmente, apenas a imagem negativa dos cristais é observada nos neutrófilos, pois eles são dissolvidos durante a fixação em meio aquoso.31-33
Tratamento
Entre os 88 pacientes com sintomas neurológicos, 74 (84,1%) foram operados, sendo o procedimento mais comum a laminectomia descompressiva. A recuperação completa das manifestações neurológicas foi observada em 55 dos 74 pacientes (74,3%); a recuperação parcial seguiu cirurgia em nove, e dois pacientes31,34 não reportaram recuperação após cirurgia, embora um deles34 tenha melhorado após tratamento clínico subsequente com antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e drogas hiporreicas. Em outros seis casos, não houve descrição de seguimento e, portanto, não foi possível recuperar dados sobre a resposta à cirurgia. Apenas um paciente sem sintomas neurológicos foi tratado cirurgicamente, mas não houve menção aos resultados. Dois pacientes morreram no pós-operatório devido a broncopneumonia15,28, um deles não apresentou melhora, enquanto o outro estava melhorando com os sintomas neurológicos antes da complicação infecciosa.
Vinte e cinco pacientes (22,1%) receberam tratamento clínico isolado (AINEs, colchicinas e corticosteróide oral, intravenoso ou epidural) com recuperação de déficits neurológicos e/ou dor. Em três casos tratados conservadoramente, o resultado não foi relatado.6,23,35 Três pacientes que não foram operados morreram de broncopneumonia,1,9,17 um deles vinha melhorando com os sintomas relacionados à gota, enquanto os outros dois não. Em oito casos não houve menção à gestão e ao resultado. Os resultados do tratamento estão resumidos na Fig. 2.
Discussão
O envolvimento espinhal na artrite gota é cada vez mais reconhecido como uma manifestação incomum; porém sua prevalência é claramente subestimada, pois apenas os pacientes com déficits neurológicos e/ou febre, e aqueles que não melhoram com o tratamento clínico, são investigados com exames de imagem e subsequentes estudos histopatológicos para confirmar o diagnóstico.
Embora seja considerada uma manifestação rara da gota, principalmente porque a maioria dos casos relatados são de cenários clínicos sintomáticos (98,2% dos 113 pacientes analisados neste artigo), algumas evidências apontam para o fato de que alterações raquidianas na gota podem ser muito mais comuns do que se pensava anteriormente. Konatalapalli et al.36 reviram retrospectivamente 64 imagens tomográficas da coluna vertebral de pacientes com gota, e descobriram que 14% deles apresentavam características de gota espinhal. O mesmo grupo de pesquisa realizou um estudo prospectivo no qual 48 sujeitos com diagnóstico de gota apresentaram uma tomografia computadorizada da coluna vertebral.37 Trinta e cinco por cento dos pacientes apresentavam evidência de erosões da gota espinhal ou tophi na tomografia. Como esses dois estudos não foram relatos de casos e, portanto, não mencionaram nenhuma informação clínica individual sobre cada paciente, não foram incluídos em nossa análise.
A gota axial deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com diagnóstico prévio de gota ou histórico de hiperuricemia que apresentam sintomas sugestivos de comprometimento da medula espinhal e dor lombar ou cervical. Embora geralmente não mencionados em muitos relatos de casos, fatores de risco para o desenvolvimento de gota aguda, como insuficiência renal, drogas (diuréticos, aspirina de baixa dose), dieta, ingestão de álcool e infecção também devem ser considerados para o diagnóstico presuntivo de gota espinhal.
O mecanismo associado à gota axial ainda não está claro. Entretanto, assume-se que os mesmos fatores que levam ao quadro periférico, como pH, temperatura, trauma e degeneração articular estão envolvidos nos depósitos de cristais.33,38 Finalmente, a presença de osteoartrose espinhal talvez também facilite a deposição de cristais.
Em pacientes sem histórico de gota ou hiperuricemia, o diagnóstico pode ser presumido a partir de tomografia computadorizada, estudo de RM, achados clínicos e laboratoriais, histórico médico prévio e fatores de risco associados. A radiografia simples é um recurso diagnóstico relativamente limitado.
Análise histológica ou citológica é necessária para um diagnóstico definitivo e para excluir processos infecciosos ou neoplasias que possam ter aspectos clínicos e de imagem semelhantes, especialmente em pacientes sem história de gota e/ou com sinais e sintomas de flags vermelhos para dor nas costas. A amostra deve ser preservada em álcool para evitar a dissolução dos cristais de urato.33
Patientes sem comprometimento neurológico podem inicialmente ser tratados com AINE, como indicado em ataques de gota aguda,39,40 e posteriormente com drogas hiporrequêmicas. Na presença de sintomas neurológicos, o tratamento clínico também pode ser tentado, pois leva à melhora em alguns pacientes. A resposta favorável ao tratamento clínico isoladamente pode sugerir que o processo inflamatório, ao invés de uma compressão devido à própria tophi, deve ser o principal mecanismo para o desenvolvimento dos sintomas.
Numa revisão prévia da gota espinhal feita por Hou et al.,22 após uma avaliação clínica, laboratorial e de imagem inicial, sugere-se a biópsia como procedimento diagnóstico definitivo. Se houver déficits neurológicos progressivos, a cirurgia pode ser preferida. Se a biópsia confirmar o diagnóstico de gota, o tratamento conservador pode ser tentado e quando os sintomas persistirem ou voltarem após a melhora inicial, a cirurgia deve ser realizada. Recomendamos punção guiada em vez de biópsia aberta nos pacientes sem comprometimento neurológico grave ou progressivo, e naqueles com dor como única manifestação que não melhorou com o tratamento clínico.
Em conclusão, a gota deve ser incluída no diagnóstico diferencial de episódios de dor aguda na coluna vertebral, associada ou não a manifestações neurológicas em pacientes com histórico de gota e hiperuricemia. Nos casos sem ou com manifestações neurológicas leves a moderadas, recomendamos a punção guiada como procedimento diagnóstico inicial e o tratamento conservador com AINEs e/ou corticosteróides. A cirurgia deve ser reservada para aqueles pacientes sem melhora ou com déficits neurológicos progressivos, apesar do tratamento clínico.
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