Este relato de caso descreve a infecção das vias respiratórias por Mycoplasma pneumoniae como causa de tosse persistente, ocorrendo em associação com EAHR. A REAH foi demonstrada por uma queda de 39% no fluxo inspiratório durante o desafio salino hipertônico. A tosse se resolveu como a REAH se resolveu. A hiper-responsividade sensorial das vias aéreas extratorácicas pode ser um mecanismo importante na condução da tosse em algumas entidades de tosse crônica (CC). Este relato de caso estende esses dados para mostrar que a TEDH transitória pode ocorrer com tosse pós infecciosa.
Foi previamente proposto que algumas pacientes com TED sustentam lesão vagal por infecção respiratória e que a hiper-responsividade das vias aéreas pode persistir além da resolução da infecção aguda do trato respiratório superior (IRU). Esta hiper-responsividade poderia diminuir o limiar de tosse para estímulos irritantes resultando em maior suscetibilidade à estimulação química ou mecânica do reflexo da tosse. A hiper-responsividade pós-infecciosa (intratorácica) transitória é bem reconhecida. Este relato de caso identifica a TEDH transitória como um mecanismo adicional relevante associado à tosse pós-infecciosa.
Estas observações têm implicações para o tratamento da tosse pós-infecciosa. Pode haver um papel para inibição da liberação de neuropeptídeos, por cromoglicato, nedocromil, ou antagonistas específicos de neuropeptídeos na tosse pós-infecciosa. Fontana et al. avaliaram os efeitos da administração de nedocromil sódio no limiar da tosse em um estudo controlado por placebo de sujeitos saudáveis. Eles encontraram um aumento significativo nos valores de limiar de tosse após o nedocromil e um resultado não afetado após placebo sugerindo que a administração de nedocromil sódio pode ser útil no tratamento da tosse, especialmente quando o uso de drogas antitussivas de ação central deve ser evitado. Estes agentes também são benéficos na tosse inibidora da ECA, que está associada com a REAH. Além disso, dada a semelhança entre PVCM e EAHR , a adaptação das técnicas utilizadas pelos terapeutas da linguagem da fala que foram desenvolvidas para PVCM pode ser benéfica para a tosse pós-infecciosa com EAHR. No PVCM as cordas vocais aderem episodicamente e involuntariamente durante a inspiração. Este fenômeno leva à redução do fluxo de ar inspiratório associado aos sinais de estridor e a uma percepção de dispnéia caracterizada pela incapacidade de inspirar ar suficiente. Pensa-se que a EAHR é a principal patofisiologia subjacente da PVCM . A terapia da linguagem da fala tem demonstrado ser um tratamento bem sucedido na tosse crónica persistente. Vertigan et al conduziram um ensaio randomizado controlado por placebo em 87 pacientes com CC persistente, apesar do tratamento médico. Metade desses pacientes apresentava SARR e sintomas de PVCM. Os pacientes foram designados aleatoriamente para receber uma intervenção de patologia da fala especificamente concebida ou uma intervenção com placebo. Os participantes do grupo de tratamento tiveram uma redução significativa na tosse com 88% tendo um resultado bem sucedido em comparação com 14% no grupo placebo. Em uma revisão abrangente da literatura, Gallivan et al apresentaram casos de laringoespasmo paroxístico episódico com diagnóstico definitivo por videolaringoscopia de adução paradoxal da corda vocal durante a inspiração e obstrução extratorácica das vias aéreas pela atenuação da porção inspiratória da curva de volume de fluxo. Antes disso, Christopher et al identificaram 5 pacientes com distúrbio funcional das cordas vocais que imitavam ataques de asma brônquica, ou seja, paroxismos de sibilância e dispneia refratária à terapia padrão da asma. Durante os episódios de sibilância, a relação máximo expiratório e fluxo inspiratório-volume foi consistente com a obstrução extratorácica variável. A laringoscopia confirmou a adução das cordas vocais verdadeiras e falsas cordas vocais. Enquanto que durante períodos assintomáticos a relação fluxo-volume máximo e o exame laringoscópico foram normais. Os pacientes não estavam conscientes da disfunção das cordas vocais, que respondiam de forma uniforme e dramática à terapia da linguagem da fala, onde eram ensinados a concentrar a atenção longe da laringe e da fase inspiratória da respiração durante os episódios de sibilos e dispneia. A REAH pode ser uma medida de avaliação objetiva útil para caracterizar a disfunção laríngea na tosse crônica.
AHR pode ser avaliada durante o desafio da provocação inalatória. Preferimos o uso de solução salina hipertônica para avaliar a REAH, pois é conhecida por provocar a liberação de neuropeptídeos de nervos nãoadrenérgicos-não-colinérgicos, que são prevalentes na laringe. A histamina inalada para avaliar a REAH tem sido usada com sucesso antes, onde a concentração de histamina causando uma queda de 25% no fluxo inspiratório médio foi usada como o respectivo limiar da REAH. Constatou-se que pacientes que apresentavam tosse como único sintoma tinham probabilidade significativamente maior de ter TEDH. A histamina pode, no entanto, causar edema das cordas vocais, aumentando nossa preferência pelo estímulo salino hipertônico. O desafio da metacolina parece ser um estímulo menos sensível para a REAH. Isso é provável devido à sua ação específica nos receptores colinérgicos da musculatura lisa das vias aéreas, e à ação não comprovada nas respostas laríngeas. O exercício também pode ser usado para avaliar a REA, embora a quantificação do estímulo possa ser mais difícil.
Nosso paciente masculino tinha hipotireoidismo pré-existente que tem sido associado com tosse crônica idiopática e inflamação das vias aéreas. É improvável que esta seja a causa primária da tosse no paciente, pois a tosse desenvolveu-se após uma infecção bem documentada do trato respiratório inferior por Mycoplasma pneumoniae que ocorreu cerca de 5 anos após o início do hipotireoidismo. Além disso, há uma predominância feminina em casos de CC idiopática e sua associação com inflamação linfocítica crônica leve das vias aéreas. No entanto, é possível que uma bronquite linfocítica auto-imune pré-existente tenha tido um efeito permissivo na ocorrência de tosse crónica pós-Mycoplasma. Estudos prospectivos seriam úteis na avaliação desta possibilidade.