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Dr. Goldberg faz um ponto importante que nem toda a capacidade de humor indica desordem bipolar (BD) em “Ultra-rapid cycling bipolar disorder”: Um olhar crítico” (Current Psychiatry, Dezembro 2011, p. 42-52).
No entanto, houve 1 omissão de diagnóstico significativa. Pacientes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) de adultos podem apresentar um exame de estado mental sem precedentes, mas podem dar um histórico de episódios abruptos de descontrole, muitas vezes em situações interpessoais. Ao contrário das crianças que manifestam TDAH, onde a comorbidade com BD é substancial, os adultos podem apresentar principalmente impulsividade e não hiperactividade ou desatenção. Ao ignorar esta consideração diagnóstica, importantes opções farmacológicas foram descartadas, embora a terapia cognitivo-comportamental e a terapia de comportamento dialético para pacientes “limítrofes” sejam sempre relevantes. Independentemente dos termos diagnósticos e do destino do DSM-5, a nossa abordagem terapêutica serve para reforçar a actividade inibitória do córtex pré-frontal e bloquear a reactividade do sistema límbico.
Robert Barris, MD
Psiquiatra Assistente
Nassau University Medical Center
East Meadow, NY
Dr. Goldberg responde
Drs. Bunt e Barris levantam cada um a observação clínica e teoricamente interessante de que em pacientes cujo distúrbio de défice de atenção/hiperactividade infantil (TDAH) persiste até à idade adulta, a instabilidade afectiva pode ser uma característica proeminente. Consequentemente, aconselham que as queixas de alterações de humor frequentes no prazo de 1 dia devem alertar os clínicos para considerar o TDAH no seu diagnóstico diferencial.
Importante, a desregulação emocional não é um critério estabelecido para o TDAH, embora os investigadores tenham começado a estudar o processamento emocional prejudicado em adultos com TDAH.1 Como a pesquisa observacional examinando a desregulação emocional no TDAH adulto é preliminar, não posso concordar com a afirmação do Dr. Bunt de que “uma omissão deste tipo faz um mau serviço ao campo”.
Pelo contrário, pareceria prematuro aconselhar os profissionais a procurarem a instabilidade de humor como uma bandeira vermelha para o TDAH adulto. De fato, dadas as taxas não triviais de transtornos de humor comorbídios com TDAH como citado pelo Dr. Bunt, é plausível que a instabilidade de humor co-ocorrendo com TDAH simplesmente possa ser o epifenômeno de uma comorbidade psiquiátrica como transtorno de personalidade limítrofe,2 um transtorno de comportamento perturbador,3 ou abuso de substâncias.3
Além disso, estudos com endofenótipos sugerem que a capacidade emocional e o TDAH não são co-regregregregregados nas famílias.3 Mais pesquisas são necessárias para determinar se as flutuações de humor de momento para momento são uma característica intrínseca do TDAH que não é melhor explicada por outra condição de acompanhamento.
Dr. Bunt parece ter interpretado mal o meu uso do termo “validação” com respeito à ciclagem ultra-rápida (URC) como se eu estivesse me referindo à validação da URC como um diagnóstico – que eu nunca sugeri – do que como um modificador ou especificador de curso putativo em um outro paciente com distúrbio bipolar diagnosticado – como foi o caso quando os pesquisadores validaram empiricamente a ciclagem rápida (RC) como um especificador de curso bipolar, levando à sua inclusão no DSM-IV.4 Tanto quanto sei não há movimento para considerar a URC como um especificador de cursos bipolares no DSM-5, o que seria uma tarefa difícil na ausência de ensaios de campo como os realizados para a RC bipolar.
Drs. Barris, Bunt, e eu parecemos concordar que as mudanças de humor que ocorrem diariamente ou com maior frequência constituem um fenómeno não patognomónico para o qual é necessária uma “avaliação cuidadosa” para discernir a condição psicopatológica mais ampla e o contexto em que ela surge.
Joseph F. Goldberg, MD
Associate Clinical Professor of Psychiatry
Mt. Sinai School of Medicine
New York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, et al. Correlatos neurobiológicos e psicofisiológicos de desregulação emocional em pacientes com TDAH. Atten Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Sintomas típicos de fronteira em pacientes adultos com déficit de atenção/hiperactividade. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Capacidade emocional em crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção/hiperactividade (TDAH): correlatos clínicos e prevalência familiar. J Psiquiatria Infantil Psiquiatria. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Reanálise de dados multisite da validade do ciclismo rápido como modificador de curso para transtorno bipolar no DSM-IV. Am J Psiquiatria. 1994;151(4):506-515.