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Aproximadamente 2,4 milhões de indivíduos nos Estados Unidos foram diagnosticados com insuficiência cardíaca1 e é provável que um número semelhante tenha insuficiência cardíaca não diagnosticada. A prevalência de insuficiência cardíaca aumenta acentuadamente com a idade, e excede 5% entre pessoas com mais de 65 anos de idade. Dados comparáveis têm sido relatados da Europa Ocidental.2
Entre os pacientes idosos com insuficiência cardíaca, a proporção daqueles com função sistólica ventricular esquerda preservada aumenta (Figura), assim como a proporção de mulheres com a doença. A presença de algumas comorbidades, como fibrilação atrial e disfunção renal, aumenta com a idade em pacientes com insuficiência cardíaca, enquanto outras doenças, como diabetes e hipertensão, comportam-se de forma mais complexa. A prevalência dessas condições aumenta até aproximadamente 80 anos de idade, mas diminui entre os pacientes mais velhos com insuficiência cardíaca. A presença de comorbidade em pacientes idosos com insuficiência cardíaca não só afeta o prognóstico, como também pode complicar o tratamento e aumentar a necessidade de acompanhamento.
Diagnóstico
É bem reconhecido que um diagnóstico de insuficiência cardíaca baseado apenas em sintomas e exame físico não é confiável.2 O diagnóstico pode ser ainda mais desafiador em pacientes idosos, pois seus sintomas (por exemplo, fadiga, dispnéia e edema) podem ser inespecíficos e podem estar presentes em uma grande proporção de pacientes idosos de assistência primária sem insuficiência cardíaca. Entretanto, dada a alta prevalência de insuficiência cardíaca entre os idosos, uma avaliação diagnóstica adicional deve ser realizada em um limiar baixo.
A ecocardiografia é a pedra angular do diagnóstico de insuficiência cardíaca. O uso do peptídeo natriurético (peptídeo natriurético cerebral ou peptídeo natriurético N-terminal) para excluir insuficiência cardíaca em pacientes sintomáticos pode ser uma forma viável de evitar ecocardiogramas desnecessários.3 Entretanto, os níveis de peptídeo aumentam com a idade, mesmo em pacientes sem insuficiência cardíaca, o que pode complicar o uso desses exames em pacientes idosos (ou seja, eles têm um baixo valor preditivo positivo). Valores de corte dependentes da idade têm sido propostos e fundamentados por dados4, mas estudos adicionais são necessários para estabelecer o uso diagnóstico dos peptídeos natriuréticos em idosos.
Tratamento
Nos últimos 20 anos, inúmeras opções de tratamento eficazes para pacientes com insuficiência cardíaca têm surgido. Extensas pesquisas clínicas documentaram a eficácia dessas intervenções farmacológicas e não farmacológicas. No entanto, muitos estudos incluíram poucos, se é que houve algum, pacientes idosos. Além disso, quase todos os ensaios excluíram pacientes com insuficiência cardíaca não-sistólica, o que na prática impediu a participação de uma grande proporção de pacientes idosos com insuficiência cardíaca. Além de alguns estudos dedicados5,6 , o conhecimento atual sobre a eficácia de várias intervenções em pacientes idosos com insuficiência cardíaca vem da extrapolação de análises de subgrupos do efeito da idade nos estudos.
Diuréticos
O uso de diuréticos é inevitável no tratamento da maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Embora a prova do seu efeito benéfico a longo prazo em pacientes com insuficiência cardíaca estável provavelmente nunca estará disponível, os diuréticos são essenciais para o controle da retenção de líquidos e para o alívio da congestão. Devido a um maior grau de disfunção renal, doses maiores de diuréticos são frequentemente necessárias em pacientes idosos, mas, ao mesmo tempo, estes pacientes parecem estar em maior risco de desidratação e azotemia pré-renal durante a terapia diurética excessivamente agressiva. A monitorização meticulosa do estado dos fluidos e electrólitos é essencial em pacientes idosos durante o tratamento diurético com loops de alta dose e, embora muitos pacientes possam ser tratados com segurança em clínicas ambulatórias especializadas (ver secção sobre Intervenção Multidisciplinar), a hospitalização pode ser necessária durante a natriurese intensiva.
Pacientes que apresentam edema bruto ou refratário podem ser tratados com sucesso com terapia combinada usando metolazone (Zaroxolyn), além de um diurético de loop. Esta combinação parece ser eficaz e segura, mesmo em pacientes idosos, se os eletrólitos e o equilíbrio de fluidos forem adequadamente monitorados.7
Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina
Desde o primeiro ensaio randomizado do inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA), maleato de enalapril (Vasotec) em pacientes da classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA), em meados dos anos 808, ficou claro que o bloqueio do sistema renina-angiotensina é essencial em pacientes com insuficiência cardíaca. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) melhoram a capacidade funcional, reduzem a necessidade de internação e prolongam a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca.9 Verificou-se que a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca tolera bem o tratamento. Uma diminuição da função renal durante o tratamento com inibidores da ECA em pacientes idosos pode ser motivo de preocupação. Entretanto, tem sido documentado que o efeito do tratamento com inibidor da ECA não diminui com o aumento da idade.10
Recentemente, foi mostrado no Candesartan em Insuficiência Cardíaca: Avaliação do programa de Redução da Mortalidade e Morbidade (CHARM) que o tratamento com uma BRA em pacientes intolerantes aos inibidores da ECA foi eficaz na redução da mortalidade cardiovascular e dos sintomas em comparação com placebo. Neste estudo, 23% dos pacientes tinham mais de 75 anos de idade, o que proporcionou uma percepção razoável do efeito do tratamento com candesartan (Atacand) em pacientes idosos.11 Nenhuma interação com a idade foi relatada neste estudo, e foi ainda documentado que o aumento da idade não predizia a descontinuação a longo prazo do medicamento, indicando que a tolerância não era mais pobre em pacientes idosos. Portanto, é desencorajador que vários estudos, incluindo o recentemente publicado EuroHeart Survey, indiquem que pacientes com mais de 70 anos tenham menor probabilidade de receber alta com um inibidor da ECA após uma admissão por insuficiência cardíaca.12,13 Deve ser enfatizado que o tratamento com inibidor da ECA ou BRA em pacientes idosos deve ser geralmente considerado seguro se a função renal for adequadamente monitorada, e os bloqueadores do sistema renina-angiotensina devem ser sistematicamente testados em todos os pacientes.
Beta bloqueadores
O uso de beta bloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica ventricular esquerda é bem fundamentado, baseado em 3 grandes ensaios clínicos randomizados.14-16 De fato, os beta bloqueadores têm se mostrado altamente eficazes na redução da morbidade e mortalidade na insuficiência cardíaca. Entretanto, a idade média desses estudos foi de 63 anos, e dois estudos excluíram pacientes com mais de 80 anos de idade. Reafirmando a importância da idade no efeito dos betabloqueadores nestes ensaios, as análises dos subgrupos não demonstraram que o efeito diminui com o aumento da idade.16-18
Recentemente, os resultados do Estudo dos Efeitos da Intervenção do Nebivololol nos Resultados e Rehospitalização em Idosos (SENIORS), que avaliou o efeito do betabloqueador nebivolol em pacientes com insuficiência cardíaca com 70 anos ou mais, demonstraram que o betabloqueador também é eficaz em indivíduos idosos. Curiosamente, este último estudo também incluiu pacientes com insuficiência cardíaca não-sistólica, tornando-o particularmente relevante para a população de insuficiência cardíaca geriátrica no que diz respeito à fisiopatologia subjacente. No ensaio SENIORS, não houve interação entre função sistólica ventricular esquerda e efeito do nebivolol sobre o desfecho.
Nos últimos anos de implementação da terapia com beta-bloqueadores na população de pacientes com insuficiência cardíaca, tem havido considerável preocupação com os efeitos colaterais, particularmente em pacientes idosos. Condições comorbidas, como hipotensão ortostática, distúrbios de condução pré-existentes, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença arterial periférica, particularmente comuns em pacientes idosos, deveriam limitar o uso de betabloqueadores nos pacientes mais idosos. Entretanto, vários estudos têm mostrado que a incidência de efeitos colaterais durante a uptitração do betabloqueador não é maior em pacientes idosos, e uma proporção igual de pacientes mais jovens e idosos geralmente tolera o tratamento.18-20 Parece que pacientes idosos geralmente toleram doses um pouco menores de betabloqueadores do que pacientes mais jovens.19 Como este também foi o caso nos estudos randomizados mostrando o efeito do tratamento independentemente da idade, provavelmente significa que as doses de betabloqueador necessárias para suprimir os efeitos deletérios do sistema nervoso simpático em pacientes mais velhos são menores. Embora isto não deva retirar o foco da importância da uptitration dos bloqueadores beta à dose tolerada máxima nos idosos, mostra que os pacientes também podem se beneficiar de doses menores e, conseqüentemente, a aderência à terapia deve ser fortemente encorajada.
Aldosterona bloqueada
Spironolactone (Aldactone) foi documentado para reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes da classe funcional III-IV da NYHA com disfunção sistólica ventricular esquerda.21 Recentemente, a eplerenona (Inspra), um bloqueador de aldosterona sem os efeitos colaterais hormonais conhecidos por ocorrer com a espironolactona, tem se mostrado eficaz em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca após um infarto agudo do miocárdio.22 Em conjunto, há agora fortes evidências de que bloquear os efeitos renais, cardíacos e vasculares da aldosterona é benéfico em pacientes com insuficiência cardíaca. A idade média desses estudos foi de 65 anos. Em nenhum dos estudos foi demonstrada qualquer interação com a idade, indicando que pacientes com mais de 65 anos de idade seriam beneficiados em grau semelhante aos pacientes mais jovens.
Alguns estudos publicados, entretanto, expressaram preocupação com a segurança dos bloqueadores de aldosterona na prática clínica. Em particular, o risco de hipercalemia e disfunção renal tem sido destacado. Como os pacientes idosos com insuficiência cardíaca freqüentemente apresentam disfunção renal considerável, que é freqüentemente subestimada pelos valores séricos de creatinina, pode-se especular que este grupo de pacientes estaria em risco particular.
De fato, vários estudos demonstraram que a incidência de hipercalemia é consideravelmente maior na prática clínica do que a relatada em estudos randomizados,23-25 e, pelo menos em alguns estudos, a idade avançada tem sido considerada um preditor de hipercalemia e aumento da creatinina sérica.23,25 Portanto, atenção especial deve ser dada aos níveis de potássio e função renal em pacientes idosos tratados com inibidores de aldosterona. Pacientes com uma taxa estimada de filtração glomerular de < 30 mL/min ou nível sérico de creatinina > 2,0 mg/dL não devem ser iniciados na terapia. Os suplementos de potássio devem ser descontinuados ou diminuídos, e os níveis séricos de potássio e creatinina devem ser monitorizados de perto, particularmente em pacientes com evidência de disfunção renal moderada. Como a hipercalemia com risco de vida parece desenvolver-se particularmente durante episódios de desidratação ou outras causas de azotemia pré-renal, os pacientes devem ser aconselhados a interromper o tratamento se se desenvolverem diarreia grave ou condições semelhantes.
Ressincronização cardíaca e desfibriladores implantáveis
Terapia de ressincronização cardíaca (TRC), sozinha ou em combinação com um desfibrilador cardíaco implantável (CDI), demonstrou ser superior à terapia médica ideal em pacientes selecionados com dissincronização ventricular esquerda. No estudo de ressincronização-cardíaco-insuficiência cardíaca, que mostrou melhora da sobrevida usando a TRC em pacientes com bloqueio de ramo, 25% dos pacientes tinham mais de 72 anos de idade.26 Não houve indicações de que a TRC fosse menos eficaz nos indivíduos mais velhos da população estudada. A terapia de ressincronização cardíaca não só proporcionou melhor sobrevida, como também melhorou o estado funcional em aproximadamente 3 de 4 pacientes com indicação de TRC.
Implante profilático de CDI em pacientes com insuficiência cardíaca (ou seja, em pacientes sem arritmias ventriculares conhecidas) foi estudado no estudo Comparação de Terapia Médica, Estimulação e Desfibrilação na Insuficiência Cardíaca (COMPANION) e Morte Cardíaca Súbita no Ensaio de Insuficiência Cardíaca (SCD-HeFT). Ambos os estudos incluíram principalmente pacientes mais jovens e, em ambos os ensaios, houve uma tendência a um efeito menor nos participantes idosos, apesar de terem sido altamente selecionados. Portanto, há poucas evidências para apoiar o implante profilático de CDI em pacientes com mais de 75 anos de idade.
De fato, o implante de um CDI, mesmo que prolongue a vida, pode reduzir a qualidade de vida, por exemplo, aumentando a carga (ou medo) de choques inadequados, o que afeta uma porção substancial dos pacientes. Se confrontados com as opções terapêuticas, muitos pacientes idosos podem colocar mais ênfase na qualidade de vida do que no prolongamento da vida em si. Isto deve ser levado em consideração quando se trata de todos os aspectos do tratamento da insuficiência cardíaca em pacientes idosos, mas pode ser particularmente relevante no caso da terapia profilática do CDI, que oferece “apenas” sobrevida prolongada, mas sem melhora dos sintomas. É importante ressaltar que as preferências dos pacientes idosos em relação às intervenções de prolongamento da vida são altamente variáveis, sendo obrigatória uma discussão aprofundada destas questões com cada paciente.27
Intervenção multidisciplinar
A partir dos dados discutidos anteriormente, fica claro que uma série de intervenções eficazes para tratar a insuficiência cardíaca tem sido desenvolvida nas últimas 2 décadas. Entretanto, vários estudos documentaram que, longe de todos os pacientes receberem cuidados adequados.12 Pacientes idosos parecem estar em maior risco de subtratamento.13 Portanto, precisamos de estratégias para garantir que o tratamento baseado em evidências seja implementado em todos os pacientes com insuficiência cardíaca.
Para isso, clínicas dedicadas, muitas vezes com uma enfermeira especializada como recurso-chave, têm evoluído. Essas clínicas de insuficiência cardíaca têm projetos diferentes, mas o objetivo geral é oferecer o melhor atendimento médico e suporte aos pacientes com insuficiência cardíaca. Um médico de insuficiência cardíaca deve estar envolvido no processo de atendimento, mas precisa de ver os pacientes em todas as visitas à clínica. Idealmente, um fisioterapeuta, um nutricionista e talvez um psicólogo deveriam estar afiliados ao programa. Tais programas têm se mostrado eficazes na prevenção da readmissão para insuficiência cardíaca em comparação com os cuidados habituais em vários estudos randomizados.28 Muitos desses estudos visavam especificamente pacientes idosos, com idade média superior a 70 anos, na maioria dos estudos. Estudos em andamento avaliarão se as visitas domiciliares de enfermeiras para insuficiência cardíaca são mais eficazes do que o tratamento clínico isolado, uma opção que pode ser particularmente atraente para pacientes idosos com insuficiência cardíaca avançada, que podem ter dificuldade em freqüentar a clínica com regularidade.29
Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca melhorou nas últimas décadas,30 mas a melhora tem sido menos pronunciada na população idosa.31 Não é surpreendente que o avanço da idade tenha um efeito independente e negativo no prognóstico a curto e longo prazo da insuficiência cardíaca, e o prognóstico dos pacientes idosos com insuficiência cardíaca seja grave.
Conclusão
A insuficiência cardíaca é um grande problema médico na população idosa. Dado o desenvolvimento demográfico previsto no mundo ocidental, a doença não será apenas um problema para pacientes individuais, mas também terá um grande efeito sobre o sistema de saúde e a futura economia socioeconômica. Parece que as múltiplas opções de tratamento disponíveis também são eficazes em pacientes idosos com insuficiência cardíaca, mas o uso de cautela é muitas vezes necessário, pois o risco de efeitos colaterais pode ser aumentado nesta população. Estratégias para garantir a implementação de terapia baseada em evidências em pacientes idosos com insuficiência cardíaca são necessárias. Clínicas especializadas em insuficiência cardíaca que dependem de enfermeiras de insuficiência cardíaca podem representar uma solução possível, e a promoção de tais programas deve ser encorajada.