Frailty é um estado de saúde distinto relacionado com o processo de envelhecimento em que múltiplos sistemas corporais perdem gradualmente as suas reservas incorporadas. Cerca de 10% das pessoas com mais de 65 anos de idade têm fragilidade, aumentando para entre um quarto e meio das pessoas com mais de 85,
Distinguindo entre fragilidade e incapacidade
É importante entender a diferença entre fragilidade, condições de longo prazo e incapacidade. Muitas pessoas com múltiplas condições de longo prazo (chamadas de multi-morbidade) também terão fragilidade que pode ser mascarada quando o foco está em outras condições de longo prazo baseadas em doenças. Da mesma forma, algumas pessoas cuja única condição a longo prazo é a fragilidade podem ser consumidores baixos de recursos de cuidados de saúde e não serem regularmente conhecidos pelo seu médico de família (até ficarem de cama, imobilizados ou delirantes como resultado de uma doença aparentemente menor). Pode haver uma sobreposição entre as abordagens de gestão para pessoas com multi-morbilidade e para aquelas com fragilidade, mas estas condições não são idênticas e esta orientação olha principalmente para a fragilidade. Da mesma forma, há uma sobreposição entre fragilidade e incapacidade física – muitas pessoas com fragilidade também têm deficiência, mas muitas pessoas com uma deficiência a longo prazo não têm fragilidade. A fragilidade pode ser a causa da incapacidade em alguns pacientes e a consequência em outros.
Barreiras linguísticas
A linguagem e a gestão da fragilidade podem actuar como barreiras ao envolvimento com pessoas mais velhas que podem não se aperceberem, ou desejarem ser definidas, por um termo que está frequentemente associado a uma maior vulnerabilidade e dependência. Os idosos podem não se reconhecer como vivendo com fragilidade e há provas de que os idosos não querem ser considerados como ‘frágeis’, embora se sintam felizes em aceitar que são uma pessoa idosa. Para uma pessoa idosa, viver com fragilidade pode significar viver com várias ‘perdas’ e é fácil, como profissional, colidir inadvertidamente com a perda de controlo sobre a vida quotidiana que resulta de um extenso pacote de cuidados, do isolamento social ou da rápida flutuação do estado mental que por vezes acompanha a fragilidade. A pesquisa tem demonstrado que muitos idosos que vivem com fragilidade desenvolvem formas de lidar com a situação e fazem outras escolhas compensatórias. Como um grupo “pessoas idosas frágeis” engloba uma diversidade de pessoas individuais, cada uma com diferentes expectativas, esperanças, medos, forças e capacidades, assim como diferentes tipos e níveis de necessidade e apoio. É nosso trabalho assegurar que estes sejam, tanto quanto possível, acomodados, restaurando assim o controlo, preservando a dignidade e facilitando os cuidados centrados na pessoa para a pessoa idosa que vive com fragilidade e para aqueles que lhe são próximos.
Frailty deve ser identificado com o objetivo de melhorar os resultados e evitar danos desnecessários.
O problema central da fragilidade é o potencial para resultados adversos sérios após um evento ou mudança aparentemente menor de estresse. Isto pode significar qualquer coisa, desde um simples episódio de ‘gripe até uma intervenção maior como uma substituição da articulação. Mesmo intervenções aparentemente simples como uma mudança para uma residência de curto prazo para descanso, uma viagem para o departamento de emergência local após uma queda ou o ensaio de um novo analgésico podem ter resultados imprevistos e adversos. Assim, para um indivíduo, o conhecimento de que ele tem fragilidade pode ajudar os profissionais de saúde e de assistência social a tomar medidas para prevenir o mau resultado de uma intervenção em particular (ou mesmo para evitar a intervenção) e iniciar um caminho de cuidados para abordar as questões que contribuem para a fragilidade.
É importante lembrar, no entanto, que:
- Fragilidade varia em severidade (os indivíduos não devem ser rotulados como sendo frágeis ou não frágeis, mas simplesmente que eles têm fragilidade).
- O estado de fragilidade de um indivíduo não é estático; pode ser melhorado e piorado.
- A fragilidade não é uma parte inevitável do envelhecimento; é uma condição a longo prazo no mesmo sentido que a diabetes ou doença de Alzheimer é.
A qualquer interacção entre uma pessoa idosa e um profissional de saúde ou de assistência social deve incluir uma avaliação que ajude a identificar se o indivíduo tem fragilidade. Isso inclui (mas não está limitado a) o seguinte:
- Assistências ambulatoriais de rotina em todos os departamentos, incluindo os departamentos cirúrgicos (ortopédicos, gastrointestinais, vasculares e oftalmológicos), médicos e de saúde mental (clínicas de memória).
- Avaliação dos serviços sociais para atendimento e suporte.
- Revisão pelas equipes de atendimento comunitário após encaminhamento para intervenção comunitária.
- Revisão dos cuidados primários das pessoas idosas (seja intervenção médica ou revisão de medicamentos ou qualquer outra interação, como uma das clínicas de longo prazo).
- Cuidados domiciliares na comunidade.
- Ambulância das equipes quando chamadas após uma queda ou outro assunto urgente.
É evidente que o tipo de avaliação será diferente quando se lida com um indivíduo que não está bem (e, portanto, uma breve avaliação de rastreio pode ser de benefício limitado), em vez de estar numa situação estável. A discrição profissional terá de orientar a natureza da avaliação. Entretanto, o planejamento de qualquer intervenção (por exemplo, iniciar um novo fármaco, transportar para o departamento de emergência ou uma substituição conjunta eletiva) em um indivíduo que tenha fragilidade, sem reconhecer a presença da condição e equilibrar os riscos e benefícios, pode resultar em danos significativos ao paciente.
Existem dois modelos amplos de fragilidade. O primeiro, conhecido como modelo Fenótipo, descreve um grupo de características do paciente (perda de peso involuntária, força muscular reduzida, velocidade de marcha reduzida, exaustão auto-relatada e baixo gasto energético) que, se presentes, podem prever resultados mais pobres. Geralmente diz-se que indivíduos com três ou mais das características têm fragilidade (embora este modelo também permita a possibilidade de menos características estarem presentes e, portanto, a pré-fragilidade é possível). O segundo modelo de fragilidade é conhecido como o modelo de Déficit Acumulado. Descrito por Rockwood no Canadá, assume uma acumulação de déficits (que vão desde sintomas como perda auditiva ou baixo humor, passando por sinais como tremor, até várias doenças como a demência) que podem ocorrer com o envelhecimento e que se combinam para aumentar o “índice de fragilidade” que, por sua vez, aumentará o risco de um resultado adverso. Rockwood também propôs uma escala de fragilidade clínica para uso após uma avaliação abrangente de uma pessoa idosa; isto implica um nível crescente de fragilidade que está mais de acordo com a experiência da prática clínica.
Uma característica central da fragilidade física, tal como definida pelo modelo fenótipo, é a perda da função muscular esquelética (sarcopenia) e existe um conjunto crescente de evidências documentando as principais causas deste processo. O fator de risco mais forte é a idade e a prevalência aumenta claramente com a idade. Há também um efeito do sexo em que a prevalência em pessoas mais velhas residentes na comunidade é geralmente maior nas mulheres. Por exemplo, um estudo britânico de 2010 utilizando a abordagem fenotípica para definir fragilidade encontrou uma prevalência de 8,5% em mulheres e 4,1% em homens com idades entre os 65 -74,
Em termos de influências modificáveis, a mais estudada é a actividade física, particularmente o exercício de resistência, o que é benéfico tanto em termos de prevenção como de tratamento da componente de desempenho físico da fragilidade. A evidência para a dieta é menos extensa, mas uma ingestão subótima de proteína/total de calorias e insuficiência de vitamina D foram ambas implicadas. Há evidências emergentes de que a fragilidade aumenta na presença de obesidade, particularmente no contexto de outros comportamentos pouco saudáveis, como inatividade, uma dieta pobre e fumo.
Outras áreas de interesse incluem o papel do eixo imuno-endócrino na fragilidade. Por exemplo, uma maior contagem de células brancas e um aumento da razão cortisol: androgênio previu 10 anos de fragilidade e mortalidade em um estudo recente.
No entanto, a inter-relação entre medicação prescrita e fragilidade independente da co-morbidade é uma área relativamente subexplorada. Há algumas evidências de que, além da miopatia, alguns medicamentos podem ter efeitos adversos mais sutis sobre a função muscular.
A abordagem do déficit cumulativo para definir fragilidade é mais ampla do que a abordagem fenotípica, abrangendo co-morbidade e incapacidade, assim como fatores cognitivos, psicológicos e sociais. As causas potenciais são, portanto, mais amplas e incluem os múltiplos fatores de risco que estão implicados nas várias doenças e condições.
A triagem sistemática da fragilidade seria um empreendimento caro e atualmente não há evidências de melhores resultados, apesar de ser uma recomendação em orientações internacionais anteriores. Como o rastreamento sistemático para demência, haveria um grau de “inaceitabilidade pública” (por exemplo; as pessoas podem ter medo de serem diagnosticadas com demência e, portanto, relutantes em se submeterem a um teste para demência, a menos que isso fosse especificamente indicado pelas suas circunstâncias de vida). A pesquisa da Age UK mostrou que em uma série de estudos de casos filmados de “fragilidade” nenhum dos participantes se classificou como “frágil”. Alguns deles mencionaram períodos finitos em que “tinham sido frágeis”, mas não viram isso como uma condição de vida ou como definindo-os.
Uma abordagem actual procura quebrar uma população prática de acordo com o risco de utilizar recursos futuros de cuidados de saúde, incluindo a admissão hospitalar. Ela usa ferramentas baseadas em computador, por exemplo, Agrupamentos Clínicos Avançados (ACG), Predição de indivíduos em risco de readmissão (PARR) ou Prevenção Escocesa de Admissão e Readmissão (SPARRA). Estas ferramentas interrogam um computador de prática de cuidados primários para identificar indivíduos de alto risco com base no uso passado de recursos, prescrições de medicamentos ou diagnósticos particulares. Infelizmente não há evidências de que a concentração de recursos nesses indivíduos melhore os resultados. Além disso, estas ferramentas, que não foram desenhadas para procurar fragilidade, muitas vezes destacam indivíduos que têm condições de alto custo não passíveis de modificação (como imunossupressão após transplante de órgãos).
Algumas áreas e práticas adotaram uma abordagem localizada para identificar fragilidade, por exemplo, em Warwickshire, Age UK treinou voluntários para administrar a ferramenta Easy care que inicia o processo de identificação de necessidades e desenvolvimento de um plano de cuidados individualizado. Isto é semelhante a uma abordagem em Gnosall, Staffordshire (vencedor de um prémio de inovação do NHS) onde todos recebem um questionário no seu 75º aniversário, procurando identificar aqueles que possam ter, ou estar a desenvolver, fragilidade. Eles alcançaram uma taxa de resposta de mais de 85% e aqueles que respondem são então visitados em casa por um facilitador de cuidados a idosos antes de serem submetidos a uma avaliação geriátrica abrangente na cirurgia por um GP.
Conclusão
O BGS não suporta atualmente o rastreamento populacional rotineiro de fragilidade devido ao provável custo considerável de completar as avaliações e à baixa especificidade das ferramentas disponíveis. Um índice eletrônico de fragilidade devidamente validado, construído usando dados existentes do registro de saúde da atenção primária, pode permitir a identificação futura da rotina e a classificação da gravidade da fragilidade, mas requer pesquisa adicional.