Discussão
A gonadotropina coriónica humana (hCG) é um hormônio glicoproteico com uma subunidade ? e β unidos não covalentemente. A subunidade beta livre da hCG difere de outras gonadotrofinas pituitárias por ter um pedaço de cauda de 30 aminoácidos no terminal COOH. As subunidades beta livres são degradadas por enzimas macrofágicas no rim para fazer um fragmento do núcleo da subunidade beta, que é detectado principalmente em amostras de urina. Este hormônio é produzido pelo desenvolvimento da placenta, e é significativamente elevado acima do normal na gravidez gêmea, dentro de uma grande variação em comparação com a gestação normal.
Qualquer mulher em idade reprodutiva que venha ao departamento de emergência ou unidade de avaliação ginecológica, o ensaio qualitativo de urina para hCG é realizado para saber se está grávida ou não e é o padrão de cuidado que seguimos e que as decisões clínicas são baseadas neste teste de triagem. Nosso departamento de Ginecologia utiliza um dos vários testes comerciais de gravidez de urina disponíveis no mercado, para detectar uma gravidez normal a partir de uma amostra de urina. Este é um imunoensaio qualitativo de dois locais para a determinação do hCG na urina. O teste utiliza reagentes monoclonais de anticorpos para detectar seletivamente níveis elevados de hCG na urina. Seguimos as instruções do fabricante em relação ao teste e à interpretação dos resultados. Erro de procedimento ou deterioração do reagente de teste negado pela presença de uma linha de cor rosa na região de controlo.
Do nosso ponto de vista, uma ou todas as razões abaixo mencionadas poderiam ter causado resultados falsos negativos no nosso caso.
1. Existem múltiplas formas de hCG no plasma materno ou na urina. Algumas delas surgem como resultado da degradação enzimática; e outras são contabilizadas por modificações durante a sequência celular normal de síntese/processamento da molécula de hCG. As múltiplas formas de hCG variam enormemente em bioatividade e imunoreatividade. 1 Os níveis séricos β-hCG estão excessivamente elevados para a idade gestacional em gestações gêmeas. Sendo esta uma gravidez gêmea dicorionítica-diamniótica, existe a possibilidade de moléculas heterogêneas de hCG 2,3,4 terem sido produzidas a partir de duas placentas, e que não conseguiram produzir imunoreatividade com o kit de gravidez. 2,5
2. No teste de interferência deste ensaio, o resultado não foi afetado pela concentração de bilirrubina de 1mg/dl. Como a paciente é ictérico, a concentração de bilirrubina na urina foi muito maior que poderia ter afetado o resultado do teste.
3. A desidratação leva à concentração e menor produção de urina que, por sua vez, pode conter alta concentração de hCG. 6,7 Portanto, se houver suspeita de níveis muito altos de hCG, o teste deve então ser repetido com a amostra diluída, 1 em 10 ou 100.
4. Como a desidratação leva à urina concentrada e ácida, ou seja, se o pH da urina for inferior a 5, então o teste pode teoricamente afetar o resultado. Este kit é testado para o efeito do pH da urina de 5-9 com concentrações de hCG a 20 mIU/mL e que não afectou o resultado do resultado. Também a solubilidade das diferentes variantes de hCG na urina ácida é um fator que precisa ser levado em conta ao considerar resultados falsos negativos. Por exemplo, o hCG hiperglicosilado, que predomina no início da gravidez, é mais ácido e a sua solubilidade é aumentada na urina ácida. 8 Além disso, as cetonas que são ácidas poderiam ter tornado o hCG mais solúvel na urina.
5. A depuração renal do hCG é responsável por 30% da depuração metabólica e o restante é depurado pelo metabolismo no fígado e nos rins. 1 Se o metabolismo do hCG for afetado na hepatite como neste caso, todo o soro do hCG pode estar metabolizando no rim e excretado na urina, levando a uma alta dose de efeito gancho. 4
6. A biossíntese com defeito β-hCG e a rápida eliminação da hormona da circulação também pode ser uma possibilidade em casos muito raros. 9
Segundo o Prof. Larry Cole, o Friedman e Howard Distinguished Professor de Ob-Gynae, que é uma autoridade em β-hCG e dirige um Serviço de Referência de HCG na Universidade do México, EUA; a precisão de 99% citada pelo fabricante significa que detectou pelo menos 99% dos padrões de alta (>100mIU/mL) de hCG. Tem relação zero com o percentual de gravidezes que detecta. Larry Cole tem uma experiência inédita de que a maioria dos testes com kits de teste de vários fabricantes apresentam um problema de efeito de gancho nos níveis de hCG >200000 mIU/mL na urina. Isto ele já viu muitas vezes na sua prática de pesquisa e tem duas respostas simples. Uma, a maioria dos dispositivos tem um anticorpo para o site β1 e outra para β-CTP ou para o ?-subunit. O principal ingrediente relacionado ao hCG na urina é o “β-subunit core fragmento”, um pequeno produto de decomposição do hCG. Este pode ser responsável por até 99% da imunoreatividade. O fragmento do núcleo β pode saturar o site β, mas não o segundo site. Isto irá bloquear qualquer hCG de formar um sanduíche entre o site β1 e o outro site, e levará a um resultado negativo conhecido como “efeito gancho” ou “fenômeno prozone”. Segundo, o kit de teste de gravidez de urina do fabricante tem um limite superior de 600000 que se baseia num padrão que é predominantemente um fragmento do núcleo β. 10
O efeito gancho em si mesmo é um evento pouco frequente que leva a resultados falsos negativos e pode ser superado pela diluição da amostra de urina. 11 Os falsos testes de gravidez negativos foram relatados em gravidez ectópica, trigémeos, cancro e doenças trofoblásticas mas nunca numa gravidez gémea e que estes incidentes não são invulgarmente raros em comparação com a ampla utilização de testes de gravidez em casa, departamentos de emergência e laboratórios. Como em todos os testes de diagnóstico, um diagnóstico clínico definitivo não deve ser baseado nos resultados de um único teste, mas só deve ser feito após reunir todos os resultados clínicos e laboratoriais relevantes. Os falsos resultados negativos, mesmo que sejam extremamente raros, podem induzir em erro ou resultar num diagnóstico atrasado e num acompanhamento inadequado ou podem ter potenciais implicações médicas após uma má gestão. Os resultados negativos ou inconclusivos em pacientes suspeitas de gravidez devem ser ainda avaliados através da quantificação sérica do hCG 2 e da ultra-sonografia, como demonstrado neste caso. Finalmente, os clínicos devem compreender a possibilidade de resultados imprecisos e as mulheres devem ser notificadas do potencial de resultados falsos negativos ou falsos positivos sempre que possível.