Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS), ou olho seco, é uma condição ocular comumente diagnosticada em cães, e menos comumente em outras espécies. A KCS resulta na maioria das vezes de uma quantidade inadequada de lágrimas ou de uma qualidade deficiente das lágrimas. As lágrimas são produzidas pela glândula lacrimal ou lacrimal, e pela glândula da terceira pálpebra. As lágrimas são necessárias para fornecer lubrificação e nutrição à córnea, assim como remover detritos e/ou agentes infecciosos do olho (Haeussler e Korb, 2018).

O objetivo deste artigo é fornecer informações detalhadas sobre fatores contribuintes e opções de tratamento. Um glossário contendo termos oftalmológicos é fornecido (Tabela 1).

Tabela 1. Glossário de termos oftalmológicos
Tabela 1. Glossário de termos oftalmológicos

>

Alacrima	Anormalidade na produção de lágrimas
Um humor aquoso	Fluido aquoso com o olho
Blefaroespasmo	Contração anormal dos músculos das pálpebras
Célula endotelial pleomorfismo	Mudança na forma de células endoteliais
Epiphora	Regulação excessiva dos olhos
Episcleral	Camada de tecido que fica entre a conjuntiva e a esclera (branco do olho)
Exophthalmos	Protrusão de o olho
Lagofotalmia	Inabilidade de fechar completamente as pálpebras
Macropalpebral	Excessivamente fissura da pálpebra grande e comprimento da pálpebra
Cantoplastia medial	Fissura palpebral em crescimento
Polimegatismo	Mudança é o tamanho das células endoteliais
Proptose	Polimegatismo	Polimegatismo
Subconjuntival	Superfície interna das pálpebras

Causas

Existem várias causas conhecidas de KCS em cães, incluindo: imunomédicos, congénitos, metabólicos, infecciosos, induzidos por drogas, neurogénicos, radiação, iatrogénicos e idiopáticos (Dodi, 2015).

• Imuno-mediadas: doenças imuno-mediadas que danificam as glândulas produtoras de lágrimas aquosas. Esta é a causa mais comum da KCS e é mal compreendida. O sistema imunológico do corpo ataca as células que produzem uma porção da película lacrimal, resultando em diminuição da produção. Pensa-se que esta é uma doença hereditária (Hunter and Ward, 2019).
• Congénita: alacrima congénita observada no Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, English Cocker Spaniel, e Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabólica: hipotiroidismo, hipertiroidismo e diabetes mellitus. Até 20% dos cães com hipotireoidismo também foram reportados como tendo KCS (Gelatt, 2005). As manifestações oculares estabelecidas da diabetes mellitus canina incluem cataratas, perda de células endoteliais da córnea, pleomorfismo e polimegatismo das células endoteliais, diminuição da sensibilidade corneana, e aumento da suscetibilidade ao KCS (Foote et al, 2019). Um estudo mostrou uma redução significativa na produção de lágrimas em animais com diabetes mellitus, hipotireoidismo e hiperadrenocorticismo (Williams et al, 2019).
• Infeccioso: o vírus da distemperose canina afeta as glândulas lacrimais e glândulas da terceira pálpebra e pode resultar em disfunção temporária ou permanente. O KCS também tem sido associado com infecção por Leishmania spp. e com conjuntivite viral ou bacteriana crônica com fibrose das glândulas ou seus dutos. O herpesvírus felino pode induzir o KCS através da fibrose dos ductos das glândulas lacrimais (Maggs et al, 2012).
• induzido por drogas: O KCS em cães tem sido associado com o anti-inflamatório não esteróide (NSAID) etodolac, bem como com muitos derivados de sulfato. A redução temporária da produção lacrimal também pode ser causada por anestesia geral e atropina tópica ou sistêmica (Maggs et al, 2012).
• Neurogênico: doença do sistema nervoso central é ocasionalmente vista após uma proptose traumática ou após uma doença neurológica que interrompe os nervos da glândula lacrimal. Os pacientes podem frequentemente ter o nariz seco do mesmo lado que o olho seco (petMD, 2019).
• Radiação: em alguns pacientes que foram submetidos a radioterapia pode haver danos nas glândulas lacrimais, mas felizmente é uma causa menos comum de KCS em cães (Dodi, 2015).
• Iatrogênica: A KCS geralmente ocorre após a remoção de uma glândula prolapsada da terceira pálpebra, mas o tempo médio para esta ocorrência é de 4,5 anos após a operação. Também pode ser observada em pacientes nos quais o nervo facial está perturbado (por exemplo, ablação do canal auditivo) (Maggs et al, 2012).
• Idiopático: uma causa subjacente é desconhecida.

Sinais clínicos e diagnósticos clínicos

Sinais clínicos de KCS dependem da gravidade da condição. Conjuntivite recorrente com uma descarga mucopurulenta e córnea baça e sem brilho são habituais. A progressão leva ao espessamento conjuntival, vascularização e pigmentação da córnea e às vezes a ulceração severa (Turner, 2005). O paciente pode estar esfregando no(s) olho(s), segurando o(s) olho(s) completamente fechado(s) ou ter algum grau de blefaroespasmo (Figura 1).

Figure 1. Um paciente com olho seco bi-lateral grave, mantendo os olhos parcialmente fechados devido ao desconforto;

KCS pode ser diagnosticado com o uso de um teste de Schirmer lacrimogêneo (STT) (Figura 2). O STT deve ser sempre o primeiro teste realizado durante um exame oftalmológico para garantir que nenhum rasgamento excessivo foi causado por manipulação das estruturas oculares, o que pode então levar a um resultado falso. As leituras de menos de 10 mm de molhagem num minuto confirmam o KCS, enquanto as leituras de 10-15 mm são suspeitas em cães (Turner, 2005). A produção normal de rasgos em cães é >15 mm/minuto.

Figure 2. Um teste de laceração de Schirmer sendo realizado em um paciente que apresenta descarga ocular e blefaroespasmo.

Pode não ser possível realizar um STT preciso no momento do exame. Pode ser que o paciente tenha desenvolvido úlcera/s devido a uma córnea gravemente seca, caso em que pode haver epífora excessiva e o resultado seria impreciso. Também pode ser que o paciente seja agressivo (temperamento ou devido a dor) e não permita que o exame seja realizado. Em cada situação a história do paciente, sinais clínicos e causas potenciais devem ser considerados.

Factores que influenciam a KCS

Prevalência de raça da KCS imunomediada foi determinada por pesquisas clínicas realizadas no Reino Unido e nos EUA. As raças com risco aumentado incluem: Cavalier King Charles Spaniels, English Bulldogs, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terriers, Pugs, Bloodhounds, American Cocker Spaniels, English Cocker Spaniels e English Springer Spaniels, Pekingeses, Boston Terriers, Miniature Schnauzers, e Samoyeds (Dodi, 2015).

Conformação

As raças raquicefálicas em particular mostram várias anormalidades conformacionais do olho incluindo exóftalmos (protrusão anormal dos olhos), fissura macropalpebral (uma abertura excessivamente larga das pálpebras em comparação com o tamanho do olho) e lagoftalmia (incapacidade de fechar completamente as pálpebras) (Godfrey e Godfrey, 2019). Essas anomalias conformacionais significam que a película lacrimal é incapaz de cobrir toda a superfície do olho, levando a uma lubrificação insuficiente e a partículas potencialmente prejudiciais que se deslocaram para a superfície corneana não sendo lavadas.

Idade

A produção de lágrimas diminui com a idade em cães normais; KCS é, de fato, mais freqüente em animais mais velhos do que em mais jovens (Dodi, 2015).

Sedação e anestesia

É bem sabido que tranquilizantes, sedativos, opióides, e drogas anestésicas em geral afetam a produção de lágrimas e a pressão intra-ocular em cães. Embora a diminuição na produção de lacerações devido a sedação ou anestesia seja transitória, pode levar a distúrbios clínicos, como erosões da córnea e úlceras, que afetam a visão e causam desconforto (Leonardi et al, 2019).

Em um estudo 39 cães fizeram um teste lacrimal de Schirmer pré-anestésico e todos mediram normal; eles também fizeram um exame oftalmológico que não revelou nada anormal. Após a anestesia houve uma redução estatisticamente significativa na produção de lacerações, que voltou aos valores normais 2 horas após a anestesia, independentemente da duração da operação (Komnenou et al, 2013).

Um outro estudo de Volk et al mostrou uma pré-medicação intramuscular de metadona e acepromazina que resultou em uma diminuição na produção de rasgões em cães antes da anestesia geral eletiva (Volk et al, 2018).

Tratamento

Once KCS foi diagnosticado ou suspeitado que é importante iniciar o tratamento prontamente e terá que ser continuado por toda a vida. A incapacidade de diagnosticar e tratar o KCS resultará no progresso da condição e causará opacidades corneanas graves e cegueira posterior (Herrera, 2005).

O tratamento pode ser médico ou cirúrgico, e às vezes ambos. O tratamento médico visa estimular a produção de lacerações (com ciclosporina tópica) e suplementar as lacerações com uma variedade de lubrificantes. Antibióticos tópicos e agentes anti-inflamatórios também podem ser necessários (Turner, 2005).

É importante determinar o temperamento do paciente nesta fase, pois o manejo médico pode não ser uma opção para o dono se o cão não tolerar gotas oculares; neste caso as opções cirúrgicas devem ser imediatamente exploradas.

Prior para administrar medicamentos, é importante limpar a secreção de cada olho para evitar a crosta e garantir que a medicação atinja a superfície ocular. Salina estéril pode ser usada ou os proprietários podem ser instruídos a usar água fervida refrigerada em alguns pensos cosméticos de algodão em casa para limpar gentilmente os olhos, conforme necessário. Um penso de algodão diferente deve ser usado para cada olho para que, se as bactérias estiverem presentes num olho, não sejam transferidas para o outro.

O ungüento de Cyclosporin (Optimmune, MSD Animal Health) trata a doença auto-imune subjacente que causa a secura ocular, bem como os sintomas, estimulando as glândulas lacrimais a retomar alguma produção de lágrimas, parando a destruição imunológica destas glândulas e reduzindo a inflamação dos olhos (Msd-animal-health.co.nz, 2018). A ciclosporina pode ser um pouco difícil de administrar, pois é uma pomada oleosa em vez de uma gota, e assim os donos muitas vezes se beneficiam de ser mostrados como administrá-la antes de serem enviados para casa com o tratamento.

Se a produção de lágrimas ainda não aumentou, 1% ou 2% de ciclosporina a cada 8 horas ou tacrolimus tópico a cada 12 horas devem ser considerados (Maggs et al, 2012). A pomada tacrolimus é outro agente imunomodulador aplicado topicamente que se tornou mais amplamente utilizado, no entanto, está fora da licença no Reino Unido, portanto deve ser usada para casos que não respondem à ciclosporina (Lewin, 2014). Resultados preliminares de um pequeno estudo realizado por Hendrix et al, apoiam a solução oftálmica tacrolimus ophthalmic como potencialmente bem sucedida no aumento da produção de laceração em cães não responsivos ao tratamento com ciclosporina A (Hendrix et al, 2011).

Pode levar até 8 semanas para que o tacrolimus ou a ciclosporina aumentem a produção de laceração (Kuonen Cavens, 2018). A eficácia do tratamento é melhor avaliada por uma diminuição dos sinais clínicos de blefaroespasmo, hiperaemia conjuntival, secreção ocular mucóide, cicatrização da córnea e ulceração da córnea (Kuonen Cavens, 2018). O uso da ciclosporina A parece ser seguro em pacientes com ulceração da córnea (Gelatt, 2005).

Pilocarpina também pode ser um estimulante lacrimal efetivo em casos de KCS neurogênica, desde que algum tecido lacrimal funcional esteja presente. Ela pode ser usada topicamente (no entanto tem efeitos colaterais indesejáveis (como dor, vermelhidão e picada nos olhos) ou, mais comumente, oralmente na comida duas vezes ao dia. As doses são empíricas e dependem da resposta em cada indivíduo (Turner, 2005), e serão determinadas pelo cirurgião veterinário.

Pilocarpina oral 1-2% de gotas oftálmicas devem ser misturadas com o alimento com a seguinte dose inicial: 1 gota/10 kg de peso corporal para cada 12 horas (Dodi, 2015). A dose pode então ser gradualmente aumentada até que efeitos secundários indesejados sejam observados. Os efeitos colaterais da pilocarpina oral podem ser diarréia, baba, vômito ou queda no ritmo cardíaco. Por esta razão, se o peso do cão for <5 kg é recomendado o uso de apenas 1% de pilocarpina (Dodi, 2015).

Lubrificantes tópicos são usados no tratamento da KCS, frequentemente em combinação com a ciclosporina. Estas lágrimas artificiais humedecem e lubrificam as superfícies oculares secas, e existem muitos tipos diferentes. As combinações de gel contendo carbomer 980 (Viscotears, visão CIBA; GelTears, Chauvin) são mais duradouras e requerem 4-6 vezes a aplicação diária (Turner, 2005) (Figura 3).

Figure 3. Alguns lubrificantes tópicos que podem ser usados para ajudar a controlar a queratoconjuntivite sicca.

Para cães que não respondem à terapia médica, há opções cirúrgicas para a KCS, incluindo a transposição de um ducto parotídeo, enxerto de mucosa bucal e implante de ciclosporina episcleral (Kuonen Cavens, 2018).

Também vale a pena considerar a cirurgia da pálpebra ocular em pacientes braquicefálicos, para ajudar a melhorar a sua conformação anormal. A cirurgia de cantoplastia medial significa reduzir o comprimento da pálpebra e a fissura palpebral (abertura entre as pálpebras), removendo parte da pálpebra no canto junto ao nariz (Royal Veterinary College, n.d). Isto ajudará a garantir que as pálpebras sejam capazes de cobrir todo o globo e permitir que as lágrimas lubrificem melhor o olho.

Implantes de ciclosporina

Para aqueles pacientes que não permitirão a administração de medicamentos tópicos, os implantes de ciclosporina são uma excelente alternativa.

Os dispositivos medicinais de liberação sustentada ou implantes oculares têm muitas vantagens sobre os métodos mais tradicionais de administração de medicamentos ao olho. Essas vantagens incluem a administração de níveis terapêuticos constantes de medicamentos diretamente ao local de ação, contornando algumas das barreiras sangue-oculares e eliminando a necessidade de confiar nos proprietários (Gilger, 2017).

O mais comumente esses dispositivos são usados em cavalos. Um estudo mostrou que os implantes episclerais de ciclosporina em cães eram seguros, e produziu níveis de droga lacrimal de 1-2 unidades log superiores aos relatados com uma variedade de formulações tópicas de ciclosporina (Gilger et al, 2014). O implante episcleral é colocado em uma bolsa subconjuntival, e o encapsulamento fibroso assegura adequadamente o implante ao episclera (Gelatt et al, 2014) (Figura 4). O paciente terá que estar sob anestesia geral para este procedimento. Os implantes geralmente requerem substituição após cerca de 3 anos, na experiência do autor. Por este motivo é importante que o paciente retorne à clínica veterinária para ser examinado e que se realize uma STT repetida.

Figure 4. Um implante de ciclosporina.

Um estudo piloto de Barachetti et al (envolvendo 15 cães) sugeriu que os implantes de ciclosporina foram bem tolerados e eficazes em cães com KCS responsivo à ciclosporina A tópica, bem como em cães com má resposta à terapia tópica. Durante o período de acompanhamento, complicações ou sinais de toxicidade associados com implantes ou ciclosporina A não foram observados (Barachetti et al, 2015). A dose sugerida no estudo foi de 12 mg de ciclosporina contidos em implantes que tinham 1,9 cm de comprimento, 2 mm de largura e 1 mm de espessura (Maggs et al, 2017).

Conclusão

KCS pode progredir para ser uma condição muito desconfortável e dolorosa para os pacientes e é importante realizar uma STT como parte do exame oftalmológico. Existem várias causas de KCS e fatores que influenciam o seu desenvolvimento, porém a causa mais comumente vista no paciente canino é imuno-mediada. Dependendo da causa, pode ser necessário explorar opções que ajudem a reduzir os olhos secos, como a cantoplastia medial em cães braquicefálicos. O tratamento da KCS deve começar o mais rápido possível e quaisquer problemas secundários, como úlceras e infecções, devem ser tratados imediatamente. Existem várias opções de tratamento disponíveis e os implantes de ciclosporina podem ser benéficos, especialmente se o paciente for agressivo ou difícil de medicar.

PONTOS-CHAVE

• Existem várias causas conhecidas de queratoconjuntivite sicca (KCS) em cães, incluindo imuno-mediadas, congênitas, metabólicas, infecciosas, induzidas por drogas, neurogênicas, radiação, iatrogênicas e idiopáticas.
• Os sinais clínicos dependem da gravidade da condição. Conjuntivite recorrente com descarga mucopurulenta e córnea baça e sem brilho são usuais.
• O teste de Schirmer deve ser sempre o primeiro teste realizado durante um exame oftalmológico para garantir que nenhuma laceração excessiva foi causada por manipulação de estruturas oculares, o que pode levar a um resultado falso.
• O tratamento pode ser médico ou cirúrgico, e às vezes ambos. O tratamento médico visa estimular a produção de lacerações e suplementar as lacerações.
• Para aqueles pacientes que não permitem a administração de medicamentos tópicos, os implantes de ciclosporina são uma excelente alternativa.