Introdução
Nos últimos anos, mais estudos têm demonstrado a importância do chumbo aVR durante a análise do eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Esses estudos indicaram que o eletrocardiograma de chumbo aVR é um forte preditor de oclusão da artéria coronária principal esquerda (ACS) quando usado isoladamente ou em conjunto com outros eletrodos. Estudos indicaram que a presença de elevação simultânea do segmento ST (TEP) no eletrodo aVR + aVL ou a presença de TEP em aVR que excede a quantidade de TEP no eletrodo V1 é altamente específica para a oclusão da artéria coronária principal esquerda em pacientes com SCA. Outros estudos têm discutido o ETEs na aVR do chumbo em termos menos específicos, simplesmente citando que esse achado é indicativo de oclusão da VCL ou oclusão da artéria anterior esquerda, ou indicativo de oclusão da VCL ou doença dos vasos triplos. A magnitude do ETEs na aVR do chumbo que é considerada significativa é inconsistente entre esses artigos; alguns artigos avaliaram qualquer ETEs na aVR, enquanto outros focalizaram ETEs maiores que 1 mm. Essa diferença pode ser responsável pelas diferentes especificidades do envolvimento da LCM. Independentemente disso, a literatura continua mostrando, com crescente consistência, que o ETEs no DVR do chumbo em pacientes com SCA está associado a oclusões coronarianas mais sinistras. Pacientes com oclusões da LCM, oclusões da artéria anterior esquerda ou oclusões de vasos triplos têm pior prognóstico, exigindo terapia imediata mais agressiva e muitas vezes cirurgia de bypass. Médicos de emergência que encontram preditores de ECG de qualquer uma dessas 3 condições em seus pacientes com SCA (seja infarto do miocárdio com elevação do segmento ST ou SCA não ST) seriam prudentes em mobilizar recursos para uma terapia invasiva rápida. Além disso, como muitos desses pacientes necessitarão de revascularização do miocárdio, certamente parece aconselhável reter o clopidogrel. Abaixo está um resumo de mais um estudo que se soma à literatura, indicando que o ET no Lead aVR prevê oclusões coronarianas mais pronunciadas e um pior prognóstico.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Sumário
Szymanski e colegas avaliaram a associação de STE em chumbo aVR com mortalidade. Os investigadores avaliaram 205 pacientes consecutivos com STE não-STEMI ACS em aVR do chumbo de pelo menos 0,5 mm. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de risco com base no escore de risco de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI), um sistema validado de pontuação da SCA que é usado para avaliar o risco de 14 dias para desfecho adverso em pacientes admitidos com SCA. Os pacientes de baixo risco tinham 0-2 pontos; os pacientes de risco intermediário tinham 3-4 pontos; e os pacientes de alto risco tinham 5-7 pontos na escala da TIMI. O ETEs em aVR de chumbo foi encontrado em 114 pacientes. Os pesquisadores descobriram que a presença de ETEs na aVR foi um preditor forte e independente de mortalidade em 30 dias (odds ratio, 7,8). Durante este período de 30 dias, 18 pacientes (8,8%) morreram. Dos que morreram, 16 dos 18 (88,9%) tiveram TEP em aVR contra 98 dos 187 (52,4%) sobreviventes que tiveram TEP em aVR. A mortalidade também aumentou com a gravidade do TEP em aVR. A mortalidade foi de 2 de 91 (2,2%) para pacientes sem TEP em aVR, 8 de 74 (10,8%) para pacientes com TEP de 0,5 mm, 4 de 29 (13,8%) para pacientes com TEP de 1 mm, 2 de 9 (22,2%) para pacientes com TEP de 1,5-2,5 mm, e 2 de 4 (50%) para pacientes com TEP de ≥ 3 mm. Os aumentos na mortalidade foram estatisticamente significativos.
Ponto de observação
Ao considerar os escores de estratificação de risco do TIMI, os pesquisadores descobriram que pacientes com TEP em aVR, quando comparados com pacientes sem TEP em aVR, apresentaram maiores taxas de mortalidade nos grupos de baixo risco (18,5% vs 0%) e de risco intermediário (15,5% vs 2,6%). Os autores do estudo concluíram que o TEV no lead aVR em pacientes com SCA era um bom preditor de mortalidade em curto prazo e poderia ser usado sinergicamente com escores de TIMI para estratificação precoce do risco. O takeaway point é simples: Quando os pacientes com SCA, incluindo SCA não-TES, demonstram TES no DVR do chumbo, a agressividade do tratamento precoce deve ser aumentada. Estes pacientes têm lesões coronárias mais complexas e provavelmente se beneficiarão de terapia invasiva precoce.
Abstract