As lesões menores isoladas do péc são raras, mas apresentam um dilema diagnóstico quando ocorrem. Andrew Hamilton explica como os médicos podem diagnosticar e tratar essas lesões em atletas.
2016 Olimpíadas. Shi Zhiyong (CHN) da China compete.
Uma variedade de condições causa dores musculoesqueléticas no ombro que irradiam para o peito anterior. Estas incluem contusões por trauma, costocondrite, estirpes musculares peitorais e ruptura tendinosa. Entretanto, enquanto raras em atletas, outra causa possível é uma lesão isolada do peitoral menor (PMi).
A literatura documenta um número limitado dessas lesões, a maioria das quais tende a ocorrer em esportes como resultado de trauma direto. Tais esportes incluem o futebol americano e o hóquei no gelo(1,2,3). Em um exemplo de lesão não-traumática, a Columbia University relatou a ocorrência de uma lágrima de PMi em uma mulher saudável de 24 anos como resultado da realização de um exercício lateral no ginásio. O mecanismo provável da lesão foi uma perda de resistência muscular e uma carga excêntrica excessiva ao tendão peitoral menor(4).
- Anatomia do peitoral menor
- Figure 1: Anatomia do peitoral menor (mostrando relação com o peitoral maior)
- Mecanismos de lesão do PMi
- Diagnóstico de uma lesão em PMi
- Tabela 1: PMi / confusão diagnóstica maior (adaptado de Colazo et al)(9)
- Imaging
- Figure 2: Modalidades de imagem em PMi(9)
- Opções de tratamento
- Quadro 2: Tratamento conservador para PMi: exemplo de protocolo de reabilitação para um jogador de hóquei no gelo
- Sumário
Anatomia do peitoral menor
O PMi é um músculo da cintura do ombro em forma de leque, originado das superfícies externas da porção anterior da terceira a quinta costela e inserido no processo coracóide da escápula (ver figura 1). O peitoral menor encontra-se por baixo do peitoral maior. Os músculos peitorais juntos formam a parede anterior da axila. Em termos de sua função biomecânica, o músculo PMi ajuda a prolongar, deprimir e estabilizar a escápula. Portanto, é utilizado principalmente em movimentos de flexão, adução e rotação interna do ombro. Além disso, a localização e função do PMi significa que quando a escápula é fixada, o PMi auxilia a respiração(5).
Figure 1: Anatomia do peitoral menor (mostrando relação com o peitoral maior)
Mecanismos de lesão do PMi
Lágrimas do peitoral maior ocorrem tipicamente quando o ombro está em abdução, extensão e rotação externa. Os halterofilistas e aqueles que praticam esportes de contato são particularmente suscetíveis ao stress de cargas excêntricas nesta posição(6). Em contraste, o mecanismo exato de uma ruptura do tendão de PMi é mal compreendido, e vários fatores podem se combinar para desempenhar um papel importante(4). Estes incluem(2):
- Força excessiva de carga anormal.
- Tensão e traumatismo acumulativo que excede a capacidade do tecido de se adaptar à carga.
- Encurtamento e aperto crônico do PMi (por exemplo, como resultado de má postura ou variações anatômicas naturais – veja este artigo para uma discussão mais aprofundada).
- Impacto direto na frente do ombro.
- Rotação externa forçada do braço em leve abdução, ou com o braço em extensão e o ombro em flexão.
Através de modelagem experimental, os pesquisadores concordam que a junção miotendinosa é o local mais comum de lesão na lesão muscular de PMi(7).
Diagnóstico de uma lesão em PMi
Diagnosticar uma lesão isolada em PMi é um desafio para o clínico; não só esta lesão é muitas vezes confundida com uma lesão maior no peitoral, mas as duas lesões também coexistem (ver tabela 1). Como a abordagem do tratamento das duas lesões difere, o diagnóstico correto de uma lesão isolada do peitoral menor é importante e pode requerer imagens para confirmação(1,8).
Tabela 1: PMi / confusão diagnóstica maior (adaptado de Colazo et al)(9)
| Estudo | Mecanismo de lesão | Diagnóstico inicial | Resultados de imagem |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | O jogador de futebol feminino bateu na frente do ombro direito durante um tackle. O ombro foi empurrado superior e posteriormente. Os braços da paciente estavam ao seu lado no momento do impacto | Força maior do peitoral 1 | Ressonância magnética indicou edema e falta de definição do músculo PMi direito. Pectoralis major intacto, incluindo a fixação umeral |
| Kalra et al.(2010) | O jogador de hóquei no gelo profissional recebeu contato com o braço afetado em leve abdução, rotação externa e extensão | Pectoralis major strain | Ressonância magnética mostrou edema extenso no músculo PMi e um rasgo completo do tendão isolado com 2cm de retração. Pectoralis major estava intacto |
| Li et al.(2012) | Jogador de futebol de alta competição lesionado ao fazer um tackle e ao conduzir com braço e peito esquerdos | Sem diagnóstico inicial | Ressonância magnética mostrou edema significativo dentro do músculo PMi e descolamento do tendão do coracoide |
| Zvijacet al.(2009) | Dois jogadores de futebol profissional masculino (NFL); durante o treino com exercícios de bloqueio. A posição do braço foi em extensão com o ombro em flexão em ambos os casos | Sem diagnóstico inicial | Ressonância magnética interoposterior e transversal mostrou laceração isolada do músculo PMi |
Na clínica, o diagnóstico de um PMi isolado envolve a realização de uma história detalhada, com especial atenção ao mecanismo e localização de qualquer impacto. Para reiterar, os clínicos devem tomar nota específica das lesões causadas por uma força anterior directa ao ombro, rotação externa forçada do braço em ligeira abdução, ou com o braço em extensão e o ombro em flexão. O paciente também pode relatar uma sensação de “estalo” ou estalido na área anterior do ombro e do tórax no momento da lesão. Os atletas frequentemente se queixam de uma sensação de dor imediata que irradia pelo pescoço ou pelo peito e braço.
Exame físico do paciente, normalmente há sensibilidade à palpação sobre o processo coracoide, combinada com uma amplitude de movimento reduzida. Dor e fraqueza também são comuns. A extensão do ombro e a rotação externa geram dor. A avaliação do ombro a 90° e 150° de abdução horizontal cria a maior tensão através do peitoral menor. Outras indicações de uma possível lesão PMi incluem sensibilidade sobre o sulco bicipital e o tendão peitoral maior, e dor na rotação interna resistida do ombro. A protração e retração ativa da escápula também pode ser dolorosa; entretanto, é provável que o plexo braquial e a axila não sejam sensíveis(4).
Imaging
Devido à sua localização profunda e ao fato de que uma lesão de PMi freqüentemente ocorre em conjunto com uma lesão maior do peitoral, a ressonância magnética é benéfica para confirmar (ou refutar) um diagnóstico suspeito de lesão de PMi. A tomografia computadorizada (tomografia computadorizada) também pode ser útil para fazer o diagnóstico. Diferentes modos de imagem ajudam a estabelecer uma imagem precisa da extensão e natureza da lesão. Estes incluem a imagem sagital saturada de gordura T2 (RM), a imagem da sequência de saturação de gordura do próton coronal (RM) e a tomografia axial do coracoide (ver figuras 2a e 2b).
Figure 2: Modalidades de imagem em PMi(9)
A: A tomografia axial do coracóide mostra o músculo peitoral menor e o encalhe mínimo de gordura circundante, indicativo de um rasgo tendinoso
B: Sequência de saturação de gordura do protão coronal A RM demonstra fluido peritendinoso peitoral menor e edema (seta vermelha)
Opções de tratamento
Patientes com lacerações maiores do peitoral completas são normalmente submetidos a cirurgia para recuperar a função ideal(10). Nas lacerações isoladas do tendão do peitoral menor, no entanto, uma abordagem de tratamento conservador é tipicamente recomendada. Recomenda-se repouso, gelo e medicação anti-inflamatória durante as primeiras duas a quatro semanas após a lesão. O atleta pode usar um sling de braço para aumentar o conforto, mas não é necessária imobilização completa. Após o período inicial de descanso, comece exercícios suaves e não resistidos para preservar a integridade do ombro, mas evite movimentos ofensivos. Considere atividades como o pêndulo, escada de ombro assistida e exercícios de polia assistida dentro da zona de conforto.
A fase de reabilitação ativa das lágrimas de PMi pode durar até 12 semanas. Progresso neuromuscular e treino de força com o atleta como tolerado (ver tabela 2). O prognóstico para a função do ombro é bom, com a maioria dos atletas retornando à participação esportiva pré-lesão.
Quadro 2: Tratamento conservador para PMi: exemplo de protocolo de reabilitação para um jogador de hóquei no gelo
| Semana pós lesão | Tratamento recomendado |
|---|---|
| 0 | Fisioterapia e modalidades de dor e inchaço. |
| 2 | Anular rotação externa passiva, abdução e retração escapular. |
| 3 | Iniciar movimento ativo assistido e ativo de abdução. Cuidadoso retorno ao patinar. |
| 4 | Cauteloso retorno ao jogo (sem dor/fraqueza). Comece o fortalecimento resistido incluindo exercícios de retracção/protracção da escápula, bem como de depressão do ombro. |
| 8 | Progresso para flexões sem dor. |
| 8+ | Retorno completo ao esporte. |
Sumário
As lesões isoladas de PMi são comparativamente raras e difíceis de diagnosticar. Um diagnóstico correcto requer uma história cuidada para determinar o mecanismo da lesão e um exame físico detalhado. A ressonância magnética normalmente mostra edema no local de inserção do tendão do músculo peitoral menor no processo coracoide. O músculo peitoral maior geralmente permanece intacto. O tratamento conservador geralmente é suficiente e a maioria dos atletas retorna ao esporte sem prejuízo do desempenho a longo prazo.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Ortopedia 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Radiologia Esquelética 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Ago 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Anatomia clinicamente orientada. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Out; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705