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Doença

Lesões penetrantes e perfurantes circulares (geralmente referidas como lesões de globo aberto) podem resultar em perda grave da visão ou perda do olho. As lesões penetrantes por definição penetram no olho mas não através e através… não há ferida de saída. As lesões perfurantes têm tanto as de entrada como as de saída. Normalmente, para constituir uma destas lesões, deve estar presente uma ruptura total da córnea e/ou esclerótica. A ruptura do globo aberto, em contraste, refere-se à lesão romba do olho que causa o colapso do globo. Isto ocorre tipicamente no limbo e perto do equador, atrás das inserções dos músculos recti, onde a esclera é mais fina. A lesão é ainda classificada com base em três zonas: I, II, e III. A zona I envolve a córnea e o limbo, a zona II envolve os ~5mm anteriores ao ora serrata que não se estende para a retina e a zona III refere-se a qualquer lesão posterior ao ora serrata que envolve a retina.

Etiologia

Lesões oculares penetrantes ou perfurantes podem ser devidas a lesões de qualquer objecto cortante ou de alta velocidade. A maioria dos indivíduos que sofrem lesões oculares são homens com um risco relativo estimado de 5,5 vezes maior do que as mulheres. A idade média do paciente é normalmente na casa dos 30 anos. A casa e o local de trabalho são o local mais frequente para as lesões, e as situações mais comuns foram agressões domésticas, agressões por bateria e acidentes de trabalho. Os objetos rombos mais comuns relatados por May et al do Registro de Ferimentos Oculares dos Estados Unidos foram pedras, punhos, beisebol, madeira e pesos de pesca. As armas de Paintball e BB também são comuns na população adolescente. Nos idosos, a ruptura do globo é na verdade mais comum, tipicamente devido a quedas e enfraquecimento estrutural do olho com a idade. Os objectos afiados mais comuns eram paus, facas, tesouras, chaves de fendas e pregos. Quando um destes objectos fica alojado no olho, é referido como um corpo estranho intra-ocular (IOFB), que ocorre em até 40% das lesões oculares penetrantes ou perfurantes.

Fator de risco

Como observado pelos estudos epidemiológicos acima, o sexo masculino é um grande fator de risco para trauma ocular. O não uso de proteção ocular adequada durante a realização de atividades de alto risco, como beisebol, basquetebol e uso de ferramentas elétricas no ambiente doméstico também tem sido notado como fatores de risco para lesões oculares. O abuso de substâncias, incluindo álcool e maconha, também é conhecido por aumentar o risco de trauma ocular.

Prevenção primária

Proteção ocular apropriada e adequada ao realizar atividades visualmente ameaçadoras é o método mais eficaz para prevenir o trauma ocular. A American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot é uma pesquisa anual destinada a coletar dados e educar o público sobre as causas e a prevenção de lesões oculares. Através de programas educacionais como este, as potenciais lesões oculares podem ser prevenidas.

Diagnóstico

É importante obter uma história completa do paciente para ajudar a identificar o momento da lesão e o mecanismo. Qualquer lesão que não seja do olho deve ser verificada. Questões como o que o paciente estava fazendo durante a lesão e que objetos potenciais poderiam ter causado a lesão são importantes antes da avaliação física. É importante notar se no momento da lesão estavam sendo usados óculos de segurança ou óculos com prescrição médica. Além disso, certifique-se de perguntar ao paciente se ele/ela tem uma história de visão limitada em qualquer olho (ambliopia ou outra causa anterior de perda visual).

Uma história médica pertinente, incluindo medicamentos atuais, alergias, estado do tétano, tempo da última refeição e qualquer história ocular pode ajudar no diagnóstico e gerenciamento.

Sintomas

Patientes com lesões penetrantes ou perfurantes geralmente queixam-se de dor ou visão dupla. Em lesões mais sutis, pode haver sintomas menores, como sensação de corpo estranho ou visão embaçada. Vermelhidão severa, sensibilidade à luz e sensação de corpo estranho também são sintomas de lesões do globo aberto.

Sinais

Hemorragia subconjuntival, câmara anterior rasa ou plana, pupila com pico, hifema, deformidades da íris, ruptura da lente ou achados de segmentos posteriores, como hemorragia vítrea, lacerações da retina, hemorragia da retina são preocupantes quando vistos em um paciente com suspeita de trauma.

Exame físico

Exame oftálmico após trauma grave pode ser difícil. A obtenção de uma acuidade visual e um exame pupilar podem ser os elementos mais importantes a verificar, embora a medição tonométrica da pressão intra-ocular deva ser evitada, uma vez que ela coloca pressão sobre o globo terrestre. Traumatismos óbvios requerem o manuseio cuidadoso do olho com cuidado para evitar qualquer pressão sobre o globo se houver suspeita de um globo aberto; manobras de exame comumente realizadas que exercem tal pressão são contra-indicadas, tais como condutas forçadas, gonisocópia e depressão escleral. Além disso, devem ser evitadas gotas oftálmicas em casos de lesões penetrantes ou perfurantes óbvias. A adnexa deve ser cuidadosamente examinada com delicada palpação da borda orbital.

Após a conclusão de um exame extra-ocular e um exame externo, um exame conjuntival e um exame do segmento anterior devem ser completados se houver suspeita de lesão penetrante ou perfurante. Um exame posterior deve ser feito para procurar lesões intra-oculares, desde que haja uma visão através da pupila e a íris esteja intacta.

Procedimentos de diagnóstico

Quando a visualização direta não for possível, deve ser utilizada a ultra-sonografia suave e a tomografia computadorizada para avaliar o globo terrestre. A ultrassonografia, se possível sem causar mais danos ao olho, é útil quando a mídia exclui um exame posterior, e tem demonstrado ter um valor preditivo 100% positivo para o diagnóstico de descolamento da retina e IOFB. É importante obter cortes finos de 1 mm de TC nos planos axial, coronal e sagital para descartar a IOFB, que pode estar presente em até 40% das lesões oculares penetrantes. Se houver suspeita de uma IOFB, a ressonância magnética é contra-indicada. A ressonância magnética também é contra-indicada em qualquer caso em que se pense estar envolvido um objeto metálico.

Tratamento geral

As lesões penetrantes ou perfurantes devem ser avaliadas e tratadas imediatamente. Dependendo do material que causa a lesão e da localização da entrada, pode ocorrer grave perda de visão. O Escore de Trauma Ocular (OTS) foi desenvolvido em 2002 a partir de uma coorte de 2500 lesões oculares e recuperação visual como uma forma de avaliar o prognóstico da recuperação visual após a lesão. Uma pontuação bruta de 0-100 é calculada com base na VA inicial pós-lesão, ruptura do globo, endoftalmite, penetração do globo, presença de descolamento da retina e presença de defeito pupilar aferente para então determinar uma pontuação final de 1-5. Isto pode ser usado para determinar a chance de recuperação visual. Em um estudo de 93 pacientes com lesões penetrantes e perfurantes relacionadas ao combate, o modelo OTS previu sobrevida visual (LP ou melhor) com uma sensibilidade de 94,80% e não previu visão (PNL) com uma especificidade de 100%. O risco de endoftalmite deve ser avaliado (maior risco com ambientes rurais, IOFB), e a profilaxia deve ser feita com antibióticos sistêmicos, tópicos e/ou intravitreais de amplo espectro, cobrindo tanto organismos Gram positivos quanto negativos. Tipicamente, utiliza-se vancomicina e uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftazidima. Antibióticos profiláticos intravitreais após reparo cirúrgico foram encontrados para reduzir o risco de endoftalmite.

Se a exploração cirúrgica estiver planejada, um escudo anti-raposa, antieméticos, analgésicos, antibióticos intravenosos e atualização do estado do tétano devem ser completados. O paciente deve ser feito NPO imediatamente em preparação para cirurgia emergente. É fundamental que a anestesia esteja atenta para não usar cetamina em altas doses para sedação e não usar succinilcolina para paralisia, pois esses medicamentos podem aumentar a pressão intra-ocular e causar

Cirurgia

Exploração do glóbulo deve ser realizada em suspeita de trauma penetrante com possível vitrectomia se houver hemorragia vítrea com corpo estranho intra-ocular ou descolamento da retina. Caso contrário, o fechamento do globo aberto é feito principalmente com foco nas estruturas do segmento anterior, com todas as tentativas feitas para restaurar o olho de volta ao seu estado pré-traumático. Quaisquer procedimentos subsequentes necessários para restaurar o segmento anterior (por exemplo, queratoplastia penetrante) são realizados numa data posterior, quando o olho está estável. Qualquer trauma nas pálpebras deve ser reparado após o reparo da lesão do globo, pois a pressão exercida sobre as pálpebras durante o reparo pode extrudir o conteúdo do globo, assim como o trauma nas pálpebras pode, às vezes, melhorar a exposição da lesão do globo. e, em seguida, o olho deve ser seguido cuidadosamente com exames e ultra-som até que a hemorragia vítrea resolva ou até que ocorram indicações de vitrectomia plana (tração, descolamento da retina). Para olhos nos quais a cavidade vítrea foi violada na apresentação, a vitrectomia plana pars é freqüentemente realizada para evitar o descolamento tracional da retina quando a organização vítrea é vista.

Complicações

Uma consideração importante é o risco de descolamento da retina, tanto no tempo imediato como na apresentação seguinte. Em uma revisão retrospectiva do gráfico, o descolamento da retina ocorreu em 29% das lesões do globo aberto. Destes 29%, 27% descolaram-se nas 24 horas seguintes ao reparo primário do globo aberto, 47% descolaram-se em 1 semana e 72% descolaram-se em 1 mês. Destes, os fatores de risco para o descolamento após o reparo do globo aberto incluíram presença de hemorragia vítrea, aumento da zona de lesão e pior apresentando acuidade visual. A mesma coorte de pacientes foi utilizada para elaborar um sistema de pontuação de risco baixo, moderado e alto para prever esse risco, o Descolamento da Retina após Lesão com Globo Aberto (RD-OGI).

Os olhos também devem ser avaliados para a fuga da ferida no pós-operatório. Numa revisão, 16% dos olhos desenvolveram fuga da ferida no pós-operatório. Os factores associados ao maior risco de fugas pós-reparação da ferida foram a apresentação atrasada, bem como uma ferida em forma de estelato. A fuga de ferida também foi considerada um risco de endoftalmite, o que, como discutido anteriormente, é outra complicação importante no pós-operatório que pode ser minimizada com o uso de antibióticos profiláticos e reparação nas 24 horas seguintes à lesão.

Prognóstico

Existem vários factores de risco na apresentação inicial que podem ser utilizados para prever o prognóstico visual final após uma lesão ocular penetrante ou perfurante. De longe o fator de prognóstico mais preditivo é a acuidade visual inicial na apresentação, assim como a lesão da zona III, história de transplante de córnea, presença de RAPD, tempo da lesão e presença de descolamento da retina e/ou hemorragia vítrea, e deslocamento cristalino da lente. O OTS é também uma ferramenta útil para se ter uma idéia do potencial de recuperação visual.

É importante ser claro com os pacientes quanto ao grau de recuperação visual e opções futuras, dependendo do tipo de lesão. O transplante de córnea, a extração traumática de cataratas com inserção de um implante de lente intra-ocular ou outros procedimentos de segmento posterior podem ser necessários após o reparo da operação inicial. A oftalmia simpática, uma uveíte granulomatosa difusa bilateral que muitas vezes segue um trauma ocular devido à violação do privilégio imunitário do olho, é uma consequência importante a considerar. Em olhos com dor onde a recuperação visual é improvável, a enucleação ou evisceração deve ser considerada para prevenir lesões no olho não lesado.

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