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Abstract

Síndrome do Túnel Cárpico (STC) é a neuropatia de compressão periférica mais comum e resulta em sintomas de dormência e parestesia no polegar, dedo indicador, dedo médio e metade do dedo anelar. Quando os sintomas da STC progridem e já não podem ser geridos com medidas não cirúrgicas, é indicada a cirurgia de libertação do túnel do carpo (CTR). Neste caso, a cirurgia de CTR é realizada em um braço cadavérico. A apresentação típica da CTS é uma sensação de pinos e agulhas na mão que é mais pronunciada à noite, afeta o sono e não é capaz de ser controlada de forma conservadora. A abordagem aqui apresentada é referida como a técnica CTR “Mini-Open”. Uma incisão longitudinal de 2 cm foi colocada diretamente sobre o túnel do carpo, o ligamento transverso do carpo foi exposto e depois liberado, e a ferida foi fechada. Os pacientes são normalmente enviados para casa com instruções para usar a mão imediatamente após a cirurgia, evitando o uso extenuante até que a incisão tenha cicatrizado. Não é necessária a aplicação de splints e terapia no pós-operatório.

Introdução

Síndrome do túnel cárpico (STC) é a neuropatia de compressão periférica mais comum, afectando 5-7% da população em geral. A STC resulta em sintomas de dormência e parestesia no polegar, dedo indicador, dedo médio e metade do dedo anelar. Os sintomas são tipicamente os piores à noite ou com o uso prolongado da mão. Embora muitos assumam que a STC é causada pelo uso repetitivo da mão, na realidade a etiologia da STC é multifactorial com causas que incluem a idade, sexo, peso e comorbidades dos pacientes.1 Os factores de risco médico incluem diabetes, hipotiroidismo e qualquer condição que aumente os volumes de fluido no corpo (por exemplo, gravidez2). Quando os sintomas de CTS progridem e não podem mais ser tratados com medidas não operatórias, a cirurgia de liberação do túnel do carpo é indicada.

A cirurgia de liberação do túnel do carpo (CTR) é a cirurgia mais comum da mão. Ela tem evoluído significativamente ao longo do tempo, começando com uma liberação aberta extensiva do nervo mediano através da mão e antebraço distal, para técnicas minimamente invasivas, incluindo endoscopia e técnicas mini-abertas. A técnica aqui apresentada é referida como a técnica CTR “Mini-Open”.

Apresentação de casos típicos

Uma mulher de 45 anos de idade apresenta na mão direita uma sensação de muitas semanas de pinos e agulhas que é mais pronunciada à noite, afectando a sua capacidade de dormir. Ela recebeu uma cinta de pulso e foi tratada de forma conservadora com injeções de esteróides com resolução apenas temporária dos sintomas. O exame físico da mão identificou atrofia basal dos músculos thenar, paraestesia na distribuição do nervo mediano da mão e uma resposta positiva ao teste provocante, incluindo o teste de Phalen e o teste de compressão de Durkan.

Indicação cirúrgica

CirurgiaCTR está indicada para pacientes que apresentam paraestesia persistente e/ou avançada do nervo mediano e fraqueza do entãoar. O histórico e o exame físico são normalmente suficientes para indicar um paciente para cirurgia, mas o teste de eletrodiagnóstico também pode ser de valor para fornecer informações adicionais sobre a função do nervo mediano.

Posicionamento e preparação cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço afetado abduzido através de uma mesa de mãos com a mão e a palma da mão supinada do antebraço para cima. O local cirúrgico é infiltrado com 10-20 cc de um anestésico local. O procedimento pode ser realizado com um anestésico local sozinho, mas pode ser aumentado com anestesia intravenosa ou regional, se assim desejado. A hemostasia do torniquete também pode ser aplicada se desejado.

Incisão

Uma incisão longitudinal de 2 cm é colocada diretamente sobre o túnel do carpo. A posição exata da incisão pode ser determinada colocando a linha em linha com o terceiro espaço da teia, ou em linha com o dedo anelar fletido, ou em linha com o tendão palmar longo.

Dissecção superficial

Após completar a incisão, a gordura subcutânea é retraída para revelar a fáscia palmar superficial. Esta fáscia é então incisada acentuadamente em linha com a incisão cutânea, revelando o ligamento transverso do carpo. Muitas vezes existe uma camada muscular apenas profunda até à fáscia no topo do ligamento, e esta pode ser cortada ou elevada e varrida de lado para expor ainda mais o ligamento.

Dissecção Profunda e Libertação do Nervo Mediano

Após o ligamento cárpico transversal estar completamente exposto, o ligamento é libertado longitudinalmente de forma acentuada. A liberação é feita primeiro distalmente. Com o aspecto distal exposto com retratores, a liberação é feita empurrando suavemente a lâmina do bisturi para dentro do ligamento até que ele ceda. Isto irá expor imediatamente o nervo mediano em si e os tendões flexores da mão. A liberação distal é confirmada quando o ligamento não é mais visível e a gordura perivascular do arco palmar é visível. Para a liberação proximal, reposicionar o afastador na porção proximal da incisão e expor a parte proximal do ligamento transverso do carpo. Muitas vezes a porção proximal é mais apertada do que a distal, e a liberação deve se estender através da prega do punho. A liberação proximal pode ser realizada cuidadosamente com um bisturi, um fasciatome ou uma tesoura. O nervo mediano deve ser visualizado ao longo da liberação para confirmar que está protegido e liberado.

Closure

Após a liberação satisfatória do nervo, a ferida pode ser lavada com soro fisiológico normal e fechada com suturas, tipicamente usando cerca de três pontos interrompidos. As suturas serão removidas em aproximadamente dez dias após a cirurgia. Um curativo suave é aplicado.

Cuidados pós-operatórios

Patientes são permitidos e encorajados a usar a mão imediatamente no pós-operatório, evitando o uso extenuante até que a incisão tenha cicatrizado. A tala não é recomendada nem necessária, mas se o paciente desejar utilizar uma tala, pode fazê-lo. A terapia não é necessária no pós-operatório.

Resultados

Resultados após cirurgia de CTR são tipicamente positivos, com taxas de sucesso em torno de 90%.3

Declaração de Divulgação

Nada a divulgar.

Citações