“Você está brincando comigo!” Sanne de Jong, uma assistente de enfermagem, disse quando lhe foi dito que tinha COVID-19 novamente em julho.
MIRANDA DE JONG
O relatório COVID-19 da ciência é apoiado pelo Centro Pulitzer e pela Fundação Heising-Simons.
No final de junho, Sanne de Jong desenvolveu náuseas, falta de ar, músculos doloridos, e um nariz escorrendo. No início, ela pensou que poderia ser um efeito prolongado da sua infecção por COVID-19 na primavera. De Jong, 22 anos, havia dado positivo no dia 17 de abril e sofreu sintomas leves por cerca de 2 semanas. Ela deu negativo no dia 2 de Maio – mesmo a tempo de se despedir da avó moribunda – e voltou ao trabalho como estagiária de enfermagem num hospital em Roterdão, na Holanda.
Mas quando os sintomas dela reapareceram, o médico sugeriu que ela fosse testada novamente. “Uma reinfecção tão cedo seria peculiar, mas não impossível”, disse ela a De Jong, que por essa altura já tinha perdido novamente o olfacto e tinha dores abdominais e diarreia.
A chamada do seu serviço municipal de saúde veio no dia 3 de Julho. De Jong tinha dado positivo novamente. “Você está brincando comigo!” ela se lembra de dizer.
Os cientistas estão muito interessados em casos como o dela, que ainda são raros, mas em ascensão. Reinfecções sugerem que a imunidade contra COVID-19 pode ser frágil e diminuir relativamente rápido, com implicações não só para os riscos enfrentados pelos pacientes recuperados, mas também para o tempo que as vacinas futuras podem proteger as pessoas. “A pergunta a que todos querem responder é: será que a segunda vai ser menos severa na maioria das vezes ou não?” diz Derek Cummings, que estuda a dinâmica das doenças infecciosas na Universidade da Florida. “E o que nos ensinam as reinfecções sobre a imunidade ao SRA-CoV-2 em geral?”
Os cientistas sul-coreanos relataram as primeiras reinfecções suspeitas em Abril, mas demorou até 24 de Agosto até que um caso fosse oficialmente confirmado: um homem de 33 anos que foi tratado num hospital de Hong Kong para um caso ligeiro em Março e que deu positivo novamente no aeroporto de Hong Kong a 15 de Agosto depois de regressar de uma viagem a Espanha. Desde então, pelo menos 24 outras reinfecções foram oficialmente confirmadas – mas os cientistas dizem que isso é definitivamente uma subestimativa.
Para contar como um caso de reinfecção, um paciente deve ter feito um teste positivo de reação em cadeia da polimerase (PCR) duas vezes com pelo menos um mês livre de sintomas no meio. Mas a viróloga Chantal Reusken do Instituto Nacional de Saúde Pública e Meio Ambiente da Holanda (RIVM) explica que um segundo teste também pode ser positivo porque o paciente tem um resíduo de RNA viral não replicante de sua infecção original em seu trato respiratório, por causa de uma infecção com dois vírus ao mesmo tempo ou porque eles suprimiram mas nunca eliminaram completamente o vírus. Assim, a maioria dos periódicos quer ver duas sequências completas de vírus, da primeira e segunda doenças, que são suficientemente diferentes, diz Paul Moss, um hematologista da Universidade de Birmingham. “A fasquia é muito alta”, diz Moss. “Em muitos casos, o material genético simplesmente não está lá.”
Even se estiver, muitos laboratórios não têm tempo ou dinheiro para resolver o caso. Como resultado, o número de reinfecções geneticamente comprovadas é ordens de magnitude inferior à de reinfecções suspeitas. Só a Holanda tem 50 casos assim, Brasil 95, Suécia 150, México 285, e Qatar pelo menos 243,
A segunda infecção do paciente de Hong Kong foi mais branda que a primeira, que é o que os imunologistas esperariam, porque a primeira infecção normalmente gera alguma imunidade. Isso pode explicar porque as reinfecções ainda são relativamente raras, diz Maria Elena Bottazzi, uma virologista molecular do Baylor College of Medicine e do Texas Children’s Hospital.
Poderiam se tornar mais comuns nos próximos meses se os primeiros casos começarem a perder a imunidade. Reinfecções com os quatro coronavírus que causam o resfriado comum ocorrem após uma média de 12 meses, mostrou recentemente uma equipe liderada pela virologista Lia van der Hoek do Centro Médico da Universidade de Amsterdã. Van der Hoek acha que a COVID-19 pode seguir esse padrão: “Acho melhor prepararmo-nos para uma onda de reinfecções nos próximos meses.” Isso são “más notícias para aqueles que ainda acreditam na imunidade do rebanho através de infecções naturais”, acrescenta ela, e um sinal preocupante para as vacinas.
Os outros são menos pessimistas. Embora os anticorpos possam diminuir substancialmente dentro de meses – especialmente em pacientes com doenças menos graves – eles às vezes persistem, mesmo em casos leves. Os anticorpos neutralizantes, os mais importantes, assim como as células B e T de memória parecem ser relativamente estáveis durante pelo menos 6 meses, mostra uma pré-impressão publicada em 16 de novembro, que “provavelmente impediria a grande maioria das pessoas de serem hospitalizadas, doença grave, por muitos anos”, disse ao The New York Times o autor principal Shane Crotty, do Instituto La Jolla de Imunologia.
E há indícios de que as pessoas que têm COVID-19 grave apresentam as respostas mais fortes, tal como nas duas outras doenças humanas graves causadas por coronavírus, síndrome respiratória aguda severa (SRA) e síndrome respiratória do Médio Oriente. Ambas despoletam níveis elevados de anticorpos que duram até 2 anos, e as respostas das células T à SRA podem ser detectadas ainda mais tempo. Devido a estas defesas imunitárias persistentes, “espero que a maioria das reinfecções sejam assintomáticas”, diz Antonio Bertoletti, um especialista em doenças infecciosas da Universidade Nacional de Singapura. Ele diz que ser reinfectado pode até ser uma coisa boa, “uma vez que continuará a impulsionar e a treinar o seu sistema imunitário”,
Nem todas as reinfecções vistas até agora são mais suaves. “Nós vemos todas as combinações diferentes”, diz Reusken. A segunda vez que Luciana Ribeiro, cirurgiã do Rio de Janeiro, adoeceu, foi muito pior. Ela foi infectada pela primeira vez por um colega em março, desenvolveu sintomas leves, e depois deu negativo. Três meses depois, Ribeiro voltou a ter sintomas – ela não conseguia mais sentir o cheiro do café da manhã, diz ela – mas não fez o teste imediatamente porque achava que estava imune. Quando ela ficou cada vez mais cansada, ela pediu uma tomografia computadorizada. “Isso mostrou que metade dos meus pulmões estavam afetados”, diz Ribeiro. “‘Isto é claramente COVID’, disse-me o radiologista. Não acreditei, mas o teste deu positivo”
Ribeiro acha que ela foi reinfectada por uma paciente na unidade de terapia intensiva onde trabalha, e que seu segundo episódio pode ter sido pior porque aerossóis carregados de vírus produzidos durante um procedimento médico entraram em seus pulmões. Mas ela também tem outra teoria: “Pode ser que o vírus se tenha tornado mais virulento entretanto.”
Até agora, não há provas de mutações que tornem o vírus mais patogénico ou que possam ajudar o vírus a escapar à imunidade. Mas uma pré-impressão recente de uma equipe do Centro Médico Sueco em Seattle sugere que uma pode existir. A equipe descreve uma pessoa que foi infectada em março e reinfectada 4 meses depois. O segundo vírus tinha uma mutação comum na Europa que causa uma pequena alteração no pico da proteína do vírus, que o ajuda a penetrar em células humanas. Embora os sintomas fossem mais suaves na segunda vez, os experimentos de neutralização mostraram que os anticorpos provocados pelo primeiro vírus não funcionaram bem contra o segundo, observam os autores, “o que poderia ter implicações importantes para o sucesso dos programas de vacinação”
E alguns cientistas se preocupam com outro cenário que poderia piorar o segundo episódio: o aumento da doença, em que uma resposta imunológica mal disparada à primeira infecção exacerba a segunda. Na dengue, por exemplo, os anticorpos para uma infecção inicial podem realmente ajudar os vírus do dengue de outro serótipo a entrar nas células, levando a uma segunda infecção mais grave e às vezes fatal. Em algumas outras doenças, a primeira infecção desencadeia anticorpos e células T ineficazes e não neutralizantes, dificultando uma resposta mais eficaz na segunda vez.
Uma pré-impressão recente publicada por investigadores chineses sugeriu que os doentes cuja primeira infecção COVID-19 é muito grave podem ter anticorpos ineficazes, o que pode torná-los mais propensos a reinfecções graves. Mas até agora não há evidências de pacientes reinfectados que sugiram que a doença está em ação na COVID-19 – embora os cientistas também não a tenham descartado. A vacinação contra algumas doenças também pode desencadear um aumento posterior – uma complicação conhecida ou suspeita de complicação de vacinas contra a dengue e vírus sincicial respiratório em humanos e uma doença coronavírus em gatos. Mas não há evidências de que as vacinas candidatas à COVID-19 o façam, diz Cummings. “Tendo trabalhado com dengue, posso dizer que a base empírica para o aumento da doença não está lá, enquanto foi muito forte na dengue”
As amostras do vírus De Jong foram ambas sequenciadas no laboratório de Reusken, com um resultado surpreendente: As sequências não eram idênticas, mas mostraram tanta semelhança que o virologista do RIVM Harry Vennema diz que provavelmente não limpou o vírus em Abril e que ele começou a replicar-se novamente em Junho. “Eu tive muito estresse depois daquele primeiro episódio porque minha avó morreu”, diz De Jong. “Talvez isso tenha tido um impacto no meu sistema imunológico”
Isso torna o caso dela diferente de uma verdadeira reinfecção – embora Vennema diga que talvez eles devam ser considerados similares, porque em ambos os casos o sistema imunológico falhou em montar uma resposta protetora. Seu laboratório encontrou pelo menos um caso semelhante, diz ele, sugerindo que algumas reinfecções não confirmadas podem na verdade ser um ressurgimento do vírus original.
Outros coronavírus também podem causar infecções persistentes, diz Stanley Perlman da Universidade de Iowa. Em 2009, sua equipe mostrou que um coronavírus de rato causador de encefalite pode permanecer no corpo e desencadear continuamente respostas imunológicas, mesmo se não se replicar. E em uma pré-impressão publicada em 5 de novembro, uma equipe de cientistas americanos mostra que o SARS-CoV-2 pode persistir por meses dentro do intestino. Infecções persistentes, sugerem eles, podem ajudar a explicar os sintomas extraordinariamente duradouros que afligem alguns sobreviventes do COVID-19.
De Jong está a experimentar alguns desses sintomas. Embora ela tenha dado negativo em setembro e tenha altos níveis de anticorpos neutralizantes, sugerindo que ela está protegida por pelo menos alguns meses, ela ainda sofre de queixas gastrintestinais, fadiga, e comprometimento cognitivo. De Jong diz que sua história é um aviso às pessoas que tinham o vírus e pensam que agora são invulneráveis: “Por favor, seja cauteloso. Você pode obtê-lo novamente.”