Abstract
O objetivo do presente relato de caso é descrever o tratamento ortodôntico-cirúrgico de uma paciente do sexo feminino, com 17 anos e 9 meses de idade, com má oclusão de Classe III, má estética facial e protrusão mandibular e do queixo. Ela apresentava discrepâncias anteroposteriores e transversais significativas, perfil côncavo e fechamento labial tênue. Intraoralmente, apresentava sobressaliência negativa de 5mm e sobremordida de 5mm. Os objetivos do tratamento foram corrigir a má oclusão, a estética facial e também devolver a função correta. Os procedimentos cirúrgicos incluíram uma osteotomia de Le Fort I para expansão, avanço, impacção e rotação da maxila para corrigir a inclinação do plano oclusal. Houve 2mm de impacção da porção anterior da maxila e 5mm de extrusão na região posterior. Foi realizada uma osteotomia sagital bilateral dividida, a fim de permitir a rotação anti-horária da mandíbula e a projeção anterior do queixo, acompanhando o plano oclusal da maxila. A fixação interna rígida foi utilizada sem qualquer fixação intermaxilar. Concluiu-se que esses procedimentos foram muito eficazes para produzir um resultado estético facial agradável, mostrando estabilidade 7 anos pós-tratamento.
1. Introdução
Diferenças oclusais e deformidades dentárias e faciais moderadas e graves em adultos geralmente requerem tratamento combinado com ortodontia e cirurgia ortognática para alcançar resultados ótimos, estáveis, funcionais e estéticos. Os objetivos básicos da Ortodontia e da Cirurgia Ortognática são atender às queixas dos pacientes, estabelecer ótimos resultados funcionais e promover bons resultados estéticos. Para isso, o ortodontista e o cirurgião devem ser capazes de diagnosticar corretamente as deformidades dentárias e esqueléticas e estabelecer um plano de tratamento adequado para esse paciente. A má oclusão de Classe III é uma anomalia de difícil compreensão. Estudos realizados para identificar as características etiológicas da má oclusão de Classe III mostraram que a deformidade não se restringe aos maxilares, mas envolve o complexo craniofacial total. A maioria dos indivíduos com má oclusão de Classe III apresenta combinações de componentes esqueléticos e dentoalveolares. Os fatores que contribuem para a anomalia são complexos.
Em casos de Classe III esquelética, pode ser difícil alcançar um excelente resultado oclusal somente com o tratamento ortodôntico e manter uma oclusão estável após o tratamento . Existem três principais opções de tratamento para a má oclusão de Classe III esquelética: modificação do crescimento, compensação dentoalveolar e cirurgia ortognática. A modificação do crescimento deve ser iniciada antes do surto de crescimento puberal; posteriormente, apenas duas opções são possíveis. Assim, o tratamento da má oclusão de Classe III esquelética em um adulto requer cirurgia ortognática combinada ao tratamento ortodôntico convencional, visando melhorar a auto-estima e alcançar a oclusão normal e a melhora da estética facial. Proffit et al. descobriram que as características psicológicas e não morfológicas provavelmente foram a principal razão para que um indivíduo decidisse ou não aceitar a cirurgia. Bell et al. também apontaram que a decisão da cirurgia estava principalmente relacionada à autopercepção dos pacientes.
O tratamento cirúrgico da má oclusão de Classe III inclui, na maioria dos casos, retrusão mandibular, protrusão maxilar ou uma combinação de ambas . A rotação mandibular no sentido horário também pode proporcionar o mesmo resultado da retrusão mandibular, quando o aumento da altura anterior inferior da face é permitido. Portanto, o objetivo deste trabalho é apresentar um caso de má oclusão de Classe III esquelética ortodôntica tratada cirurgicamente. Embora o problema parecesse ser uma mandíbula protruída, a cirurgia ortognática incluiu uma rotação anti-horária do plano oclusal mandibular com avanço do pogônio, segmentação da maxila com avanço e expansão e protrusão cirúrgica do mento. São discutidos os prós e os contras desses procedimentos.
2. Apresentação do caso
Uma mulher de 17 anos e 9 meses de idade, que tinha menarca aos 12 anos, veio para tratamento ortodôntico ao consultório particular de Ortodontia com as queixas principais de má estética facial associada à protrusão mandibular e do mento. Clinicamente, a paciente não apresentava um equilíbrio facial aceitável; o perfil dos tecidos moles era côncavo, com o fechamento do lábio tenso. Os exames intrabucais e gessados demonstraram severas relações molares e caninas de Classe III, (Classe III molar 3/4-cusp no lado direito e Classe III full-cusp no lado esquerdo). A análise espacial foi realizada no início do tratamento para avaliar o espaço; entretanto, não foi encontrada nenhuma discrepância. Também foi realizada a análise de aglomeração e foi encontrado um modelo de discrepância negativa de 1mm. O arco maxilar foi apertado, com mordidas cruzadas anterior e posterior, o arco mandibular apresentava discreto apinhamento anterior e havia um overjet negativo de 5mm e uma sobremordida de 3mm. As linhas média maxilar e mandibular coincidiram com a linha média facial. Os terceiros molares inferiores e o segundo pré-molar superior direito foram impactados (Fig. 1, 2, 3, 11 e Tab. 1).
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3. Objetivos do tratamento
Os objetivos principais do tratamento foram corrigir a relação canina de Classe III, sobressaliência e sobremordida e, principalmente, melhorar a estética facial. Os objetivos do tratamento complementar foram estabelecer uma boa oclusão funcional e estável e melhorar as características do sorriso e estética dentária.
4. Alternativas de tratamento
Uma das opções de tratamento consistiu na extração do segundo pré-molar direito impactado e dos terceiros molares inferiores, seguida da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, para melhorar a constrição da arcada maxilar e a extração dos primeiros pré-molares inferiores. O uso de mini-implantes como ancoragem mandibular ajudaria a reduzir o overjet e corrigir o leve apinhamento anterior mandibular, resultando em relações molares Classe I e III nos lados direito e esquerdo, respectivamente, e relações caninas Classe I.
A outra alternativa de tratamento seria a extração do segundo pré-molar superior direito impactado e dos terceiros molares inferiores, seguida de expansão rápida maxilar cirurgicamente assistida, para melhorar o arco maxilar apertado e o recuo mandibular.
A terceira opção incluiu a extração do segundo pré-molar superior direito impactado e dos terceiros molares inferiores, seguida da expansão maxilar segmentada cirurgicamente assistida associada ao avanço e impactação e rotação anti-horária da mandíbula com avanço do pogônio e protrusão do queixo cirúrgico.
As opções de tratamento foram apresentadas ao paciente e discutidas. Como a paciente estava muito preocupada em melhorar sua estética facial e a maxila parecia estar retruída, a terceira opção foi escolhida porque seria realizada em apenas uma intervenção cirúrgica.
5. O progresso do tratamento
O preparo ortodôntico pré-operatório foi realizado com aparelhos fixos pré-ajustados de 0,022 × 0,030 polegada. Após a extração do segundo pré-molar superior direito e dos terceiros molares inferiores, foram realizados nivelamento e alinhamento com Nitinol e fios de aço inoxidável de espessura progressivamente crescente. Após o nivelamento e alinhamento, foram colocados arcos retangulares de aço inoxidável de 0,021 × 0,025 polegada na arcada maxilar e mandibular, em preparação para a cirurgia. Em seguida, foram fixados ganchos de Kobayashi em todos os braquetes de ambas as arcadas para permitir a colocação de elásticos intermaxilares de 1/4 de polegada após a cirurgia (Figura 4). A fase ortodôntica pré-cirúrgica durou 11 meses.
Os procedimentos cirúrgicos incluíram uma osteotomia de Le Fort I para expansão, avanço, impacção e rotação da maxila para corrigir a inclinação do plano oclusal. Houve 2 mm de impacção da porção anterior da maxila e 5 mm de extrusão na região posterior. Foi realizada uma osteotomia sagital bilateral dividida, a fim de permitir a rotação anti-horária, acompanhando o plano oclusal maxilar. A osteotomia horizontal da sínfise mandibular foi realizada. Essa genioplastia foi realizada devido ao impacto que outras osteotomias faciais planejadas causaram na proeminência do queixo. Foi utilizada fixação interna rígida com placas de titânio e parafusos de 2mm sem qualquer fixação intermaxilar (Figura 5).
Durante o período pós-operatório, foram realizados testes sensoriais e objetivos para monitorar as perdas esperadas de sensibilidade. Bianchini, 1995, afirma que a perda de sensibilidade em uma cirurgia ortognática pode ocorrer parcialmente (parestesia ou hipoestesia) ou completamente (anestesia), causada por micro danos ou compressões nervosas. Essas alterações mencionadas podem se recuperar espontaneamente; entretanto, se ocorrer uma lesão completa no nervo alveolar inferior, é determinada uma anestesia definitiva. Esse déficit de sensibilidade pode ocorrer na região mental, na região dentoalveolar mandibular e no lábio inferior, quando as osteotomias mandibulares são realizadas. Os testes sensoriais foram realizados com escovas sintéticas de vários calibres, enquanto os testes térmicos foram avaliados bilateralmente com agulhas de vários calibres na região do lábio inferior. O retorno das sensações normais foi observado no quarto mês após a cirurgia. Considerando os relatos de melhora das sensações do paciente, não foi necessário nenhum tratamento especial. Após sete anos, a neurosensibilidade era normal, a abertura bucal era de 40mm e as funções mandibulares totalmente normais.
Após a cirurgia ortognática, foi realizado o acabamento ortodôntico, a fim de se obter melhor interdigitação dentária. O paciente foi orientado a usar elásticos intermaxilares verticais por 20 horas por dia, durante 45 dias, e, em seguida, reduzir gradualmente o tempo de desgaste. O equilíbrio oclusal foi realizado após a remoção do aparelho para refinar os contatos interocliais. Foram colocados um retentor maxilar Hawley e um retentor canino fixo a canino mandibular. O tempo total de tratamento foi de 20 meses (Figura 8).
As fotografias de pós-tratamento facial mostram melhora no perfil facial. O paciente ficou satisfeito com seus dentes, perfil e linha do sorriso. A oclusão final mostra relação canina de Classe I em ambos os lados e overjet e overbite normal (Figuras 6, 7 e 11).
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Os incisivos superiores estavam com inclinação labial e ligeiramente protrusiva, os incisivos inferiores estavam com inclinação lingual e retruídos e houve redução da convexidade facial (Tab. 1). A reabsorção radicular foi mínima (Tab. 10). Foram observados aumentos transversais de 4mm na região intercaninos (49mm a 53mm) e na região intermolares (63mm a 68mm). A sobreposição dos traçados cefalométricos mostra o avanço maxilar e a rotação anti-horária da mandíbula, projetando o queixo anteriormente (Fig. 11).
O caso permaneceu estável 7 anos após o tratamento (Fig. 10, 11 e Tab. 1); os incisivos maxilares e mandibulares tiveram um ligeiro aumento em sua inclinação vestibulolingual positiva. O perfil mole e o pogônio tiveram leve avanço 7 anos após o tratamento, provavelmente devido ao crescimento tardio da mandíbula do paciente. Podemos ver apenas um pequeno diastema entre os incisivos centrais superiores que não incomodou o paciente, então nenhuma ação foi tomada (Figura 9).
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Correção da constrição maxilar é parte importante do plano de tratamento cirúrgico-ortodôntico. A osteotomia Segmental Le Fort I é considerada um procedimento eficaz para a correção de deficiências transversais. Enquanto a expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente (SARME) é realizada como o primeiro passo de uma abordagem em 2 etapas, a osteotomia segmentar Le Fort I é realizada concomitantemente com a osteotomia. Como é necessário tempo para a expansão e um período de cicatrização pós-operatória após a SARME, todo o tempo de tratamento ortodôntico cirúrgico pode ser prolongado. Durante o planejamento do tratamento, alguns fatores para decidir entre a SARME e o Le Fort I segmentar devem ser considerados: presença de outros problemas maxilares, magnitude da deficiência de largura e estabilidade.
Para a estabilidade, sabe-se que a expansão maxilar é o movimento mais instável em cirurgia ortognática após o primeiro ano de pós-operatório. Comparações entre as técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (dois tempos cirúrgicos) e osteotomia segmentada da maxila (um tempo cirúrgico) constataram que não há diferenças a longo prazo. Estudos mostram uma estabilidade ligeiramente maior quando a cirurgia é realizada em um único procedimento .
Foi necessário realizar a osteotomia maxilar do Le Fort I, com segmentação da maxila para permitir expansão, avanço e impacção da maxila, devido à constrição maxilar e mordidas cruzadas posterior e anterior. Entretanto, esse procedimento deve ser evitado quando é necessária uma grande quantidade de expansão maxilar, pois a espessura do tecido palatino não permite grande expansão imediata. A cirurgia foi realizada em apenas uma intervenção cirúrgica, pois diminui o tempo total de tratamento e o movimento de expansão é melhor controlado devido à fixação interna rígida, o que aumenta a estabilidade dos resultados cirúrgicos .
A maxila foi impactada 2mm na região anterior para corrigir a grande exposição dos incisivos, pois o avanço da maxila e o acesso cirúrgico (retração cicatricial) aumentam a exposição dos incisivos superiores, por alterações na postura do lábio superior. Houve também 5mm de extrusão na região posterior da maxila. Entretanto, essa sutil impacção foi realizada porque o paciente tem uma dimensão vertical aumentada, e se não fosse realizada, o paciente teria um perfil ainda mais vertical.
Com o reposicionamento cirúrgico da mandíbula para correção de uma mandíbula prognática, a técnica para correção cirúrgica das deformidades dentofaciais evoluiu para uma ciência bem definida e uma forma de arte fascinante. A osteotomia bilateral do ramo sagital é atualmente o procedimento cirúrgico mais popular para a correção de deformidades dentofaciais envolvendo a mandíbula. A osteotomia de divisão sagital bilateral foi realizada para proporcionar rotação anti-horária da mandíbula e avanço do queixo para melhorar as relações dentárias, esqueléticas e dos tecidos moles. O avanço do mento pode ser usado para melhorar praticamente qualquer anormalidade esquelética. A técnica é usada principalmente apenas por razões estéticas. Além disso, o seu uso é independente do cuidado do paciente com a aparência desta área do rosto. Muitas vezes, o cirurgião tem que chamar a atenção do paciente para a necessidade de genioplastia quando outras osteotomias faciais são planejadas, devido ao impacto que essas osteotomias têm na proeminência do queixo .
Devido ao impacto das osteotomias faciais planejadas, a mandíbula foi rodada no sentido anti-horário e foi necessário mover o queixo para frente para corrigir a altura facial e melhorar a estética da face.
De acordo com a literatura, o avanço maxilar é o segundo procedimento cirúrgico mais associado a recidivas em cirurgia maxilofacial, de modo que a possibilidade de recidivas de 2 a 4 mm que ocorrem é de 20% ou menos. Uma estabilidade aceitável nos procedimentos cirúrgicos combinados maxilar e mandibular é obtida quando se utiliza a fixação interna rígida. Três procedimentos cirúrgicos são susceptíveis a recidivas de 2 a 4 mm em 40 a 50% dos casos: o recuo da mandíbula, o reposicionamento inferior da maxila e a expansão maxilar. O sentido de movimento dos procedimentos cirúrgicos, o tipo de fixação e a técnica cirúrgica podem afetar a estabilidade da cirurgia ortognática. A estabilidade melhorou com o uso da fixação interna estável, uma vez que acelera a reparação óssea, permite funções mandibulares imediatas, evita complicações do bloqueio maxilomandibular e facilita a higiene oral e a alimentação .
Outro estudo avaliou a estabilidade do reposicionamento superior da maxila usando a osteotomia de Le Fort I em vários intervalos de tempo. Foram avaliados 61 pacientes e todos eles tinham pelo menos 2 mm de intrusão de incisivos ou molares. Observou-se que movimentos esqueléticos ou dentários de 2mm ou mais ocorreram em aproximadamente 20% dos pacientes. Durante as primeiras 6 semanas após a cirurgia, a maxila mostrou uma forte tendência a se mover para cima em pacientes não estáveis. As regiões posterior e anterior da maxila tenderam a ser verticalmente estáveis em 90% e 80% dos pacientes, respectivamente. Horizontalmente, a maxila manteve-se estável em 80% dos casos. As alterações ocorridas estavam relacionadas a um recuo da região anterior da maxila quando a mandíbula estava cirurgicamente avançada. Após as primeiras seis semanas, a região posterior da maxila ficou estável verticalmente em todos os pacientes, porém, em 20% deles, os pontos cefalométricos da região anterior da maxila deslocaram-se para baixo, em sentido oposto ao movimento ocorrido durante o procedimento cirúrgico. Não foram encontradas evidências de que a quantidade de movimentação ortodôntica pré-cirúrgica dos incisivos, a segmentação múltipla da maxila em cirurgia, a presença ou não de mentoplastia e fios de suspensão e o número de procedimentos cirúrgicos constituíssem fatores de risco para a estabilidade. Não foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre a direção do movimento cirúrgico e a direção do movimento pós-cirúrgico. A estabilidade na cirurgia ortognática melhorou com o uso de fixação interna estável, pois acelera a reparação óssea, permite a restauração imediata da função e diminui as complicações do bloqueio maxilomandibular, favorecendo a aceitação ao tratamento e facilitando a higiene oral e nutricional do paciente .
Imediatamente após a cirurgia ortognática, foram introduzidos elásticos intermaxilares verticais para obter melhor interdigitação dentária. O paciente foi orientado a usar os elásticos por 20 horas diárias durante 45 dias e, em seguida, reduzir gradualmente o tempo de uso.
O tratamento ortodôntico-cirúrgico combinado desse caso levou a uma melhora facial, dentária e funcional significativa. A relação odontológica alcançada foi boa. Facialmente, obteve-se equilíbrio e harmonia vertical e esse talvez seja o objetivo mais importante alcançado, pois foi a principal preocupação do paciente.
As recidivas esqueléticas decorrentes da cirurgia ortognática ocorrem nos primeiros meses após a cirurgia. A maioria das alterações dos tecidos moles ocorre um ano após a cirurgia, mas as alterações podem ocorrer até 5 anos após a cirurgia . O caso apresentado não apresentou recidiva esquelética 7 anos após a cirurgia. Foi observado um pequeno diastema interincisivos no arco maxilar, mas que não incomodou o paciente, portanto nenhuma ação foi tomada, já que o paciente descartou o retratamento ou uma restauração estética para fechar o diastema.
Em resumo, o tratamento das deformidades dentofaciais de pacientes jovens que terminaram o crescimento craniofacial é complexo, principalmente quando existem discrepâncias transversais e sagitais, exigindo uma cirurgia ortodôntica e ortognática para alcançar resultados estáveis, funcionais e estéticos. O tratamento da má oclusão de Classe III esquelética é difícil; entretanto, a abordagem ortodôntico-cirúrgica para a correção dessa alteração tem ampla aceitação entre os pacientes. A camuflagem ortodôntica dessa má oclusão requer uma avaliação detalhada da face do paciente. Quando a estética é comprometida, apenas um tratamento ortodôntico não é suficiente. Nesses casos, é necessário combinar ortodontia e cirurgia ortognática para atender às queixas do paciente e proporcionar melhores resultados funcionais e estéticos. No presente caso, a rotação cirúrgica no sentido anti-horário foi muito eficaz para produzir um resultado estético facial agradável. Apesar da primeira impressão de que o caso necessitava de recuo mandibular, a rotação anti-horária resultou em um avanço incomum do pogônio, projetando o queixo anteriormente, acompanhando o plano oclusal maxilar. Esse protocolo mostrou bons resultados oclusais e estéticos, mostrando estabilidade 7 anos pós-tratamento.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.