(Managing Dawn Phenomenon with Basal Insulin is excerpted from Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin by Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
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>O fígado é um órgão fascinante. Ele faz uma centena de coisas diferentes. Uma das suas principais funções é armazenar glicose (numa forma densa e compacta chamada “glicogénio”) e segregá-la firmemente na corrente sanguínea de modo a fornecer aos órgãos e tecidos vitais do nosso corpo uma fonte constante de combustível. Isto é o que mantém seu coração batendo, cérebro pensando, pulmões respirando e sistema digestivo, uh, digerindo, praticamente o tempo todo.
Para transferir o suprimento constante de glicose do fígado para as células do corpo, o pâncreas normalmente secreta uma pequena quantidade de insulina na corrente sanguínea a cada par de minutos. Isto é chamado de insulina basal. A insulina basal não só assegura uma fonte de energia estável para as células do corpo, como também evita que o fígado despeje demasiada glicose de uma só vez. Muito pouca insulina basal, ou uma completa falta de insulina, resultaria em um aumento acentuado nos níveis de açúcar no sangue.
Então, você pode dizer que a insulina basal e o fígado estão em “equilíbrio” um com o outro. A insulina basal deve corresponder à secreção de glicose do fígado durante o dia e a noite. Na ausência de alimentos, exercício e insulina de ação rápida/de ação rápida, a insulina basal deve manter o nível de açúcar no sangue agradável & estável.
A necessidade de insulina basal de cada pessoa é única. Tipicamente, as necessidades de insulina basal são maiores durante a noite e de manhã cedo, e menores no meio do dia. Isto é devido à produção de hormônios que aumentam o açúcar no sangue durante a noite e ao aumento da sensibilidade à insulina que vem com a atividade física durante o dia. Duas hormonas em particular – cortisol e hormona de crescimento – causam o refluxo e fluxo natural do fígado na secreção de glucose.
Durante os anos de crescimento de uma pessoa (antes dos 21 anos de idade), as necessidades de insulina basal tendem a ser relativamente elevadas durante toda a noite, diminuem durante as horas da manhã e aumentam gradualmente do meio-dia à meia-noite. A maioria dos adultos (21+ anos) apresenta um aumento abrupto das necessidades de insulina basal durante as primeiras horas da manhã, seguido de uma queda até o meio-dia, um nível baixo/plano à tarde, e um aumento gradual à noite. Este pico na insulina basal durante as primeiras horas da manhã é comumente referido como um fenômeno de amanhecer.
Insulina basal pode ser fornecida de várias maneiras. A insulina de ação intermediária (NPH) ingerida uma vez ao dia geralmente fornece insulina de fundo 24 horas por dia, embora em níveis muito mais altos 4 a 8 horas após a injeção e em níveis muito mais baixos 16 a 24 horas. As insulinas basais de acção prolongada (glargina e detemir) oferecem níveis relativamente baixos de insulina durante aproximadamente 24 horas. As bombas de insulina fornecem insulina de ação rápida em pequenos pulsos ao longo do dia e da noite. Com uma bomba, o nível de insulina basal pode ser ajustado e afinado para corresponder ao fluxo e refluxo do corpo nas necessidades de insulina basal. Também é possível combinar várias formas de insulina de ação prolongada para simular a secreção de insulina basal normal do corpo.
As figuras seguintes ilustram os perfis de ação de vários tipos de programas de insulina basal.
Insulina basal fornecida pelo NPH na hora de dormir
A principal vantagem deste programa é o pico que ocorre durante as horas pré-mortas. As desvantagens incluem a imprevisibilidade do pico (devido à variada taxa de absorção do NPH de dia para dia), o potencial para baixa glicose no início da manhã (devido ao pico significativo durante a noite) e a probabilidade de que o açúcar no sangue no final da tarde/noite suba à medida que o NPH se afasta.
Insulina basal fornecida pelo NPH de manhã e à noite
As vantagens deste programa são o pico de insulina basal durante a noite e a possibilidade de usar o pico de NPH matinal para cobrir os carboidratos comidos na hora do almoço. Os inconvenientes são os mesmos da Figura 3 acima, mais a grande questão de ter que se conformar a um horário rígido de refeições/snack durante o dia devido ao pico do NPH matinal de insulina. Como o gráfico mostra claramente, este tipo de programa de insulina basal faz um péssimo trabalho para atender às necessidades do corpo. Raramente produz níveis estáveis de glicose – particularmente durante o dia.
Felizmente, aqueles que usam insulina “pré-misturada” duas vezes ao dia estão, essencialmente, utilizando esta abordagem para o seu programa basal. Cada injeção de insulina pré-misturada contém entre 50-75% de insulina NPH, sendo a restante insulina de ação regular ou rápida.
Insulina basal fornecida por glargina (Lantus) ou detemir (Levemir)
Glargina (Lantus) é geralmente tomada uma vez ao dia, mas às vezes é tomada duas vezes – particularmente quando doses baixas estão sendo usadas. Detemir (Levemir) é geralmente tomado duas vezes ao dia, mas ocasionalmente pode ser tomado uma vez por dia. Quando a insulina basal é injectada duas vezes por dia, é razoável dividir as doses uniformemente e tomá-las com cerca de 12 horas de intervalo. Tomar mais à noite e menos de manhã não costuma produzir um “pico” desejado em qualquer momento em particular. Quando tomado uma vez por dia, geralmente é melhor tomar a injeção pela manhã em um ciclo consistente de 24 horas. Pesquisas mostram que a injeção matinal tem o menor potencial de causar um aumento indesejável do açúcar no sangue quando a insulina está caindo por volta de 20-24 horas.
A principal vantagem de usar glargina ou detemir é o fluxo relativamente inabalável de insulina (um pico muito leve pode ocorrer 6 a 10 horas após a injeção de detemir) e um padrão de absorção consistente. As desvantagens incluem o potencial para um aumento gradual do açúcar no sangue durante a noite (devido à falta de um pico pré-dourado) e por volta da hora da injeção quando a insulina é tomada uma vez por dia (a insulina basal pode “passar” algumas horas mais cedo e levar algumas horas para “fazer efeito”). Há também potencial para uma queda gradual do açúcar no sangue à tarde, já que o nível de insulina basal pode exceder a produção de glicose no fígado.
Insulina basal fornecida por Glargine ou Detemir mais NPH vespertino
A fim de superar alguns dos problemas potenciais criados pelo uso apenas de insulina basal ou NPH para atender às necessidades basais do corpo, é possível combinar as duas. Quando o NPH é adicionado à noite, a glargina ou o detemir podem ser tomados uma vez por dia a uma dose mais baixa do que se forem usados sem NPH. Isto minimiza o risco de os níveis de glicose caírem entre as refeições durante o dia. Ao adicionar uma dose modesta de NPH à noite ou ao deitar, pode ser atingido um pico nocturno/princípio da manhã. Este programa oferece a vantagem única de permitir o ajuste diário do nível de insulina basal durante a noite, fazendo alterações mínimas na dose de NPH sem afetar o nível de insulina basal no dia seguinte.
As desvantagens incluem a necessidade de pelo menos duas injeções separadas e o preenchimento de várias prescrições. Há também potencial para misturar as doses ou tomar a insulina errada no momento errado, uma vez que vários tipos diferentes de insulina estão sendo utilizados simultaneamente.
Insulina basal fornecida pela Insulin Pump Therapy
A terapia com bomba oferece o maior grau de manobrabilidade em termos de adequar a insulina basal às necessidades do corpo. Como pequenos pulsos de insulina de ação rápida são usados para fornecer insulina basal, variações no pico ou tempo de ação não são um problema. Podem ser feitas alterações no fornecimento de insulina basal na hora ou meia hora, de modo que “picos e vales” podem ser facilmente incorporados no programa. As bombas também permitem mudanças temporárias nos níveis de insulina basal para acomodar mudanças de curto prazo nas necessidades de insulina basal (para situações como doença, níveis de atividade alta/baixa e estresse).
Talvez a maior desvantagem de fornecer insulina basal com uma bomba seja o risco de cetoacidose. Qualquer problema mecânico que resulte na falta de fornecimento de insulina basal pode resultar em uma deficiência grave de insulina em apenas algumas horas. Sem qualquer insulina na corrente sanguínea, as células do corpo começam a queimar grandes quantidades de gordura (em vez de açúcar) para obter energia. O resultado é a produção de moléculas ácidas de cetona – um produto natural de resíduos do metabolismo da gordura. Isso raramente ocorre ao tomar injeções de insulina de ação prolongada, uma vez que quase sempre há alguma insulina funcionando, desde que as injeções não sejam perdidas.
O uso bem sucedido da bomba requer um acompanhamento adequado e um ajuste fino. Isto deve incluir:
- Testes de taxa basal durante o dia e a noite (jejum de 8 a 10 horas e testes de glicemia para ver se estão estáveis)
- Ajuste final das fórmulas de bolus (baseado em manutenção de registros)
- Relaboração de problemas e prevenção de emergências como DKA (cetoacidose diabética); e
- Utilização de características avançadas da bomba como bolus estendidos e taxas basais temporárias.
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