Introdução
Desde as profundezas da antiguidade, a música tem ocupado uma posição privilegiada em todas as culturas; esta forma mais universal de linguagem é um fenómeno complexo e difícil de descrever. No livro de Darwin The Descent of Man, and Selection in Relation to Sex (1871), o autor aborda a origem enigmática da música na evolução humana sem chegar a qualquer conclusão. Ele expressou seu espanto e perplexidade com a função biológica da música dentro de nossa espécie da seguinte forma: “deve ser classificada entre as mais misteriosas de que ele é dotado”. A música surge como uma habilidade inata que precede a linguagem falada. De facto, os bebés são sensíveis às melodias e ritmos mesmo antes de nascerem. À medida que crescemos, aprendemos que a música é um elemento fundamental da nossa cultura que fomenta um estilo particular de comunicação e interação social, assim como a capacidade de expressar emoções.1-3 Assim como as funções linguísticas verbais, o processamento da música requer uma estrutura de redes neuronais específicas, já que evidências recentes indicam que o processamento musical é diferente de outros processos cognitivos. De fato, deficiências seletivas no processamento musical mostram que essas redes neuronais envolvidas na música são independentes de outras redes responsáveis pelo processamento da fala e dos sons ambientes.4-8 Nos últimos anos, houve avanços importantes na nossa compreensão dos processos cerebrais envolvidos na música. Este progresso tem permitido aos pesquisadores projetar modelos cognitivos baseados nas descobertas das neurociências.9
Modelo de cognição musical
Quando ouvimos música, uma série de processos básicos são ativados, tais como reconhecimento da melodia, memória musical, reconhecimento da letra, estado emocional, e muitos outros. A integração de todos estes processos ao mesmo tempo deve-se a um complexo mecanismo de processamento cerebral no qual múltiplos circuitos neurais participam simultaneamente e/ou sucessivamente. Modelos teóricos baseados em evidências científicas são necessários se quisermos identificar as tarefas envolvidas no processamento musical e compreender potenciais interações entre elas.
Peretz e Coltheart desenharam um modelo de arquitetura funcional para o processamento musical usando estudos de pacientes com danos cerebrais.10 De acordo com este modelo, que foi baseado na percepção de melodias monofônicas (mono voz), a recepção musical é organizada por 2 sistemas trabalhando independentemente ao mesmo tempo. O chamado sistema melódico (MS) é responsável pelo processamento da melodia, enquanto o outro, conhecido como sistema temporal (TS), é responsável pelo processamento do tempo musical, como o seu nome sugere. O MS é responsável pelo processamento de toda a informação melódica, e também discrimina entre 2 componentes cruciais: tons (cada nota na melodia) e intervalos ou diferença entre tons (distância entre eles e se a mudança é ascendente ou descendente). O processamento da melodia ou processamento do contorno melódico requer a integração de todos os componentes dentro de um mecanismo de percepção global. Pesquisas recentes mostraram que o processamento melódico ocorre no giro temporal superior direito através de suas conexões com áreas frontais ipsilaterais.11 Além disso, o TS é responsável por colocar temporariamente a melodia definida pelo MS por meio de 2 processos: ritmo (duração da nota) e metro musical (número de batidas primárias e secundárias por unidade de tempo, ou compasso de tempo). O TS é finalmente integrado num mecanismo de percepção global.12 Além disso, o processamento do ritmo pode ser alterado sem que o metro seja afectado e vice-versa, como será descrito numa secção posterior.
Bambos os sistemas funcionam em conjunto, pelo que um cérebro danificado pode perder selectivamente a sua compreensão do ‘como’ (EM) ou ‘quando’ (TS) na sua percepção da música. Ambas as redes (MS e TS) enviam informações ao léxico musical para criar o repertório musical (MR), ou coleção de obras musicais conhecidas. O léxico musical inclui o MR e contém a representação perceptiva de todas as peças e obras musicais às quais estivemos expostos em nossas vidas. O léxico musical também inclui a memória musical, que armazena todas as novas peças e obras musicais, para que melodias familiares e não familiares possam ser reconhecidas. Portanto, quando o léxico musical é danificado, o sujeito não pode reconhecer melodias familiares ou gravar melodias novas. A saída do léxico musical ocorre espontaneamente ou após receber um estímulo e é transmitida a uma série de componentes diferentes, dependendo do que é necessário: (a) activação do léxico fonológico (entrada e saída) para recuperar letras de música; (b) planeamento fonológico e de articulação para preparar o processo de canto; (c) activação de funções motoras para a produção musical, e (d) activação de memórias associativas multimodais para recuperar informações não musicais (título de uma peça musical, contexto de um concerto, sentimentos evocados por uma melodia). Quanto ao último requisito (d), os módulos perceptuais estão ligados a percursos emocionais ao lado de processos de memória, mas independentemente deles. Isto permite a um ouvinte reconhecer uma peça musical e experimentar emoções. O processamento emocional é independente da análise não emocional da música e, portanto, pode ser danificado seletivamente.10 Estudos recentes de neuroimagem funcional com tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional (fMRI) estão fornecendo validação científica para o modelo teórico proposto por Peretz e Coltheart.13-15
Em conclusão, o comprometimento de qualquer uma dessas conexões explicaria as dificuldades de integração de processos musicais entre pacientes com lesão cerebral. Sem esses pilares fundamentais, melodia, harmonia, escala e outras características musicais não podem ser percebidas, assim como textos sem palavras, sílabas ou letras não podem ser entendidos no contexto da linguagem.
Definição e tipos de amusia
Amusia é um termo genérico para uma síndrome também conhecida como agnosia musical causada por danos a um ou mais processos básicos na percepção musical. O termo ‘amusia’ foi cunhado por Steinhals em 1871 como um termo geral para a incapacidade de perceber música.16-18 Mais tarde, seguindo os passos de Kussmaul, Lichtheim e Wernicke, o médico e anatomista alemão Knoblauch propôs um modelo diagramático de música (1888/1890), que é agora considerado o primeiro modelo cognitivo para o processamento musical.19 A amusia pode ser adquirida ou congênita.
A amusia adquirida ocorre devido a lesão cerebral. Dependendo de sua localização, a lesão pode modificar múltiplas funções musicais (por exemplo, expressão, percepção, execução, ritmo, leitura e escrita), razão pela qual os pesquisadores descreveram os numerosos tipos clínicos de amusia listados abaixo. Não sabemos a incidência de amusia adquirida. Uma revisão da literatura entre 1965 e 2010 revela vários casos publicados de amusia adquirida com sintomas e localizações anatômicas muito diferentes (Tabelas 1 e 2).18,20-30
Principais características da amusia adquirida (casos publicados na literatura entre 1965 e 2010).
Etiologia, n=53
Infarto 33
Hemorragia 9
Doença infecciosa 2
Degenerativa doença 5
Tumor 3
Malformação arteriovenosa 1
Age
≤50 anos: 18
>
>50 anos: 35
>
Sexo
Homens: 17
>
>
Mulheres: 36
>
Mão dominante
>
Direita 48
>
>
Esquerda 1
>
>
Ambidestro 3
>
>
Músico profissional
>
Sim 25
>
>
Não 28
>
>
>
Hemisfério do lesão
Direita 12
>
Esquerda 19
>
Bilateral 22
>
>
Afasia
Sim
Não 23
Tipos de défices em amusia adquirida (1965-2010).
Tipo de déficit
Discriminação de ritmo 29Discriminação de ritmo 22Discriminação de ritmo 20Discriminação de timbre 15Cantando 12Instrumentos tocando 10Conexão emocional com a música 9Leitura de música 8Discriminação de escrita 9Discriminação de voz 3Discriminação de som ambiente 4
A maioria dos casos apresenta múltiplos déficits; apenas o mais importante é listado.
Amostras de amusia congénita aparecem ao nascimento e também é conhecida como ‘surdez de tom’, uma vez que quase todos estes pacientes apresentam défices de processamento de tom. De acordo com alguns estudos, a amusia congênita parece estar presente em 5% da população.31 Estudos com gêmeos e parentes diretos de pacientes com amusia congênita também mostraram déficits no processamento de pitch, sugerindo que esta desordem é hereditária e associada a variações estruturais nos lobos frontal e temporal.32-35
Como com as classificações de afasias, as tentativas de categorizar os amusiasmos geraram controvérsia e deram origem a uma longa lista de rótulos diagnósticos. Outro fator que complica o processo de criação de um sistema confiável de classificação de amúsias é que os entusiastas são considerados doenças raras e a maioria das descrições clínicas e patológicas são baseadas em casos isolados. Em uma tentativa de classificar a síndrome, Arthur L. Benton identificou mais de uma dúzia de tipos diferentes de entusiastas, incluindo amusias receptivas e expressivas.36 De acordo com as classificações clínicas atuais, a amusia motora refere-se à perda da capacidade de cantar, assobiar ou zumbir; amusia sensorial (surdez tonal), a perda da capacidade de discriminar os tons; amnésia musical, a perda da capacidade de reconhecer peças musicais conhecidas; apraxia musical ou amusia instrumental, a perda da capacidade de tocar um instrumento; agrafia musical, a incapacidade de escrever música; e alexia musical, a incapacidade de ler música.
Recordar que pacientes com amusia (congênita ou adquirida) experimentam dificuldades na compreensão musical, embora seus sistemas auditivos e outras funções cognitivas permaneçam intactos, nenhum distúrbio neurológico associado esteja presente, e sua exposição ambiental à música seja suficiente.11 Entretanto, evidências mostram que a perda das habilidades musicais não está necessariamente relacionada à perda das funções verbais, como pode ser observado em pacientes que preservam suas habilidades musicais apesar de perderem a capacidade de produzir a linguagem falada (afasia). Um exemplo desse fenômeno é o fascinante caso do compositor russo Vissarion Y. Shebalin (1902-1963). Este caso foi estudado exaustivamente por Alexander R. Luria et al.37 e publicado sob o título “Afasia in a composer”. Surpreendentemente, após sofrer um derrame com complicações associadas à afasia de Wernicke e ao jargão afasia, ele foi capaz de compor sua quinta sinfonia e assim demonstrar que suas habilidades musicais estavam completamente intactas. Entretanto, outros pacientes que sofreram danos cerebrais preservam sua capacidade de reconhecer letras de canções conhecidas, poemas, vozes familiares e sons ambientais, mas são incapazes de reconhecer a música que os acompanha.38 Além disso, outros casos combinam amusia com afasia, como ocorreu com o compositor francês Maurice Ravel (1875-1937). Ravel perdeu certas habilidades musicais no contexto do desenvolvimento da afasia primária progressiva de Wernicke, da apraxia ideomotora, da alexia e da agrafia. Embora o compositor fosse incapaz de cantar, tocar piano, escrever e ler música, ele podia reconhecer melodias e responder a elas em um nível emocional. Ravel era incapaz de expressar e escrever a música criada pelo seu cérebro, e esta permaneceu aprisionada na sua mente. Ao assistir a um concerto e ouvir as suas próprias obras musicais, ele exclamou em frustração: “Et puis, j’avais encore tant de musique dans la tête” (E eu tinha tanta música na minha cabeça!).30
Subjectos com ‘surdez de tom’ não discriminam entre direcções de tom (um passo essencial na criação de um contorno melódico). Eles não conseguem reconhecer melodias familiares ou cantar em sintonia, e não conseguem identificar músicos que estão desafinados; todas as melodias soam semelhantes a elas. Eles não conseguem ver o ponto da música. Como o próprio Sigmund Freud afirmou, “Eu não entendo música e seus efeitos estéticos”.16 Portanto, a ‘surdez dos tons’ pode ser considerada o oposto do tom absoluto ou perfeito (a capacidade de identificar tons diferentes sem o benefício de uma referência externa como resultado de uma memória auditiva extraordinária). Também foram descritos casos de surdez rítmica sem surdez tonal (“agnosia rítmica”). Entretanto, esta condição é incomum, pois o ritmo envolve muitas áreas do cérebro.39 Em geral, sujeitos com amusia congênita, e a maioria dos casos de amusia adquirida, tendem a apresentar déficits no processamento de tons musicais. Entretanto, o comprometimento do ritmo afeta apenas alguns desses casos.30,40,41 Pacientes com surdez tonal ou amusia receptiva completa geralmente não gostam de música, uma vez que não conseguem percebê-la como tal. A música pode até ser desagradável para esses pacientes, que podem desenvolver estratégias para evitar eventos musicais de todos os tipos (eles não assistem a concertos ou não ouvem música em particular). Depois de ouvir o Concerto para Piano Nº 2 de Rachmaninoff, um paciente com amusia congênita e surdez sonora declarou: “É furioso e ensurdecedor”.42 Pacientes amusicos relatam perceber a música como estridente, ríspida, explosiva e semelhante ao som de bater panelas e panelas juntas. Tem sido sugerido que pacientes com amusia severa podem apresentar, além da surdez do tom, o processamento prejudicado do timbre, ou a ‘cor’ de um som. Esta propriedade é independente do tom do som, e pode ser ilustrada como a diferença no som quando a mesma nota é tocada num piano e num violino. Por esta razão, a amusia severa também é chamada ‘distimbria’.29,39,43
Correlatos anatômicos de processamento musical
Os resultados de pesquisas recentes sobre o cérebro musical indicam que a associação das funções musicais com o hemisfério direito e funções lingüísticas com o hemisfério esquerdo é errônea e simplista.
Casos documentados de amusia mostram que nem todas as deficiências musicais estão localizadas no hemisfério direito (Fig. 1). Sabemos também que o processamento musical difere entre sujeitos e que músicos profissionais e não-músicos processam a música de formas diferentes, uma vez que utilizam diferentes áreas do cérebro. Enquanto ambos os hemisférios se complementam na tarefa de perceber tanto o sistema melódico como o temporal, o hemisfério direito desempenha um papel mais importante na percepção geral, especialmente nos não-músicos destros. O córtex auditivo primário direito (área de Brodmann 41) e o córtex auditivo secundário (BA 42) são cruciais para a percepção da música. Portanto, uma anomalia congênita ou adquirida no córtex auditivo direito prediz um comprometimento musical significativo.4,44 Um estudo recente com pacientes destros com infarto da artéria cerebral média direita e esquerda mostrou que aqueles com danos no hemisfério direito tinham amúsias mais graves do que os pacientes amusicais com danos no hemisfério esquerdo.45 No entanto, a especialização musical entre músicos profissionais destros envolve múltiplas áreas do hemisfério esquerdo, promovendo a interconexão entre os dois hemisférios e estabelecendo funções mais específicas e concretas. Estudos de neuroimagem em músicos profissionais têm demonstrado a importância do hemisfério esquerdo durante tarefas musicais que requerem mais processamento analítico.46,47
Localizações anatômicas e déficits significativos em casos de amusia adquirida RM axial (MRIcron: x 91, y 126, z 83).
O conhecimento recente sobre as estruturas envolvidas no processamento musical baseia-se principalmente no estudo das correlações entre as áreas afetadas e os déficits musicais identificados nos casos publicados (Fig. 1). Com a ajuda de novas tecnologias e pesquisas, nosso conhecimento está progredindo significativamente.48
Em 1865, Bouillaud49 descreveu a primeira série de pacientes com lesões cerebrais e perda de habilidades musicais. Henschen publicou a primeira monografia sobre amusia em 1920.50 Em 1962, Milner pesquisou as funções musicais em um grupo de pacientes com epilepsia intratável que foram submetidos à lobectomia temporal. Peretz51 estudou pacientes que se submeteram a corticectomia temporal esquerda e direita. Eles concluíram que o hemisfério direito é responsável pela melodia e pelo contorno melódico em termos gerais, enquanto o hemisfério esquerdo tem a tarefa mais específica de codificar cada nota e intervalo nesse contorno melódico. Contudo, não existe uma associação clara entre o ritmo e um hemisfério específico; o ritmo é processado em múltiplas áreas e foi encontrado um comprometimento do ritmo em pacientes com danos cerebrais quer do lado direito quer do esquerdo.52
Em relação à memória musical, alguns estudos revelaram que o processo de aprendizagem e retenção de melodias desconhecidas envolve o hemisfério direito, enquanto o processo de reconhecimento de melodias familiares parece depender mais do hemisfério esquerdo.53,54
De acordo com estudos volumétricos da RM, pacientes com amusia congênita apresentam menos matéria branca do que indivíduos saudáveis, especialmente na BA 47/44 do giro frontal inferior direito (rIFG). A redução no volume de matéria branca tem sido relacionada a resultados anormais em testes para detecção de notas fora do tom em uma frase musical e memória de tom melódico na Bateria de Avaliação de Amusia de Montreal (MBEA).55 Estudos recentes de fMRI mostraram falta de ativação do RIFG em pacientes com amusia.56 Outros estudos PET57-59 também revelaram ativação do RIFG em sujeitos saudáveis durante tarefas envolvendo memória musical. Essas áreas provavelmente participam do processamento do tom por meio de conexões frontotemporais com o córtex auditivo direito do lobo temporal. Estas conexões são subdesenvolvidas em sujeitos amusicais. Em contraste, esses estudos constataram que pacientes amusicais tinham mais matéria cinzenta na mesma região do rIFG (BA 47) do que sujeitos saudáveis. O aumento da matéria cinzenta no rIFG pode ser devido a um comprometimento da migração neuronal semelhante aos descritos na epilepsia e na dislexia do desenvolvimento. No entanto, é mais razoável supor que a percepção musical prejudicada se deva a um volume reduzido de matéria branca do que a um aumento da espessura da matéria cinzenta. Como mencionado anteriormente, o rIFG anormal encontrado em pacientes congênitos amusicais está provavelmente relacionado a condições genéticas60 envolvidas no desenvolvimento da migração neuronal precoce através de conexões frontotemporais,21-24 uma vez que tanto o lóbulo frontal quanto o temporal são necessários para o processamento musical. Portanto, a amusia pode aparecer quando um ou ambos os lobos, ou as conexões frontotemporais, sofreram danos unilaterais ou bilaterais. Por outro lado, embora os pesquisadores ainda não tenham encontrado anomalias morfológicas na matéria branca e cinza do córtex temporal direito em sujeitos amusicais congênitos, não podemos descartar essa possibilidade.55-61
Avaliação cognitiva e reabilitação para a amusia
Contrário ao que Knoblauch pensava, a amusia não afeta apenas os músicos profissionais.16 Em nossa experiência, sujeitos amusicais sem conhecimentos musicais dificilmente relatarão sua condição, uma vez que não possuem conhecimentos musicais suficientes para perceberem seus próprios déficits. Por outro lado, músicos profissionais e amantes da música são rápidos a identificar quaisquer déficits musicais. Se a amusia fosse estudada tão sistematicamente como a linguagem e as funções cognitivas, os pesquisadores provavelmente confirmariam que a amusia é muito mais frequente do que a literatura sugere. Portanto, avaliações padronizadas precisam ser empregadas se quisermos aprofundar nossos conhecimentos sobre habilidades musicais.
O MBEA62 foi projetado em 1987 como uma ferramenta para avaliar pacientes amusicais. A percepção musical e a memória musical são as funções musicais mais comumente estudadas. O MBEA inclui 6 testes que permitem aos investigadores avaliar a percepção do contorno melódico, intervalos, escalas musicais, ritmo, metro musical, e memória musical. Cada teste inclui 30 frases musicais não familiares. Entre as ferramentas de avaliação menos conhecidas estão a desenvolvida por Wertheim e Botez em 1959, que envolveu a adaptação do teste ao nível musical pré-sintomático do paciente após a primeira classificação das habilidades musicais dos sujeitos;63 o perfil de aptidão musical de Gordon;64 e as medidas Bentley de habilidades musicais.65
Nos últimos anos, os pesquisadores têm demonstrado um interesse crescente em compreender as ligações potenciais entre a amusia e o comprometimento cognitivo em áreas como memória, capacidade visuoespacial, atenção, etc. Um estudo recente sobre amusia adquirida em pacientes com infarto da artéria cerebral média direita mostrou que pacientes amusicais têm pontuação mais baixa em testes de memória, atenção e flexibilidade cognitiva do que indivíduos não amusicais.66
Por outro lado, é razoável pensar que a percepção do contorno melódico em pacientes amusicais também pode afetar a entonação (prosódia) da fala.67 No entanto, alguns estudos mostram que 2 processos perceptuais estão em ação: um para a entoação do canto e outro para a entoação da fala. Patel argumenta que a ‘surdez de contornos melódicos’ não é exclusiva da música, uma vez que também afecta a linguagem falada.68 Outros estudos demonstraram que a percepção musical depende dos mesmos processos cognitivos necessários para o processamento espacial. Pesquisadores descreveram casos de pacientes amusicais com deficiência espacial, que se acreditava estarem relacionados à má representação mental dos intervalos de tom.69
Ouvimos frequentemente os sujeitos surdos dizerem: “Não consigo tocar música porque o meu ouvido não é bom, mas eu adoro”. Estas pessoas são incapazes de cantar em sintonia e não sabem dizer quando os outros estão fora do ritmo, mas gostam de música. Nossa opinião é que eles não devem ser considerados amúsicos no sentido estrito do termo. Esses indivíduos provavelmente não têm educação musical ou exposição à música. Embora suas habilidades musicais permaneçam intactas, eles estão inativos. Alternativamente, estes indivíduos podem ser considerados como tendo uma forma ‘tolerante’ de amusia, que pode melhorar com a ajuda do treino musical dirigido. Os professores de música frequentemente melhoram as capacidades musicais dos seus alunos, uma vez que o ouvido da música pode tornar-se mais afinado70 pela repetição de tarefas musicais específicas que discriminam os tons, acordes, intervalos, ritmos, tonalidades e melodias. Essas tarefas são ativadas quando tocamos um instrumento ou assistimos a um concerto, por exemplo. Além disso, estudos de neuroimagem encontraram neuroplasticidade nos percursos musicais. Este fenômeno está relacionado a uma experiência musical mais ampla, adquirida tanto tocando como ouvindo música constantemente (neuroplasticidade baseada na experiência).71-73 É por isso que alguns autores sugerem que a organização neuronal em sujeitos com amusia congênita não é apenas endógena, mas também relacionada à exposição limitada à música. Os sujeitos com amusia são menos propensos a ouvir música, uma vez que não traz nenhum prazer. Portanto, evitar a exposição à música a longo prazo pode levar a uma diminuição da plasticidade das ligações frontotemporais (aprendizagem sem utilização). É fundamental que se utilize a neuroimagem para estudar a neuroplasticidade das redes musicais durante as tarefas musicais dirigidas. Isto pode levar à descoberta de técnicas de reabilitação para pacientes amusicais. Em 2008, Weill-Chounlamountry et al.74 desenvolveram a primeira terapia de reabilitação para a amusia. O seu paciente tinha sofrido um enfarte cerebral que causou surdez de tom ao prejudicar a sua discriminação de tom e, portanto, discriminação melódica, mas que não afectou o seu sentido de ritmo. Os pesquisadores empregaram um programa de computador que administrava métodos de reabilitação seletiva focalizando apenas a discriminação melódica. Esta técnica melhorou os resultados do paciente nos testes MBEA pós-terapia. Além disso, a música desempenha um papel importante na correção de outros déficits cognitivos (terapia de entonação melódica em pacientes com afasia).75,76
Conclusões
Embora várias áreas diferentes do cérebro estejam envolvidas no processamento musical, mais estudos são necessários para se obter uma melhor compreensão dos correlatos anatômicos. Embora possuamos um grande corpo de conhecimentos sobre a fala e suas correspondentes áreas do cérebro, a especificidade hemisférica na música e regiões cerebrais envolvidas em cada um dos componentes da música (tom, ritmo, timbre, melodia, memória musical) permanecem em grande parte enigmáticas. Testes de neuroimagem (fMRI, PET, MEG) em pacientes amusicais e em sujeitos com déficits em processos musicais específicos irão acrescentar ao nosso conhecimento de redes musicais e refinar modelos de correlatos anatômicos e funcionais. As amusias congênitas e adquiridas podem ser mais frequentes do que a literatura sugere. A escassez de ferramentas para o diagnóstico neuropsicológico e a falta de conhecimento dos pacientes sobre sua amusia podem presumivelmente explicar as baixas taxas de detecção desses distúrbios.
Financiamento
Este estudo não recebeu apoio financeiro público ou privado.
Conflito de interesses
Os autores não têm conflito de interesses a declarar.