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Introdução

Infecção por Mycoplasma pneumoniae afeta a pele e mucosas em até 25% dos casos,1 e pode causar eritema multiforme (EM)2 e síndrome de Stevens-Johnson/ necrólise epidérmica tóxica (SJS/TEN).A sobreposição clínica entre essas condições, que tem levado a um longo debate na literatura4-9 , torna o diagnóstico difícil em alguns casos10,11. Uma extensa revisão de 202 casos de EM, SJS e mucosite sem erupção cutânea induzida por M pneumonia foi publicada recentemente.12 Nas suas conclusões, os autores propuseram uma nova entidade que chamaram de erupção cutânea e mucosite induzida por Mycoplasma. Apresentamos um caso que achámos difícil de classificar e que era consistente com a nova entidade descrita. Como sugerido por esses autores, acreditamos que essa entidade poderia ser útil no diagnóstico e tratamento desses casos na prática diária.

Case Description

A paciente, uma menina de 16 anos, previamente saudável, apresentou uma história de febre de 38,5°C, odynophagia, tosse e chiado durante 7 dias. Ela foi diagnosticada com bronquite aguda e recebeu tratamento com budesonida inalada e ibuprofeno. Posteriormente ela foi vista para o rápido aparecimento de lesões na pele e mucosas. Não tinha recebido outros fármacos e não tinha relatado história de infecção por herpes.

O exame físico revelou estomatite intensa com úlceras confluentes e crostas que afectavam todos os lábios e as mucosas oral, palatina e faríngea, associada a hiperemia conjuntival bilateral com descarga. Numerosas placas eritematosas irregulares e edematosas com vesículas centrais e uma auréola eritematosa, dando-lhes o aspecto de lesões alvo atípicas, foram observadas na pele da face, tronco, membros, períneo e mucosa genital (Fig. 1). As palmas das mãos e plantas dos pés não foram afectadas. Não foi observado exsudato de amígdalas e não havia linfonodos palpáveis na cabeça e pescoço. A auscultação do peito revelou crepitações. O exame abdominal foi normal.

Figure 1.

A, Hiperemia conjuntival bilateral com descarga. B, Irregular, pápulas eritematosas edematosas com vesículas centrais e halo eritematoso, formando lesões-alvo atípicas palpáveis, disseminadas pela face, tronco, membros e mucosas perineais e genitais, sem afetar as palmas das mãos e plantas dos pés. C, Erosões, úlceras confluentes e crostas nos lábios e na mucosa. D, Alterações nas lesões cutâneas 2 dias após o início da erupção cutânea. E, Detalhe das lesões alvo atípicas (corresponde à área da estrela na imagem B).

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O paciente foi admitido com suspeita clínica de infecção por eritema multiforme maior secundário à infecção por M pneumoniae. Os testes laboratoriais foram os seguintes: proteína C reativa, 21mg/dL; título de antistreptolysina O, 222U/mL; contagem de leucócitos, 22850cells/μL (82,3% neutrófilos, sem linfócitos atípicos); anticorpo M pneumoniae IgM, 292U; vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barr, e sorologia do citomegalovírus, negativo. A radiografia ao tórax mostrou uma infiltração de pneumonia no lobo superior direito (Fig. 2). A biópsia da pele revelou uma intensa lesão na interface vacuolar, queratinócitos necróticos isolados e separação dermoepidérmica extensa, sem necrose epitelial (Fig. 3).

Figure 2.

Infiltrado de pneumonia no lobo superior direito (seta).

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Figure 3.

Histopatologia: extensa lesão de interface vacuolar, queratinócitos necróticos isolados e extensa separação dermoepidérmica sem necrose epitelial. Hematoxilina-eosina, ampliação originalx10,

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O tratamento foi iniciado com metilprednisolona intravenosa, 1mg/kg/d, claritromicina, e aciclovir. O aciclovir foi retirado após a recepção dos resultados serológicos. Corticosteróides tópicos e antibióticos foram aplicados nas mucosas conjuntival e oral, e suporte de líquidos e analgesia foram administrados até a melhora do quadro do paciente.

As lesões cutâneas aumentaram por mais 3 dias, afetando até 20% da superfície corporal, e assumiram aspecto crostoso e purpúreo, com lesões observadas simultaneamente em estágios distintos. Algumas lesões desenvolveram bolhas flácidas que não se coalesceram ou romperam. O sinal de Nikolski foi negativo e a esfoliação não ocorreu. Após 10 dias o quadro da paciente havia melhorado o suficiente para que ela recebesse alta com apenas uma hiperpigmentação residual.

Discussão

M pneumoniae está implicada em até 40% das pneumonias atípicas, particularmente em crianças e adultos jovens.1 Ela provoca alterações na pele em até um quarto dos pacientes, sendo mais comum a erupção cutânea inespecífica, embora também sejam observadas estomatite, úlceras vaginais, pitiríase rosada, doença de Kawasaki, vasculite leucocitocítica, dermatose pustulosa subcorneana, síndrome de Sweet, púrpura trombocitopênica trombótica, doença de Raynaud, púrpura de Henoch-Schonlein e outras condições.10 A incidência exata de EM em crianças e adultos jovens que desenvolvem infecção devido a M pneumoniae e outras espécies de Mycoplasma13 é desconhecida, enquanto a da SJS foi estimada em aproximadamente 5%, embora esses dados possam ser afetados pela nomenclatura confusa.10,11 Devido à sobreposição clínica entre essas síndromes, EM, SJS e TEN têm sido consideradas há décadas parte de um espectro. Entretanto, o estudo Reações adversas cutâneas severas concluiu que EM e SJS/TEN podem ser separados em 2 grupos distintos com base em suas características clínicas.5 Um estudo multicêntrico posterior confirmou a validade dessa classificação e sua correlação com fatores etiológicos e prognósticos,8 e as 2 condições são agora consideradas entidades separadas.9 Foi difícil classificar nosso paciente em 1 desses grupos, pois a origem infecciosa, o início agudo, a morfologia alvo das lesões e a evolução clínica favorável suportaram o diagnóstico de EM, enquanto os sintomas gerais, a distribuição central com propagação centrípeta e a grande área afetada pelas lesões, juntamente com o intenso envolvimento de 3 mucosas, foram consistentes com a SJS. As diferenças entre essas condições estão resumidas na Tabela 1.

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Num estudo recentemente publicado por Canavan et al.,12 os autores revisaram as características epidemiológicas e clínicas dos 202 casos publicados de erupção cutânea mucocutânea associada à M pneumoniae. Seus resultados, que resumimos aqui, os levaram a propor a criação de uma nova entidade separada do espectro do EM. Seus pacientes eram jovens (idade média de 11,9 anos), com sintomas pródromos consistindo de tosse, mal-estar e febre na semana anterior à erupção cutânea. A distribuição das lesões era acral em 46%, generalizada em 31%, e no tronco em 23%; a morfologia das lesões era variável, sendo as formas mais comuns vesículas e bolhas (77%) e lesões-alvo (48%). O envolvimento da mucosa foi intenso e fundamental para o diagnóstico. A mais comum foi a mucosite oral, que ocorreu em 94% dos casos, seguida da conjuntivite purulenta bilateral (82%) e do envolvimento da mucosa urogenital (63%). O número médio de mucosas afectadas foi de 2,5. A doença teve um curso benigno na maioria dos pacientes, com recuperação completa em 81%. Apenas 4% dos pacientes necessitaram de tratamento numa unidade de terapia intensiva, de acordo com aquele artigo de revisão, e a mortalidade estimada foi de 3%. Os pacientes foram tratados principalmente com antibióticos (80%) e corticosteróides sistêmicos (35%); uma minoria (8%) recebeu imunoglobulina intravenosa. As taxas de recidiva não foram particularmente elevadas (8%). Esses autores concluíram que a etiologia, morfologia da lesão e curso clínico, assim como o tratamento potencialmente distinto desses pacientes, justificaram a designação de uma entidade clínica distinta do EM associado ao vírus do herpes simples clássico e da SJS/TEN induzida por drogas. Eles propuseram o termo erupção cutânea e mucosite induzida por micoplasma (MIRM). Esta nova classificação é particularmente útil em casos de mucosite extensa devido à M pneumoniae sem erupção cutânea (MIRM sine rash para esses autores), que não se adaptou às classificações anteriores e que poderia ser devido a certas cepas de M pneumoniae.

A hipótese etiológica e patogênica é que a MIRM é causada pela produção de imunoglobulinas pela proliferação de clones de células B, e que isso leva à deposição de complexos imunológicos na pele e à ativação do complemento. Isto também diferencia a condição do EM e do SJS/TEN, que são causados por uma reação de hipersensibilidade retardada tipo IV e pela citotoxicidade mediada por Fas-ligand.

Conclusão

Nosso caso é compatível com os descritos por Canavan et al., e sua classificação dentro desta nova entidade dissiparia as dúvidas diagnósticas que persistiam após a aplicação dos critérios do estudo das Reações Adversas Cutâneas Graves. Portanto, favorecíamos a aceitação da proposta desses autores.

A classificação das doenças mucocutâneas graves secundárias às infecções e medicamentos é complexa, devido à sobreposição clínica entre eles. Após décadas de controvérsia, o EM foi separado da SJS/TEN em 2002.8 Da mesma forma, em 2013, a reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) foi separada do espectro da SJS.14 A aceitação do MIRM como entidade independente poderia facilitar o diagnóstico correto e o tratamento mais adequado de nossos pacientes.

Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais

Os autores declaram que não foram realizados experimentos em humanos ou animais para esta pesquisa.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que seguiram as normas do seu hospital quanto à publicação das informações dos pacientes.

Direito à privacidade e consentimento informado

Os autores declaram que não são divulgados neste artigo dados de pacientes particulares.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.