Introdução
Câncer de cólon é uma das causas mais comuns de mortalidade relacionada ao câncer. Um total de 700.000 novos casos são diagnosticados anualmente, representando 400.000 mortes em todo o mundo.1 O adenocarcinoma com características mucosas é responsável por 10-15% do carcinoma do cólon.2 O carcinoma mucoso é definido de acordo com a OMS como um subtipo de carcinoma colorretal (CRC) com lagos de mucina que compreendem pelo menos 50% da massa tumoral.3 O câncer de cólon metastático nodal distal é incomum e a metástase do CRC para o linfonodo supraclavicular esquerdo, também conhecido como nodo de Virchow, é extremamente raro sem sinais e sintomas de envolvimento de órgãos metastáticos.4,5
Tipicamente, os locais mais comuns de metástases do câncer de cólon são linfonodos regionais, fígado, pulmão, osso e cérebro, com os nossos demonstrando um padrão extremamente raro de metástases do câncer de cólon.4 A novidade deste caso revelou envolvimento metastático no nó supraclavicular esquerdo sem envolvimento do órgão final, ou seja (fígado, pulmões) conjugado com o histórico carcinômico dos pacientes. Os CRC desenvolvem doença metastática em (60%) dos casos e comumente se espalham para o fígado.1 Para contabilizar, apenas 6% dos cânceres têm origem no cólon transverso.1 Apresentamos um caso de um homem caucasiano de 54 anos de idade que se apresentou em um hospital comunitário com massa cervical esquerda (nó de Virchow) com achados biópicos de adenocarcinoma metastático com características mucosas provenientes de uma massa de cólon transversal.
Relatório de caso
Um homem caucasiano de 54 anos de idade apresentado ao nosso serviço de emergência com dor epigástrica severa com náusea intratável e vômitos durante 48-72 hrs. O paciente relatou saciedade precoce, uma perda de peso de 30 libras durante 3 semanas e não foi capaz de tolerar nada pela boca. Além disso, a paciente desenvolveu uma massa lateral esquerda no pescoço que aumentou progressivamente de tamanho nos últimos 9 meses. O paciente negou sensibilidade à palpação da massa e disfagia. A sua história médica anterior era significativa para carcinoma papilar da tiróide, DRGE, hepatite C crónica, doença renal policística (PKD) e doença renal crónica (CKD). Sua história cirúrgica anterior foi notável para o tratamento da malignidade da tireóide com iodo radioativo e tiroidectomia total, além de um ferimento de bala. O historial familiar e social não foi significativo. Ao exame físico, foi apreciada uma massa de tecido mole supraclavicular esquerdo de 6 cm de diâmetro, sem ternura e sem linfadenopatia submandibular. A massa de partes moles também era palpável na parede abdominal anterior na região epigástrica.
Dada a história maligna da paciente, perda de peso significativa nas últimas 3 semanas com aumento do tamanho da massa esquerda, náuseas, vômitos e dor abdominal, a paciente foi admitida para avaliação posterior. Os estudos iniciais incluíram ultra-sonografia do abdômen para o trabalho de pancreatite aguda, com achados não notáveis para o corpo do pâncreas e a cabeça e cauda não sendo visualizados. A TC do abdome e pelve revelou nódulos pulmonares no segmento posterior do lobo inferior direito do pulmão e bronquiectasias do lobo inferior esquerdo, PKD e cistos hepáticos bilaterais. A oncologia foi consultada e foi solicitada uma TC de tórax e pescoço, além de uma radiografia de tórax que foi notável para dois nódulos pulmonares com um nódulo paratraqueal aumentado. A pneumologia foi consultada e o paciente foi recomendado para acompanhamento em 6 meses para vigilância dos nódulos pulmonares. Otorrinolaringologia e Cirurgia foram consultadas e uma biópsia do gânglio linfático excisional foi realizada devido à suspeita de possível recidiva de malignidade ou metástases da tireóide anteriores (Figura 1). A histopatologia revelou adenocarcinoma metastático produtor de mucina. Estudos de imunoperoxidase realizados em cortes de parafina revelaram células neoplásicas positivas para CK20 e CDX2. As células foram negativas para CK7, TTF-1, p63, antígeno prostático específico (PSA), fosfatase ácida prostática (PACP), cromogranina, sinaptofisina e S-100. A gastroenterologia foi consultada e foi realizada uma esofagogastroduodenoscopia, incluindo uma biópsia antral da mucosa gástrica, que não foi notada. A colonoscopia do trato gastrointestinal inferior revelou uma massa obstrutiva de 6 cm no cólon transverso e foi feita uma biópsia revelando achados de adenocarcinoma invasivo a adenocarcinoma moderadamente diferenciado com características mucosas, presente principalmente no tecido suberosal com dez dos onze linfonodos regionais envolvidos. Isto confirmou o câncer primário originado da massa do cólon e metástaseado à massa lateral esquerda do pescoço (nó de Virchow).
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Figure 1 Biópsia do nó supraclavicular esquerdo medindo 6 cm. |
Intervenção cirúrgica foi realizada com ressecção do cólon transverso com anastomose primária término-terminal. Isto resolveu o abdômen agudo intratável. Foi oferecido ao paciente um estudo de quimioterapia; entretanto, dado o diagnóstico de carcinoma metastático do cólon, não foram buscadas outras opções de tratamento. Discussões posteriores com o paciente e sua família levaram à decisão de prosseguir com medidas de conforto.
Discussão
Aproximadamente 1,2 milhões de pessoas desenvolvem CRC anualmente em todo o mundo e é a quarta causa mais frequente de mortalidade relacionada ao câncer.2 A CRC é a segunda principal causa de morte por câncer do trato gastrointestinal (GIT) nos EUA e a terceira malignidade mais comum em homens e mulheres.1
CRC se espalha mais comumente para os linfonodos locais (50-70%) e para o fígado (35-50%). Outros locais de propagação metastática incluem os pulmões (21%), peritônio (15%), ovários (13,1%), sistema nervoso central (8,3%), osso (8,7%), rim (6,6%), testículos, pênis, útero e cavidade oral. Locais muito raros incluem as glândulas supra-renais, linfonodos hilares, pele e músculos, entre outros.5 Além disso, o envolvimento dos linfonodos supraclaviculares é um local metastático incomum para CRC e é mais comum para carcinoma gástrico. Até onde sabemos, este é o sexto caso relatado de CRC para metástase em um local de nódulo distal, ou seja, o nódulo de Virchow sem envolvimento de órgão metastático.5-9
O nódulo de Virchow é comumente referido como um nódulo linfático na fossa supraclavicular esquerda, tipicamente a área acima da clavícula esquerda. A literatura também classifica o nó de Virchow como um nódulo cervical profundo.10 Este achado no exame físico é referido como sinal de Troisier.1 A maior parte da cavidade gastrointestinal drena para este nó que fica próximo à junção do ducto torácico com a veia subclávia esquerda.1,11 A propagação do tumor a partir do ducto torácico geralmente leva ao alargamento deste nó. Isto dá pistas importantes para uma possível malignidade da cavidade abdominal, e outros locais como mama, esôfago e linfomas que tendem a ser um sinal de doença avançada como foi o caso aqui para nossa paciente.11
As estatísticas variam em relação aos carcinomas primários que se espalham para o linfonodo supraclavicular. Os tumores do SNC (oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, ependymoma), mama, pulmão, esôfago e trato geniturinário (testicular, cervical, uterino, ovariano, bexiga, próstata) os carcinomas variam entre (0,1-33%) dos casos que se metástaseam ao nódulo de Virchow.12 Ao discutir a CRC, a literatura afirma que 20% dos casos apresentam inicialmente como estágio IV, ou seja, envolvimento do nó distante.13 Atualmente, o carcinoma mais comum que se propaga principalmente ao nó de Virchow é o carcinoma gástrico. Tumores gástricos envolvendo mucosa, submucosa e envolvimento T2/T3 se espalharão em cerca de (3-83%) dos casos.14 Ao enfocar a composição do tumor, segundo um estudo, 39% dos tumores histopatológicos biopsiados do linfonodo supraclavicular esquerdo são adenocarcinoma na forma e originam-se de primaries da mama, pulmão, prostatos, estômago, pâncreas e endométrio.15 Da literatura atual, é evidente que a disseminação metastática pode ocorrer a partir de uma variedade de sítios primários com composições variáveis. A disseminação para linfonodos não regionais é bastante baixa em CRC, e a disseminação sem envolvimento de órgãos metastáticos também é rara, com apenas alguns casos relatados.5-9
O sítio metastático relativamente distante leva a um diagnóstico de estágio IV.12 Com uma história de tireoidectomia devido ao carcinoma papilífero e a disseminação da PKD, esta é uma apresentação única que levanta a questão por que a metástase do câncer de cólon primário não envolveu os locais metastáticos comuns antes de se espalhar para um local distal incomum, ou seja, gânglios linfáticos supraclaviculares. Atualmente, não há nenhuma literatura que informe sobre o mecanismo ou processo de propagação metastática das células tumorais para os linfonodos não-regionais distantes em pacientes com câncer colorretal. De acordo com uma teoria, o processo começa com a disseminação de células tumorais em linfonodos sequenciais, e estudos têm demonstrado que a micrometástase saliente entre as estações linfonodais regionais pode ser vista em 18% dos casos.16 A disseminação metastática do carcinoma primário sem envolvimento de órgãos sólidos não é típica, como foi apresentado no nosso caso.16 A vigilância precoce e o trabalho para este paciente poderia ter melhorado seu mau prognóstico.
Conclusão
Em resumo, relatamos um padrão incomum de metástase em adenocarcinoma primário com características mucosas originadas de uma massa cólica transversal que se apresenta como um linfonodo supraclavicular esquerdo sem comprometimento dos órgãos sólidos finais metastáticos. Este caso é significativo devido ao fato de que o envolvimento hepático e pulmonar foi poupado do carcinoma. Este caso demonstrou um padrão de envolvimento extremamente raro que só foi relatado em cinco outros casos, tanto quanto sabemos. Além disso, não há nenhuma causa raiz ou etiologia fisiopatológica conhecida para este tipo de metástase “poupada”; no entanto, ao trabalhar com um paciente assim, é importante explorar uma ampla gama de diferenciais, seguindo cada sistema orgânico individualmente.
Aprovação institucional
Aprovação institucional não é aplicável nem exigida para publicação deste manuscrito.
Consentimento para publicação
Consentimento livre e esclarecido escrito foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso.
Conhecimento
Gostaríamos de reconhecer e agradecer ao Dr Muhammad Omer Jamil da Marshall Oncology Center.
Divulgação
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
1. Achmad H, Hanifa R. Linfonodos supraclaviculares: manifestação incomum do adenocarcinoma metástase do cólon. Acta Med Indonésia. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Avanços no tratamento de pacientes com câncer colorretal mucinoso. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucinous carcinoma of colon. 2018. Disponível a partir de: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Acesso em 7 de novembro de 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Metástase do cancro do cólon nos gânglios linfáticos mediastinais sem envolvimento hepático ou pulmonar: um relato de caso. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Carcinoma colônico apresentando linfadenopatia axilar – uma entidade clínica muito rara. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerações sobre dois casos. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Metástase axilar esquerda solitária após cirurgia curativa do câncer de cólon direito. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Metástase mamária de câncer primário de cólon com micrometástase no nó sentinela axilar: uma metástase que metástase? Caminho de diagnóstico. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metástase do câncer de cólon para os linfonodos axilares. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medical Network. Anatomia dos gânglios linfáticos cervicais, diagrama & função | mapas corporais. Disponível a partir de: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Acesso 7 de Novembro de 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, nódulo de Walia M. Virchow. Relatos de casos. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bispo JA, StrojanP, Hartl DM. Metástases dos gânglios linfáticos cervicais de locais de tumores primários remotos.pescoço da cabeça. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Resposta completa de câncer de cólon altamente avançado com múltiplas metástases linfonodais ao irinotecan combinado com UFT: relato de um caso. Surgir hoje. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Nódulos linfáticos e câncer gástrico. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraclavicular metastasis from infraclavicular organs: análise retrospectiva de 18 pacientes. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Linfadenopatia cervical como primeira apresentação do câncer sigmóide do cólon. Médio Oriente J Câncer. 2013;4(4):185–188. Disponível de: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.