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Sustentam o volume vascular, estabilizando a hemodinâmica circulatória e mantendo a perfusão dos tecidos. Duas categorias gerais de expansores são usadas: cristalóides ou colóides, ou uma mistura de ambos (Baskett, 1994; Astiz e Rackow, 1999).

Os cristalóides mais comumente usados são solução salina normal (0,9% NaCl) ou solução de Ringer lacta. Os coloides incluem Haemaccel, Gelofusina e as substâncias plasmáticas naturais (albumina, fração proteica plasmática). O debate sobre o tipo preferido de expansor de volume está em curso (Holt e Dolan, 2000).

Albumina está normalmente presente no sangue e constitui 50-60% das proteínas plasmáticas e 80-85% da pressão oncótica. A fração da proteína plasmática consiste em 88% de albumina e 12% de globulinas. A fração proteica plasmática é eficaz na manutenção do volume sanguíneo mas não aumenta a pressão oncótica.

Como funcionam os expansores do volume plasmático?

Os expansores do volume plasmático aumentam a pressão oncótica no espaço intravascular. A água move-se dos espaços intersticiais para o espaço intravascular, aumentando o volume de sangue circulante. Este aumento de volume leva a um aumento da pressão venosa central, débito cardíaco, volume do AVC, pressão arterial, débito urinário e perfusão capilar, e a uma diminuição da frequência cardíaca, resistência periférica e viscosidade sanguínea.

Funções-chave

A administração de um volume de 25% de solução de albumina faz com que três vezes e meia o volume administrado seja aspirado para a circulação em 15 minutos. Uma única infusão de dextran 40 aumenta o volume de sangue circulante a um máximo dentro de poucos minutos, mas o efeito é mais rápido do que o dextran 70 ou 75, que atinge o volume máximo dentro de uma hora, mas que o mantém por mais tempo. O dextrano (amido eterificado) produz uma expansão de volume ligeiramente maior do que a quantidade administrada, com expansão máxima ocorrendo em minutos. Com todos estes produtos, a expansão de volume dura cerca de 24 horas.

Dextran 40, ao contrário dos produtos dextran de maior peso molecular, também melhora a microcirculação independentemente dos seus efeitos de expansão de volume. O mecanismo exato desta atividade é desconhecido, mas acredita-se que ela ocorre pela minimização da agregação eritrocitária e/ou diminuição da viscosidade sanguínea.

Dextran é usado clinicamente na profilaxia da trombose venosa e embolia pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia que carrega um alto risco de complicações tromboembólicas.

As principais características dos cristalóides são que eles têm uma meia-vida intravascular entre 30 e 60 minutos e devem ser dados em quantidades iguais a três vezes o volume perdido. Colóides como o Haemaccel duram várias horas e substituem o volume de sangue perdido numa proporção de um para um.

Qual o melhor expansor de volume de plasma?

Alguns clínicos têm fortes opiniões sobre os prós e contras do uso de um cristalóide versus um expansor de plasma coloidal. Um estudo de 26 pacientes A&E com hipovolemia e choque séptico comparou os efeitos hemodinâmicos e respiratórios da solução salina normal (NS), albumina e hetastarch (Rackow et al, 1983). Os pacientes receberam expansor plasmático suficiente para atingir uma pressão venosa central alvo.

Sobre dois a quatro vezes maior volume de líquido quando se utilizou NS em comparação com a albumina e o hetastarch. As únicas diferenças hemodinâmicas incluíram um aumento maior no débito cardíaco nos grupos albumina e hetastarch em comparação com o grupo NS.

A pressão osmótica colóide diminuiu abaixo da linha de base no grupo de NS, o que é interessante, pois poderia causar sérios problemas, especialmente se qualquer uma das funções fosse prejudicada, resultando em maior incidência de edema pulmonar no grupo de NS em comparação com os outros grupos.

Os grupos de albumina e hetastarch mantiveram ou aumentaram a pressão osmótica colóide em comparação com a linha de base. Em geral não houve diferenças significativas entre os grupos albumina e hetastarch.

Complicações potenciais

As enfermeiras que supervisionam uma infusão de expansores plasmáticos devem estar cientes das possíveis complicações. Reações de anafilaxia podem ocorrer com hetastarch, albumina ou qualquer uma das preparações de dextrano. O dextrano é produzido por uma bactéria, Leuconostoc mesenteroides, que contribui para a sua antigenicidade. No entanto, a melhoria dos métodos de preparação resultou na queda da incidência de reacções de hipersensibilidade. Dos produtos dextran, o dextran 40 tem menos potencial para causar uma reação adversa. O risco de antigenicidade é menor com o hetastarch do que com o dextran. Com albumina, as reacções anafiláticas são mais prováveis de ocorrer com altas doses ou administração repetida do que com baixas doses.

Com qualquer produto, o paciente deve ser observado de perto durante os primeiros minutos de administração. Reações alérgicas incluem urticária, congestão nasal, chiado, aperto no peito, náuseas e vômitos, edema periorbital e hipotensão, que pode ser leve ou grave. A terapia de expansão de volume deve ser interrompida ao primeiro sinal de uma reação alérgica.

Substâncias com peso molecular igual ou inferior a 50.000 daltons podem ser filtradas pelo glomérulo, portanto o dextran 40 pode causar lesão renal se o fluxo tubular for diminuído. Dextran 40 sofre rápida excreção urinária, aumentando a viscosidade e a gravidade específica da urina. Os pacientes com um fluxo reduzido de urina são particularmente suscetíveis à estase tubular e ao bloqueio, por isso é essencial manter a hidratação. A insuficiência renal não ocorre com dextrano 70 ou 75, mas a entrada e a saída devem ser monitoradas, pois a sobrecarga de volume pode levar a efeitos cardiovasculares, assim como a sobrecarga de fluido com um cristalóide.

A administração excessiva de albumina, dextrano ou hetastarch pode precipitar insuficiência cardíaca, edema pulmonar e edema periférico das extremidades inferiores, hipertensão ou taquicardia. As concentrações na fração proteica plasmática podem causar uma maior incidência de hipotensão. Enfermeiros precisam monitorar o estado hemodinâmico dos pacientes.

Em pacientes agudamente doentes, outras medidas além da pressão venosa central, tais como estudos de débito cardíaco, podem precisar ser realizadas. O equilíbrio dos fluidos pode precisar de ser mantido em conjunto com a terapia com medicamentos inotrópicos/cardiosuportantes.

A hemorragia é uma séria preocupação com a terapia hetastarch. A hetastarquia parece afectar a contagem total de plaquetas e a hemodiluição pode exacerbar esta situação. Um tempo de hemorragia prolongado, tempo de tromboplastina parcial e tempo de protrombina pode resultar como um efeito adverso temporário. No entanto, em volumes inferiores a 1.500ml, os efeitos sobre a coagulação são menores.

Conclusão

Para poder administrar terapias intravenosas, a enfermeira deve ter um conhecimento profundo dos princípios e suas aplicações. Os medicamentos intravenosos nunca devem ser administrados sem o pleno conhecimento dos efeitos imediatos e tardios, toxicidade e implicações de enfermagem (UKCC, 1992). Somente atualizando e revisando continuamente a prática pode o enfermeiro se desenvolver como um profissional seguro.