Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; e Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
De acordo com os estudos acadêmicos mais confiáveis, uma taxa de sucesso endodôntico de 89% a 94% deve ser esperada a partir da terapia convencional do canal radicular. Este número varia ligeiramente com base nos estados pulpar e periapicais do dente no momento do tratamento. Por exemplo, as polpas necróticas com lesões apicais têm uma taxa de sucesso ligeiramente menor do que as polpas vitais. Entretanto, essas definições de sucesso são baseadas principalmente na análise radiográfica, usando os critérios mais rigorosos. No conjunto, e quando a retenção dentária foi escolhida como critério principal (semelhante aos estudos com implantes), estudos epidemiológicos em larga escala demonstraram uma taxa de retenção de 8 anos de 97% para dentes tratados endodonticamente. Isso mostra que a terapia endodôntica é altamente eficaz na retenção de um dente natural. Mas o que é sucesso?
O sucesso clínico baseia-se no tratamento eficaz das doenças pulpares e apicais e na preservação do dente versus a sua extração. No entanto, a restauração adequada de um dente tratado endodonticamente é tão importante, se não mais crítica, para o sucesso a longo prazo. Como resultado, a qualidade da restauração também deve ser considerada nessa equação endodôntica, pois a terapia endodôntica é apenas um elo na cadeia endodôntico-restauradora. O tratamento endodôntico mais eficaz falhará inevitavelmente se o dente não for restaurado de forma correta e eficiente. Portanto, enquanto o sucesso endodôntico sozinho depende do sucesso da limpeza, moldagem e obturação do sistema radicanal, uma restauração coronal bem vedada permanece um fator crítico para o sucesso geral do caso a longo prazo. Isto porque a terapia endodôntica pode efetivamente remover micróbios do espaço radicanal no momento do tratamento, mas a prevenção da recontaminação deste espaço só é possível na presença de uma restauração coronal bem vedada. Na ausência de um selo coronal ideal que leve à microinfiltração, o fracasso da recontaminação se manifestará como um fracasso endodôntico ao invés de um fracasso restaurador.
Por isso, o sucesso do tratamento endodôntico depende da qualidade da terapia do canal radicular a curto prazo e da qualidade da restauração coronal resultante ao longo do tempo. Sim, preparações minimamente invasivas, irrigação, desinfecção, restauração e oclusão adequada desempenham um papel durante todo o tratamento; entretanto, em geral, o controle microbiano durante e após o tratamento continua sendo a principal fonte de sucesso a longo prazo para os dentes tratados endodonticamente.
Na medida em que um dente tratado endodonticamente pode durar muito tempo, podemos reivindicar que um dente tratado com canal radicular pode potencialmente durar uma vida inteira, desde que seja adequadamente descontaminado durante o tratamento e permaneça limpo devido à presença de uma restauração coronal adequada e de um selo apical. Portanto, a aderência a restaurações e materiais de obturação/restauração de qualidade que retêm a integridade apical/marginal são os fatores-chave para garantir o sucesso a longo prazo.
Devemos também considerar o objetivo da endodontia como um campo. Tradicionalmente, o objetivo principal da endodontia tem sido definido como prevenção e tratamento de doenças pulpares e periapicais para salvar o dente. Embora as melhorias na qualidade e eficiência dos procedimentos endodônticos tenham sido excelentes, não temos focado o suficiente na prevenção das doenças pulpares. A prevenção é claramente a melhor forma de melhorar a saúde pública e deve ser uma prioridade absoluta em conjunto com terapias melhoradas. Peço aos meus colegas, tanto no campo endodôntico como no campo restaurador, que se concentrem em desenvolver soluções restauradoras que sejam minimamente invasivas à polpa e que possam ajudar a reter a vitalidade da polpa. Temos sucesso como profissão quando pretendemos preservar as propriedades biológicas naturais do corpo sempre que possível.
Dr. Bahcall
Por definição, o sucesso é a realização de um objectivo ou propósito. Quando aplicado ao tratamento clínico endodôntico, o sucesso tem sido discutido há mais de 50 anos. Durante este tempo, a avaliação clínica do sucesso endodôntico tem sido baseada na cicatrização radiográfica do tecido ósseo e/ou eliminação de sinais e sintomas adversos, tais como dor espontânea, sensibilidade à temperatura, mastigação, palpação e/ou percussão. Outros sinais clínicos de sucesso do tratamento endodôntico são a eliminação de um trato sinusal e/ou bolsas periodontais que são de origem endodôntica. Muitos estudos clássicos de sucesso endodôntico publicados durante a década de 1960 mostram que o padrão de sucesso é inferior ao que a literatura mais recente sugere devido a definições mais rigorosas. Se a falta de conhecimento clínico e acadêmico em endodontia for considerada, é fácil perceber porque os achados relatados durante esse período demonstraram menor sucesso no tratamento.
Nos últimos 20 anos, a pesquisa endodôntica tem relatado altas taxas de sucesso nos resultados do tratamento tanto das terapias endodônticas convencionais quanto das cirúrgicas. A base deste maior sucesso no tratamento é derivada dos avanços nas técnicas e materiais de tratamento através da prática baseada em evidências, do uso da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), do entendimento do sucesso clínico através da literatura de implantologia, do diagnóstico adequado dos casos, do tratamento em fase e da correlação do tratamento endodôntico e restaurativo.
O tratamento endodôntico baseado em endodontia é a base clínica do sucesso do tratamento endodôntico convencional e cirúrgico. Como em qualquer profissão de saúde, os avanços na ciência e na tecnologia continuam a melhorar os resultados do tratamento. Os avanços no conhecimento endodôntico, técnicas clínicas e materiais, como relatado pela literatura, têm sido associados a melhores resultados de tratamento.
O uso da TCFC na endodontia tem feito para a radiologia endodôntica o que o microscópio e o endoscópio fizeram para o avanço da visualização na endodontia clínica. A TCFC fornece ao clínico uma visão radiográfica mais tridimensional do que foi uma avaliação bidimensional limitada de uma radiografia tradicional endodôntica periapical ou de mordida. Estudos recentes mostraram que o uso da TCFC foi mais eficaz na detecção de lesões periapicais do que as radiografias periapicais convencionais. Essa informação pode melhorar a identificação da etiologia e permitir um tratamento endodôntico mais direcionado, levando assim a melhores resultados de tratamento.
A maioria da literatura sobre implantes usa a sobrevida como único critério de “sucesso”. Quando isso é aplicado ao sucesso endodôntico, automaticamente torna o critério declarado na literatura menos rigoroso e, portanto, melhora os resultados do tratamento endodôntico.
Outros fatores que têm aumentado o sucesso do tratamento endodôntico são o diagnóstico adequado do caso, o tratamento em fase e a correlação entre o tratamento endodôntico e o tratamento restaurativo. O diagnóstico endodôntico é o ponto de partida para alcançar resultados de sucesso no tratamento. Entender que um fator importante no fracasso do tratamento endodôntico é a persistência da infecção microbiana no sistema radicanal e/ou na área periradicular também é importante. Além disso, a realização de uma pulpite é inflamação e não infecção é igualmente crucial. Através de informações diagnósticas adequadas em ambos os cenários, um clínico pode melhorar o sucesso do tratamento escolhendo o armamento e a técnica correta do tratamento endodôntico para melhor alcançar o desbridamento completo do canal quimomecânico juntamente com a obturação adequada.
O tratamento da fase endodôntica pode consistir e progredir da terapia radicanal inicial para o retratamento radicanal e/ou cirurgia apical. Um exemplo é um caso em que o paciente apresentou uma polpa necrótica e rarefação periapical pré-operatória. Após o tratamento endodôntico convencional, o paciente retornou para consultas de 6 meses e 1 ano, mas a lesão radiográfica não tinha mudado. Ao invés de considerar isso um fracasso do tratamento, os provedores odontológicos do paciente realizaram a cirurgia endodôntica para remover a lesão. Em um recall de 6 meses após a cirurgia, a lesão havia cicatrizado completamente. Portanto, foi um resultado de sucesso.
A conexão entre o tratamento endodôntico e a odontologia restauradora é fundamental para o sucesso do tratamento endodôntico. O vazamento coronal foi documentado como uma causa de fracasso do tratamento endodôntico. Entretanto, a literatura também relatou que um dente tratado endodonticamente que não foi restaurado após a terapia radicular tinha quatro vezes mais chances de ser extraído do que um dente restaurado.
Os resultados do tratamento endodôntico continuarão mostrando melhora em comparação com relatos anteriores na literatura. Com os avanços da nova tecnologia, materiais e modalidades de tratamento, os clínicos serão mais capazes de limpar e obturação de canais, além de fornecer melhores materiais restauradores para reduzir o vazamento coronal, melhorando assim suas taxas de sucesso no tratamento endodôntico.
Dr. Koch
O que é sucesso endodôntico? Esta é a essência do que fazemos como especialistas em endodontia, e pode ser respondida de várias formas. No entanto, acredito que o sucesso endodôntico significa reter a dentição natural. Isso é algo pessoal para mim, pois trabalhei por 14 anos em dentisteria protética antes do meu treinamento em endodontia. A endodontia não tem a ver com a radiografia ou imagem; nossa prática não deve ser ditada pela radiodontia. Certamente, todos nós queremos que nossos casos tenham “boa aparência”, mas mais importante é a experiência do paciente e a retenção do dente a longo prazo. Um achado radiográfico satisfatório não importa se perdemos o dente alguns anos depois para uma fratura de raiz. Tenho visto isso com tanta frequência na minha carreira quando os dentes tratados endodonticamente foram corroídos no terço coronal da raiz, para acomodar as técnicas de obturação. Esse enfraquecimento do dente, devido à remoção excessiva da dentina, torna-se problemático, particularmente se um pós-colocação ou se o dente estiver sujeito a forças oclusais pesadas.
Devemos pensar no sucesso endodôntico como estando ligado a um “contínuo endo-restaurante”, no qual existe uma relação íntima entre endodontia e protodontia. Estas não são entidades separadas; o dentista que está colocando um posto em um dente está no mesmo espaço que a pessoa que realizou o canal radicular. O melhor pós-broca possível, na minha opinião, é o último arquivo rotativo utilizado. É por isso que estou entusiasmado com a disponibilidade de novos instrumentos endodônticos, que, devido ao seu design único, têm a capacidade de limpar o espaço do canal radicular tridimensionalmente enquanto removem uma quantidade mínima da estrutura dentária. O uso dos instrumentos, quando empregados com uma técnica de preenchimento biocerâmica, é uma abordagem verdadeiramente biológica à terapia endodôntica. Mais importante ainda, essa combinação em sua abordagem simples nos permitirá manter e salvar os dentes de uma forma muito mais previsível do que anteriormente visto na endodontia.
Em 1975, quando eu era estudante de odontologia na Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, realizei três canais radiculares em um paciente (todos em uma única consulta). Qual foi o sucesso deles? Ela reteve estes dentes até a sua morte 35 anos depois. A endodontia bem executada pode certamente durar uma vida inteira. A chave é não destruir o dente no processo de realizar o canal radicular. Felizmente, agora temos a capacidade de manter a dentição de forma previsível através do uso de instrumentos inovadores e de uma técnica de preenchimento biocerâmica. Esta combinação será uma mudança no jogo.
Cansar um dente em vez de extraí-lo e colocar uma fixação? Isso é o que eu chamo de sucesso endodôntico.
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Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Presidente, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Instrutor Clínico
Departamento de Odontologia Restaurativa e Ciências Biomateriais
Escola de Medicina Dentária da Universidade de Harvard
Boston, Massachusetts
Prática Privada
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Professor Associado Clínico
Departamento de Endodontia
Universidade de Illinois-Chicago Escola de Odontologia
Chicago, Illinois
Diplomate
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Professor assistente adjunto
Departamento de Endodontia
Universidade de Medicina Dentária da Pensilvânia
Filadélfia, Pensilvânia
Filadélfia sénior
Filadélfia, Pensilvânia
