Uma task force da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) examinou dados sobre a segurança do uso de glicocorticóides (GC) a longo prazo e concluiu que doses de 5 mg de prednisona equivalente por dia eram geralmente seguras para doentes com doenças reumáticas, enquanto que doses superiores a 10 mg/dia eram potencialmente nocivas. A segurança de doses entre 5 e 10 mg/dia depende das características específicas do paciente.
A força tarefa, liderada por Cindy Strehl, MD, do Departamento de Reumatologia e Imunologia Clínica do Hospital Universitário Charité, Berlim, Alemanha, buscou consenso sobre as condições para as quais o tratamento de GC a longo prazo “tem um risco aceitavelmente baixo de dano”. Isto foi visto como um passo para aumentar a aceitação de GC de baixa dose a longo prazo no tratamento de doenças reumáticas inflamatórias crônicas. O relatório da task force foi publicado online em 1 de março nos Anais das Doenças Reumáticas.
De acordo com os autores, as principais áreas de preocupação foram osteoporose associada à GC, hiperglicemia/diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e infecções. As deliberações do grupo de trabalho foram baseadas em uma pesquisa sistemática da literatura, revisão crítica e discussões de especialistas, que revelaram que as evidências sobre o risco de danos associados à terapia de GC a longo prazo eram frequentemente atormentadas pela falta de resultados de estudos, dados contraditórios, ou alto risco de viés. A task force definiu o uso de GC a longo prazo como sendo de pelo menos 3 a 6 meses.
“Como regra geral, o diagnóstico precoce, a baixa atividade da doença, a baixa dosagem cumulativa de glicocorticóides e o monitoramento e tratamento de fatores de risco adicionais e comorbidades reduzem o risco de dano associado ao glicocorticoide”, os autores escrevem.
A força-tarefa observa que pacientes idosos têm um risco maior que a média de osteoporose associada ao GC, assim como mulheres e pacientes com baixo peso corporal, baixa densidade mineral óssea, fraturas prevalentes e história familiar de osteoporose. As táticas recomendadas para redução do risco incluem exercícios, ingestão suficiente de vitaminas/cálcio e tratamento com bisfosfonatos, drogas osteoanabólicas ou moduladores seletivos dos receptores de estrogênio.
O risco de infecção associada à GC provavelmente aumentará em pacientes com mais de 60 anos, homens, e pacientes com comorbidades como doença pulmonar ou cardíaca crônica, doença vascular periférica, diabetes mellitus hepatite C, ou leucopenia, assim como aqueles com histórico de infecções graves anteriores, de acordo com a força-tarefa. As medidas preventivas recomendadas incluem rastreamento e vacinação contra doenças infecciosas como influenza, pneumonia e herpes zoster antes de iniciar o tratamento com GC.
GCs adicionam um fator de risco adicional para o desenvolvimento de hiperglicemia/diabetes mellitus ao risco representado pela disposição genética, idade e obesidade, os autores observam. Para reduzir o risco, eles aconselham perda de peso, dieta saudável, exercício e hidroxicloroquina.
A doença cardiovascular é um risco maior para pacientes mais velhos, homens, obesos, hipertensos, diabéticos e/ou dislipidêmicos, e os GCs podem aumentar ainda mais esse risco, de acordo com a força-tarefa.
No entanto, a associação aparente entre os GC e as doenças cardiovasculares pode, em parte, refletir confundimento por indicação. “Os doentes com doença activa, manifestações extra-articulares e factores reumatóides e/ou anticorpos positivos para proteínas citrinadas têm um risco aumentado, independentemente da terapia. Pacientes com alta atividade de doença ou comprometimento funcional têm um aumento na mortalidade cardiovascular e têm maior probabilidade de serem tratados com ,” os autores escrevem.
As medidas preventivas recomendadas para proteção contra doenças cardiovasculares induzidas por GC incluem dieta saudável, exercício, restrição de sódio e cessação do tabagismo, assim como estatinas, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, ou outros medicamentos anti-hipertensivos quando indicados.
Kenneth G. Saag, MD, que não estava envolvido no grupo de trabalho EULAR, disse ao Medscape Medical News, “As conclusões dos autores neste documento de consenso são geralmente lógicas e razoáveis: que doses de GC abaixo de 5 são geralmente seguras, que doses de GC acima de 10 são geralmente prejudiciais e que outros fatores individuais do paciente devem ser considerados com doses de GC entre 5 e 10 mg/dia”.
Dr Saag disse que as conclusões são consistentes com a forma como a maioria dos reumatologistas americanos praticam, bem como com as recentes recomendações do American College of Rheumatology. O Dr Saag é Jane Knight Lowe Professor, Divisão de Imunologia Clínica e Reumatologia; vice-presidente, Departamento de Medicina; e diretor, Centro de Educação e Pesquisa em Terapêutica, Universidade de Alabama em Birmingham.
“Há um papel para os GC, que sabemos que na artrite reumatóide pode modificar a progressão da doença. Os autores fizeram um trabalho cuidadoso para estabelecer os efeitos adversos mais comuns”, disse o Dr Saag.
Ele também aponta que o próximo Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), liderado por um dos autores da task force EULAR, Maarten Boers, MD, deve fornecer algumas respostas. O estudo randomizado, controlado por placebo, irá abordar a eficácia e segurança de 5 mg/dia de prednisolona em 800 pacientes com artrite reumatóide com mais de 65 anos.
“As limitações de estudos clínicos anteriores de esteróides são que eles geralmente têm sido pequenos e geralmente não têm continuado…o tempo suficiente para concluir definitivamente que esses medicamentos são seguros ou não seguros”, disse o Dr. Saag. “Não temos um acordo claro entre os reumatologistas sobre quais pacientes devem ou não receber esteróides”
Doyt L. Conn MD, que não estava envolvido no grupo de trabalho EULAR, disse ao Medscape Medical News, “Acho razoável que a prednisona de baixa dose deva ser usada na artrite reumatóide precoce, com uma dose apropriada”. O Dr. Conn é professor de medicina, Divisão de Reumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade Emory, Atlanta, Geórgia,
Dr Conn e a força tarefa EULAR favorecem ambos um maior uso de GCs de baixa dose em doenças reumáticas inflamatórias. O Dr. Conn argumenta em uma carta publicada online em 11 de fevereiro na Arthritis & Rheumatismo que retardar as baixas doses de GC até que o medicamento anti-reumático modificador da doença ou monoterapia biológica tenha se mostrado inadequado, como recomendado na diretriz 2015 do American College of Rheumatology é provavelmente menos eficaz do que iniciar um medicamento anti-reumático modificador da doença e prednisona de baixa dose juntos.
O estudo foi apoiado financeiramente pela EULAR. Vários autores do estudo revelaram honorários pessoais, honorários de consultoria, honorários, despesas de viagem, ou apoio financeiro da Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma and Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis e Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer, e Actelion. O Dr Saag e o Dr Conn não revelaram quaisquer relações financeiras relevantes.
Ann Rheum Dis. Publicado online em 1 de março de 2016. Abstrato