Parkinsonism hyperpyrexia syndrome (PHS), também conhecida como neuroleptic malignant-like syndrome, akinetic crisis, ou dopaminergic malignant syndrome, é uma complicação rara e potencialmente fatal da doença de Parkinson. Caracteriza-se clinicamente por hipertermia, disfunção autonómica, alteração do nível de consciência, rigidez muscular e aumento dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). A síndrome é mais frequentemente desencadeada pela retirada ou redução súbita da dose de medicamentos antiparkinsonianos. Resultados favoráveis requerem diagnóstico oportuno e tratamento adequado (com levodopa e agonistas de dopamina).
Caso clínico
O paciente era um homem de 60 anos com 8 anos de história de doença de Parkinson e dislipidemia associada; ele estava recebendo pramipexole a 2,1mg/dia, levodopa a 800mg/dia, rasagilina a 1mg/dia, e sinvastatina a 20mg/dia. Os familiares trouxeram o paciente para o serviço de emergência devido a uma história de febre de 6 dias (atingindo 39°C), sonolência, desorientação no tempo e espaço, alucinações visuais, aumento da rigidez dos membros e aumento do tremor e bradicinesia, o que causou instabilidade da marcha e quedas freqüentes. Devido a esses sintomas, o paciente era consideravelmente limitado em muitas atividades da vida diária. Uma semana antes da admissão, o paciente decidiu parar de tomar todos os medicamentos, incluindo os antiparkinsonianos, após os sintomas de depressão. O exame físico mostrou febre de 38,5ºC; rigidez pronunciada nos 4 membros, marcando 3/4 na Escala Unificada de Classificação da Doença de Parkinson (UPDRS); repouso e tremor postural em ambas as mãos; e bradicinesia generalizada (torneiras de dedos, torneiras de pés, pronação-supinação, agilidade das pernas), marcando 3/4 na UPDRS. O exame do abdómen e tórax deu resultados normais. O paciente foi admitido no serviço de urgência, onde foram realizados estudos para analisar a febre de origem desconhecida, tendo sido administrado tratamento empírico. Um hemograma completo revelou leucocitose leve (11 300leucócitos/mm3) e níveis elevados de CPK (5000IU/L); análise de urina, radiografia torácica e hemoculturas de urina e sangue, todos com resultados normais. O ecocardiograma transoesofágico foi realizado devido à suspeita de endocardite, sem resultados. Apesar do tratamento, todos os sintomas iniciais persistiram. Neste momento, o departamento de neurologia foi solicitado para avaliar o paciente. Ao observar que a infecção havia sido descartada e suspeitando de PHS, os neurologistas decidiram reiniciar a medicação dopaminérgica na dose original, pré-admissão. Dois dias depois, a rigidez, bradicinesia, e o nível de consciência do paciente melhoraram significativamente, e a febre foi resolvida. A suspeita diagnóstica de PHS foi confirmada pela resposta positiva ao tratamento; o paciente teve alta vários dias depois.
Discussão
PHS ocorre em pacientes com doença de Parkinson que subitamente retiram ou reduzem doses de medicamentos antiparkinsonianos, particularmente levodopa. A condição foi descrita pela primeira vez em 1981.1 A síndrome também foi relatada em pacientes com demência corporal de Lewy após a retirada dos inibidores de colinesterase,2 amantadina,3 e estimulação subtalâmica profunda do cérebro.4 Outros fatores precipitantes incluem co-prescrição de neurolépticos, desidratação, climas muito quentes,5 e o fenômeno do desgaste.
A síndrome tipicamente se manifesta com rigidez, febre, alteração do nível de consciência e disfunção autonômica, com início geralmente ocorrendo entre 18 horas e 7 dias após a retirada das drogas dopaminérgicas. Após 72 a 96 horas, os pacientes geralmente desenvolvem febre (o sintoma mais freqüente) devido à transmissão dopaminérgica prejudicada no hipotálamo lateral, o que é essencial no controle da dissipação de calor. A rabdomiólise aumenta os níveis de CPK, que também contribui para a febre devido à liberação de pirogênios do músculo esquelético; essas substâncias estimulam a região hipotalâmica responsável pela termorregulação.6
Rigidez, principal causa de incapacidade, é causada pela hipofunção dopaminérgica central na via nigrostriatal devido ao aumento da liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético. Os pacientes também podem apresentar níveis alterados de consciência devido à hipofunção dopaminérgica na via mesocortical.6
Disfunçãoutonômica pode se manifestar como taquicardia, pressão arterial labial e diaforese. Estes sintomas resultam de atividade dopaminérgica central suprimida, alterações na descarga simpática central/periférica e alterações no metabolismo da serotonina central.7
Análise do sangue pode revelar leucocitose leve, níveis elevados de CPK (embora esta não seja uma condição necessária para o diagnóstico) e níveis anormais de enzimas hepáticas. A literatura também inclui relatos de níveis reduzidos de ácido homovanílico (um metabolito de dopamina) no líquido cefalorraquidiano de pacientes submetidos à súbita retirada de drogas dopaminérgicas.8
A principal condição a ser considerada no diagnóstico diferencial da SAF é a síndrome neuroléptica maligna; a principal diferença é que esta última é induzida pela exposição a bloqueadores dos receptores de dopamina. Outras condições a serem consideradas são a síndrome da serotonina,9 hipertermia maligna,10 catatonia maligna,11 e síndrome da discinesia-hipropirese.12
As complicações mais comuns da SAF são insuficiência respiratória, sepse, convulsões, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal; estas 2 últimas complicações indicam mau prognóstico. A condição tem uma taxa de mortalidade de 10%-30%, com marcadores prognósticos incluindo idade avançada, alta pontuação na escala de Hoehn e Yahr e a ausência do fenômeno de desgaste antes do início.5
A principal abordagem para o tratamento da SAF é retomar imediatamente a droga dopaminérgica, seja por via oral ou por sonda nasogástrica; se essas opções não forem viáveis, pode ser administrada apomorfina.5 O dantroleno é outra alternativa se o paciente apresentar níveis elevados de CPK e risco de insuficiência renal, ou se a rigidez causar insuficiência respiratória. Alguns autores relataram tratamento com terapia eletroconvulsiva13 e pulsoterapia com esteróides.14
Estes pacientes freqüentemente requerem cuidados intensivos com suporte respiratório e monitorização da pressão venosa central; antipiréticos, reposição hídrica e medidas físicas também são recomendados em pacientes que apresentam hipertermia.
Fundamento
Os autores não receberam financiamento privado ou público para este relato de caso.