Porque a pélvis tem três articulações primárias num padrão triangular que afectam uma a outra, é impossível que apenas uma articulação esteja desalinhada. As três articulações, a sínfise púbica e as duas articulações sacroilíacas superiores são mantidas juntas por fibrocartilagem e ligamentos fortes, pelo que se comportam de forma diferente das outras articulações.1 Quando, por exemplo, o ílio direito é rodado posteriormente, o osso púbico do mesmo lado traduz-se superiormente em relação ao osso púbico esquerdo, criando um padrão de cisalhamento.
A vértebra L5 também roda para a direita devido à tensão no ligamento iliolombar.1 Assim, quando uma das articulações do SI é fixada, geralmente a sínfise púbica e a outra articulação do SI mostram padrões de tensão e faixas incomuns de movimento.
A compreensão e detecção deste movimento e desalinhamento são ainda mais complicadas por estudos que mostram que o desalinhamento pélvico é mal interpretado ou mesmo erroneamente interpretado na radiografia.2 Artigos recentes ainda referem métodos antigos de utilização de raios-X e testes de comprimento das pernas para avaliar o desalinhamento pélvico.3 Por exemplo, o teste de comprimento das pernas propenso é normalmente utilizado para avaliar a rotação pélvica,4 mas na minha experiência, está errado cerca de um terço do tempo porque ou a pélvis do paciente tem uma variação anatómica no centro de rotação da articulação sacroilíaca, ou existe um desalinhamento púbico ou uma perna curta anatómica. Consequentemente, os conceitos sobre o ajuste da pélvis e coluna lombar anexada são frequentemente confundidos.
Combinando as implicações da investigação com testes práticos de tentativa e erro na minha prática, cheguei aos procedimentos aqui apresentados. Este método permitiu-me diferenciar os problemas da articulação sacroilíaca dos problemas sacros e identificar problemas pélvicos decorrentes da região púbica. Este método também funcionou para revelar desalinhamentos e fixações que permanecem após o tratamento por mim e por outros quiropráticos, permitindo um realinhamento mais completo.
Passo 1: Avaliar e Tratar a Sínfise Púbica
Na minha experiência clínica, descobri que quando a sínfise púbica está desalinhada, faz com que outros testes da pélvis produzam resultados contraditórios. Portanto, tratar ou pelo menos verificar o alinhamento púbico vem em primeiro lugar no meu protocolo. Os pacientes raramente se queixam de dor ou dor na sínfise púbica, mesmo quando esta está significativamente desalinhada. Elas podem apresentar outros sintomas, como problemas de controle da bexiga em mulheres.5
O paciente será frequentemente bastante sensível à pressão de palpação sobre a área púbica, frequentemente unilateralmente, o que será surpreendente para elas. Após o realinhamento, o púbis tornar-se-á muito menos tenro.
Ao avaliar a sínfise púbica, você deve explicar claramente o que está sendo avaliado e obter permissão antes de prosseguir. Normalmente ajuda que o paciente aponte para o osso púbico. Se o paciente for especialmente sensível, você pode usar as mãos do paciente como contatos e palpar sobre eles. O cisalhamento vertical na sínfise púbica é comum e fácil de palpar a partir da borda superior do osso. A cisalhamento antero-posterior também é possível e pode acompanhar um cisalhamento vertical.
O paciente é tratado em supino no banco de ajuste com a pélvis sobre o mecanismo da mesa de gotas e ambos os joelhos flexionados. Colocar um bloco debaixo da tuberosidade isquial do mesmo lado que o púbis inferior ou posterior. Estabilizar a ASIS ipsilateral com uma mão enquanto se empurra suavemente com a outra, entrando em contacto com o lado superior / anterior do osso púbico ou com a coxa proximal do lado contralateral. Acho mais fácil se eu estiver posicionado no mesmo lado que o contato ASIS. A mesa de gotas faz a maior parte do trabalho, para que possa manter a sua luz de contacto.
Passo 2: Avaliar os Sacroilíacos
Após o alinhamento púbico ter sido estabelecido e o eixo de rotação normal no púbis ter sido restaurado, pode-se então obter resultados de avaliação consistentes para as articulações sacroilíacas. O método de palpação de movimento que utilizo testa a articulação sacroilíaca inferior para o excesso ou limitação de movimento ao longo do plano da sua articulação, que é uma linha oblíqua do ântero-lateral ao póstero-medial. Esta parte da articulação SI é semelhante a uma articulação de faceta e, como tal, está sujeita aos mesmos tipos de restrições e toque final encontrados noutras articulações da coluna vertebral.
A articulação SI superior é avaliada pelo seu grau de estiramento ligamentar normal. A partir destes resultados, podem ser feitas suposições sobre o alinhamento do ílio em relação ao sacro e derivados tratamentos. Também se pode utilizar os testes para avaliar a eficácia do procedimento de ajuste e repetir o tratamento se necessário.
Para avaliar o movimento da articulação sacroilíaca (SI) inferior, coloque o paciente propenso à mesa de ajuste. Uma perna é flexionada no joelho até 90 graus e a outra perna pode atravessar a outra perna, levando a coxa para rotação externa. No final da ROM da anca, a perna engata a articulação sacro-silíaca inferior, fazendo com que o ílio inferior se sobreponha ao sacro inferior.
Quando a pélvis está desalinhada, uma perna irá mover-se obviamente mais do que a outra. Nesta posição, é possível palpar directamente a articulação sacroilíaca (SI) inferior enquanto se move a perna. O movimento excessivo pode ser interpretado como uma pélvis rodada anteriormente em relação ao sacro. (Isto também ocorre quando existe um corte inferior da articulação SI.) O movimento reduzido, especialmente se existir um ponto final duro do movimento, indica uma rotação posterior da pélvis no sacro.
Para avaliar a articulação SI superior, puxe suavemente a perna dobrada lateralmente enquanto palpa a articulação SI superior. Há muito menos ROM nesta direcção e está a palpar para a qualidade da sensação final. Existe normalmente uma ligeira sensação de aspereza. Uma rotação posterior do ílio no sacro irá causar uma sensação de extremidade dura porque o ligamento sacroilíaco dorsal já está apertado.
Passo 3: Ajuste para a rotação pélvica
Para ajustar a rotação da pélvis no sacro, coloque um bloco para suportar a porção da pélvis considerada anterior e utilize um leve ajuste da mesa de gotas enquanto contacta a porção posterior da pélvis com uma mão e o sacro com a outra. As minhas mãos criam vectores de rotação em torno do eixo superior da articulação SI de modo a que o ílio e o sacro rodem em direcções opostas.
O contacto sacral é mais um contacto estabilizador, uma vez que a intenção é rodar o ílio para um alinhamento normal, empurrando anteriormente para o aspecto posterior do ílio. Muitas vezes a articulação SI oposta necessita de ser corrigida, com a rotação oposta, de acordo com a ideia de que a mudança de uma parte de um triângulo significa necessariamente mudar as outras partes.
Assim, por exemplo, se a perna direita tem marcadamente mais ROM leg-cross do que a esquerda, a pélvis direita é rodada anteriormente em relação ao sacro. Coloque um bloco debaixo do ASIS direito e defina a tabela de queda. De pé no lado direito do paciente com a mão esquerda em contacto com a base sacral (normalmente um contacto de “ponta de faca” funciona melhor) e a mão direita a atravessar dentro da esquerda para contactar a tuberosidade isquial. O empurrão é como uma tesoura com as mãos como a peça de gota dá.
Se a listagem for com a pélvis rodada posteriormente no sacro, o bloco seria colocado debaixo da coxa ao nível ou imediatamente abaixo do nível da tuberosidade isquial e as mãos seriam invertidas. Acho que como o osso púbico e a tuberosidade isquial não estão tão afastados na posição prona, a alavancagem do bloco nesta posição é menor, portanto é necessária mais ênfase nos vetores superior e inferior das mãos cruzadas. A ROM da articulação SI pode ser facilmente reavaliada nesta posição para avaliar se a correcção foi eficaz e tratar novamente se necessário.
Após a pélvis estar alinhada, torna-se possível discernir o desalinhamento ou discrepâncias no alcance do movimento do sacro. Muitas vezes o ajuste da pélvis é suficiente para libertar o movimento do sacro. No entanto, o sacro e a coluna lombar têm frequentemente restrições e fixações próprias e devem ser avaliadas separadamente.
Quando existem problemas a nível sacral, indicam frequentemente restrições ao movimento do tubo dural e dos nervos lombares e sacrais. Adicionalmente, após ajustar a pélvis, é importante verificar novamente a L5, uma vez que é arrastada para a rotação pelo desalinhamento da articulação SI. Muitas vezes corrijo as fixações de rotação menor de L5, contactando o aspecto lateral do processo espinhoso no lado de rotação e empurrando medialmente, utilizando a tabela de gotas.
Cautela deve ser exercida no ajuste de pacientes que tenham sofrido fusões espinhais ou laminectomias, ou que tenham hemi-vértebras, etc., uma vez que as correções das técnicas acima mencionadas podem ser maiores do que tais limitações estruturais podem sustentar. Dito isto, com este método é possível reavaliar e desfazer algumas das correções até que o paciente esteja o máximo conforto e a amplitude sacral de movimento seja livre.
- Moore KL. Anatomia Clinicamente Orientada. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981: pp. 406-407.
- Cooperstein R. Alterações da altura real e projectada do inominado em função da rotação do inominado posterior. J Amer Chiropr Assoc, 2013 Set-Out;50(5):33-36.
- Pettersson H, Green JR. “Comprimento da Perna e Fixações Pélvicas”: Uma Nova Abordagem para o Teste de Derifield Positivo”. (Partes 1-3) Quiroprática Dinâmica, 2015 (15 de Março, 1 de Maio e 15 de Julho).
- Cooperstein R. A exploração heurística de procedimentos de verificação de pernas baixas pode levar a intervenções clínicas SI inadequadas. J Chiropr Med, 2010; 9(3):146-153.
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Dr. Russ Kalen recebeu seu diploma em DC do Western States Chiropractic College em 1985 e sua certificação em Terapia Craniossacral com o Upledger Institute em 2005. Ele praticou no norte da Califórnia por quase três décadas antes de se aposentar em 2014.