In imaging for pericardial effusion (see the images below), echocardiography and tomographic modalities (MRI, CT, EBT) are quite sensitive and can identify the presence of pericardial fluid even at the normal amount of 15-35 mL. O líquido pericárdico é considerado normal na ausência de doença pericárdica se aparecer como um espaço homogêneo ou livre de ecos entre pericárdio visceral e pericárdio parietal visto somente durante a sístole, quando o coração contrai para dentro, com menos de 1 mm de separação das camadas pericárdicas durante a diástole. A gordura entre as camadas viscerais e parietais pode produzir um eco falso positivo, mas distingue-se pela ressonância magnética e pela TC.
Derrame pericárdico pode ocorrer após uma série de condições diferentes, principalmente relacionadas à inflamação e cirurgia cardíaca.
A ecocardiografia continua sendo a modalidade de imagem de escolha devido à sua disponibilidade e porque pode ser usada à beira do leito. As vistas padrão, juntamente com a análise bidimensional, modo M e Doppler, são importantes na análise rotineira dos derrames pericárdicos.
Efusão, pericárdico. Derrame pericárdico visto com ecocardiografia bidimensional (2D). 
Efusão, pericárdico. ECG mostrando complexos QRS de baixa voltagem, taquicardia, elevação de PR e alterações de ST em paciente com derrame pericárdico. 
Derrame pericárdico localizado. TC de tórax com contraste demonstra um derrame pericárdico. O derrame é localizado no lado direito. Uma vantagem da TC sobre a ecocardiografia é demonstrar a localização (Cortesia de Eugene Lin, MD Seattle, WA) Derrames assintomáticos são tipicamente detectados primeiro pela radiografia realizada por outros motivos. Um mínimo de cerca de 250 mL de coleta de líquidos é necessário para a detecção através da radiografia que aumenta a silhueta cardíaca. O fluido pericárdico aumentado pode ser hidropericárdico (transudado), derrame pericárdico verdadeiro (exsudado), piopericárdio (se purulento), hemopericárdio (na presença de sangue), ou misturas dos acima mencionados.
O pericárdio normal é freqüentemente identificado em uma radiografia de tórax plana de perfil como uma opacidade fina e linear entre a gordura mediastinal subxifóide anterior e a gordura subepicárdica. Na radiografia póstero-anterior (AP), o pericárdio pode ser visto ao longo da borda esquerda do coração.
O derrame pericárdico é caracterizado pelo acúmulo de excesso de líquido no espaço pericárdico que circunda o coração. Mais comumente, o fluido é exsudativo e resulta de lesão ou inflamação do pericárdio. Os derrames serosanguíneos são observados principalmente em pacientes com cânceres tuberculosos, mas também podem ser encontrados em doenças urêmicas e virais ou após irradiação mediastinal.
Hemopericárdio é mais comumente visto com trauma, ruptura miocárdica após infarto do miocárdio, ruptura de artéria coronária miocárdica ou epicárdica, manipulação de cateteres, dissecção de aorta com ruptura no espaço pericárdico, ou hemorragia espontânea na presença de terapia anticoagulante. O quilopericárdio é uma condição rara que resulta de vazamento ou lesão do ducto torácico.
A presença de derrame pericárdico geralmente indica doença pericárdica subjacente; entretanto, a significância clínica do derrame pericárdico está principalmente associada ao seu impacto hemodinâmico. Este último depende da taxa de coleta de líquidos no espaço pericárdico, da taxa de aumento da pressão intrapericárdica e do conseqüente desenvolvimento de tamponamento pericárdico. Um derrame de rápida acumulação, como o associado ao hemopericárdio por trauma, pode resultar em tamponamento com coleção de apenas 100-200 mL de líquido, enquanto um acúmulo mais gradual de líquido pode permitir o estiramento compensatório do pericárdio e pode não apresentar tamponamento, apesar da coleção de líquido mesmo acima de 1500 mL.
Pericardiocentese é necessária em pacientes com comprometimento hemodinâmico, tamponamento, hemopericárdio ou piopericárdio. Entretanto, na ausência destes fatores, a drenagem é raramente indicada. Grandes derrames podem, às vezes, ser drenados para aliviar os sintomas devido à compressão das estruturas pulmonares circunvizinhas e outras. A drenagem pericárdica pode ocasionalmente ser necessária para fazer um diagnóstico baseado no exame do líquido pericárdico ou biópsia pericárdica.
Equocardiografia
Equocardiografia é a técnica de imagem mais utilizada para a detecção de derrame pericárdico e/ou espessamento. Uma grande vantagem da ecocardiografia é sua portabilidade à beira do leito para o exame de pacientes críticos. A técnica é não invasiva e é bastante sensível em estruturas cheias de fluido de imagem.
Análise ecocardiográfica utilizando avaliação bidimensional, modo M e Doppler pode avaliar o seguinte :
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Quantidade e qualidade do fluido pericárdico
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Colapso de câmaras cardíacas
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Variação respiratória do ventrículo diâmetros
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Possibilidade de colapsamento da veia cava inferior
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Padrões de fluxo nas válvulas atrioventriculares
Quando o volume do fluido pericárdico é pequeno, pode aparecer como um espaço anterior hipoecóico ou livre de ecos atrás do ventrículo esquerdo (VE), que também pode representar um bloco de gordura ou um espaço posterior ou circunferencial hipoecóico ou livre de ecos (este último é mais provável derrame).
Quando o derrame pericárdico é grande, a zona hipoecóica pericárdica pode se expandir para circundar o ápice do ventrículo direito (VD). Raramente o ecocardiograma pode ser incapaz de identificar líquido pericárdico, especialmente na presença de constrição, tumor ou hemorragia.
O ecocardiograma também é útil na avaliação do impacto hemodinâmico do derrame: inversão atrial direita, inversão ventricular direita, movimento septal e variação respiratória do fluxo transvalvar Doppler (>50% direito, >25% esquerdo) indicam comprometimento.
Se os achados ecocardiográficos forem inconclusivos, a TC ou a RM podem ser úteis na detecção de espessamento pericárdico, derrame difuso ou localizado, calcificação, doença mediastinal e pulmonar adjacente e neoplasia.
Electrocardiografia
Electrocardiografia (ECG) é de pouco ou nenhum valor diagnóstico. Algumas vezes, grandes derrames pericárdicos podem exibir alternância elétrica da tensão QRRS ou “pulsus alternans”, refletindo o balanço livre do coração dentro do fluido pericárdico com deslocamento do eixo elétrico. A tensão de ECG reduzida não é específica. No entanto, efusões maciças, como as observadas no mixedema grave, produzem uma verdadeira tensão “baixa” que pode ser paralela àquela observada com anormalidade miocárdica ou hemodinâmica grave. O ECG pode apresentar depressões de PR difusas (muitas vezes vistas como elevações ST-T), indicando inflamação pericárdica ou miocárdica, inversões difusas da onda T e baixa tensão e sugerindo derrame; estes últimos achados não são confiáveis.
RM e TC
A extensão do pericárdio normal e anormal é melhor apreciada com TC e RM na maioria dos pacientes devido à melhor resolução. Tanto com a TC como com a RM, as porções anterior, lateral e posterior do pericárdio estão claramente separadas da gordura mediastinal. Além disso, áreas descontínuas de espessamento pericárdico e derrames localizados também podem ser identificadas. Enquanto os recessos pericárdicos são claramente definidos por RM e TC, eles podem ocasionalmente imitar dissecção da aorta ou linfadenopatia mediastinal.
As bandas de RM podem identificar a adesão do pericárdio ao miocárdio subjacente, e vistas dinâmicas do enchimento do VE podem identificar constrição ou doença restritiva. Os mapas de tensões por RM podem ajudar a confirmar a doença restritiva. A sensibilidade química da RM, por excitação espaço-espectral e/ou por cruzamento por inversão, pode distinguir gordura de outros materiais no espaço pericárdico.
A medida que o fluido pericárdico se acumula, a silhueta cardíaca começa a aumentar e aparece em forma de frasco, triangular ou globular. As habituais reentrâncias e saliências normalmente observadas ao longo das bordas do coração esquerdo e direito começam a diminuir, de tal forma que a forma da silhueta cardíaca se torna globular e sem características.