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Desde o tempo do Kraepelin, uma desconfiança generalizada e injustificada dos outros tem sido considerada uma característica cardinal da perturbação de personalidade paranóica. Outras características que têm sido descritas com destaque na literatura são a sensibilidade à crítica, agressividade, rigidez, hipervigilância e uma necessidade excessiva de autonomia. Apresentamos o caso de um paciente com a maioria dessas características clássicas que representam componentes-chave dos critérios diagnósticos do transtorno de personalidade paranóica no DSM-5 (Tabela 1).

Caso

“Mr. J” é um homem caucasiano de 65 anos sem antecedentes psiquiátricos, história de doença pulmonar obstrutiva crônica e uma lesão benigna da corda vocal. Ele foi trazido para o departamento de emergência pela polícia por preocupações de psicose e delírios. Os registros afirmam que o “paciente está delirante, em estado de psicose aguda, facilmente agitado”

Contacto inicial com o psiquiatra do serviço de emergência, o paciente relatou sentir que o pessoal do hospital estava contra ele. Ele relatou nunca ter visto um psiquiatra antes, embora ele relatou ter estado no passado em um inibidor seletivo de recaptação de serotonina para ajudar a equilibrar seus “níveis de serotonina”. Ele não cooperou totalmente com a entrevista, foi vigiado e evasivo, e muitas vezes disse: “Você não precisa saber”. O seu exame do estado mental era notável pelo processo desorganizado e conteúdo paranóico. Durante a última parte da avaliação, o paciente tornou-se barulhento, intrusivo e agitado. Ele bateu sua bengala no chão e a jogou no chão de forma ameaçadora.

Ele pediu alta mas não quis elaborar um plano de alta seguro nem permitir que sua família fosse contatada. Ele recusou a internação hospitalar voluntária e ameaçou processar o psiquiatra do departamento de emergência caso fosse cometido involuntariamente.

O paciente foi internado involuntariamente na unidade de internação devido a comportamento agressivo e risco de danos a terceiros. Ele permaneceu no hospital por 15 dias. Durante a parte inicial da sua estadia, foi facilmente agitado, demonstrou agressão verbal, exibiu paranóia e recusou tratamento. Ele não se envolveu em conversas com a maioria dos membros da equipe, com exceção de um estudante de medicina da equipe, a quem relatou idéias paranóicas sobre vários membros da família e amigos. Ele era desconfiado e desconfiado dos provedores de tratamento e concentrava suas conversas principalmente em questões legais. Ele alegou que estava sendo mantido no hospital ilegalmente e ameaçou processar os provedores por detê-lo contra sua vontade.

Ele relatou estar afastado da maioria de sua família desde a morte de sua esposa. Ele afirmou que as suas filhas “não o compreendiam”. Muito relutantemente, ele deu permissão para que uma de suas filhas fosse contatada. Sua filha o descreveu como sendo sempre uma “pessoa excêntrica e desconfiada”. Ela descreveu incidentes no passado em que ele tinha crenças sobre outros “serem contra” ele, resultando no isolamento de amigos e família. Ela o descreveu como alguém que “muitas vezes guardava ressentimentos e por muito tempo”. Ela relatou um padrão crônico de problemas comportamentais, agressividade, relacionamentos tensos e pensamento desconfiado. Ela também descreveu o comportamento dele como tendo piorado recentemente. Além disso, a paciente relatou o uso crescente de cannabis e canabinóides sintéticos nos últimos anos; de fato, o processo de pensamento francamente desorganizado que ele mostrou durante sua avaliação do departamento de emergência e a parte inicial de sua hospitalização foi mais consistente com a intoxicação, na medida em que se resolveu cedo sem medicação, mas sua paranóia permaneceu.

O Sr. J continuou a recusar o tratamento, e assim um compromisso com a medicação foi perseguido. Após a aprovação do tribunal, ele começou a tomar olanzapina (10 mg q.h.s.) e foi gradualmente aumentada (para 20 mg q.h.s.). Posteriormente, manteve-se em conformidade com a medicação e tolerou bem a medicação, ao mesmo tempo que mostrava uma melhoria gradual no seu processo de pensamento desorganizado. Inicialmente, ele mostrou explosões de raiva que impediram discussões significativas sobre o planejamento da alta. No entanto, ele acabou se tornando calmo o suficiente para desenvolver um plano de alta seguro. No momento da alta, ele estava calmo e cooperativo e negou todos os sintomas psiquiátricos. No entanto, ele continuou a desconfiar dos provedores e continuou a relatar ideias paranóicas sobre os membros da família. O diagnóstico final do paciente foi psicose induzida pela cannabis com intoxicação, com transtorno de personalidade paranóico subjacente.

Discussão

Doença de personalidade paranóica, embora uma condição crônica, não é comumente encontrada no ambiente clínico. A prevalência do transtorno de personalidade paranóide indica que ele está entre os transtornos de personalidade mais comuns, com estimativas recentes variando de 2,4% (1) a 4,41% (2). Em 1921, Kraepelin propôs pela primeira vez três apresentações distintas de paranóia que correspondem aos diagnósticos de esquizofrenia, transtorno ilusório e transtorno de personalidade paranóica (3). Entretanto, Kraepelin considerou o fenômeno do transtorno de personalidade paranóica como parte do espectro da esquizofrenia, uma vez que esses pacientes freqüentemente se descompensavam mais tarde em psicose franca (4). O transtorno de personalidade paranóide apareceu pela primeira vez no DSM-III em 1980.

O transtorno de personalidade paranóide é um preditor estatisticamente significativo de incapacidade (2) e também está associado tanto à violência quanto ao comportamento criminoso (5). Os relatos de comorbidades têm variado amplamente, sendo o distúrbio de pânico com agorafobia reconhecido como um distúrbio psiquiátrico comorbitário comum (6). Em relação à patologia do transtorno de personalidade, traços esquizotipados, narcisistas, borderline e evitadores de transtorno de personalidade são comumente comorbidos com transtorno de personalidade paranóica, e de fato há alguma sobreposição de critérios diagnósticos com esses transtornos e transtorno de personalidade paranóica (6).

Paranóia no transtorno de personalidade paranóica não representa psicose delirante, mas sim um “estilo cognitivo distintamente paranóico” (7). Indivíduos com transtorno de personalidade paranóica raramente procuram tratamento por conta própria, mas podem fazê-lo a mando da família ou de colegas de trabalho (8). A natureza do seu distúrbio não é propícia à percepção da sua própria patologia, e o seu tratamento pode, em última análise, ser sobrecarregado pela desconfiança dos médicos.

Porque os pacientes com distúrbio de personalidade paranóica têm poucas probabilidades de procurar ou permanecer nos cuidados psiquiátricos, os tratamentos relevantes para este distúrbio têm recebido menos investigação em relação aos de distúrbios de personalidade igualmente prevalecentes. Não existem medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration para o transtorno de personalidade paranóica. Uma Revisão Cochrane de intervenções farmacológicas para transtorno de personalidade paranóica está atualmente em andamento (4). Grande parte da literatura publicada toma a forma de estudos de caso ou séries de casos. Um desses casos encontrou a terapia analítica cognitiva como sendo uma intervenção eficaz (8), enquanto outro sugeriu que, a curto prazo, o uso de antipsicóticos em pacientes com transtorno de personalidade paranóica foi associado a escores clínicos melhorados de Impressão Global Clínica (9). A terapia cognitiva tem sido endossada como uma técnica útil para o psiquiatra geral (10). As abordagens recomendadas à psicoterapia psicodinâmica para estes pacientes incluem trabalhar para ajudar os pacientes a “mudar as suas percepções da origem dos seus problemas de um locus externo para um interno” (8), mantendo ao mesmo tempo uma atenção especial à gestão de fronteiras, manutenção da aliança terapêutica, segurança e consciência de como a terapia pode ser integrada na postura paranóica do paciente. No caso do paciente se sentir paranóico em relação ao terapeuta, ajudar o paciente a salvar a face e manter um senso de controle pode ser particularmente importante na prevenção da escalada da violência em relação ao terapeuta (8).

No caso acima, nosso paciente se apresentou como paranóico e carente de insight; foi necessária uma garantia para estabelecer o curso crônico de sua paranóia. Ele não tinha, até o final de sua vida, se envolvido em cuidados psiquiátricos. Curiosamente, ele procurou avaliação para problemas de memória (temendo ter demência) algum tempo após a alta; os achados não foram consistentes com a demência, e ele expressou que sua exposição crônica à maconha pode ser a causa de seus problemas cognitivos.

Conclusões

O diagnóstico de transtorno de personalidade paranóica envolve uma avaliação rigorosa e pode requerer colaterais. Dada a prevalência da condição, a natureza incapacitante da doença e o potencial de perda de qualidade de vida para o paciente, bem como a violência para com os outros, os tratamentos baseados em evidências para o manejo ideal do transtorno de personalidade paranóica têm o potencial de beneficiar não apenas os portadores de transtorno de personalidade paranóica, mas também a sociedade. Pesquisas futuras são necessárias para explorar melhor os tratamentos potenciais para essa condição prevalente e debilitante.

Key Points/Clinical Pearls