Diagnóstico de Enfermagem: Volume de Fluido em excesso
NANDA Definição: Aumento da retenção de líquidos isotônicos
Definindo características: Distensão da veia jugular; diminuição da hemoglobina e hematócrito; ganho de peso em período curto; alterações no padrão respiratório, dispnéia ou falta de ar; ortopnéia; sons respiratórios anormais (rales ou crepitações); congestão pulmonar; derrame pleural; a ingestão excede o débito; som cardíaco S3; alteração do estado mental; agitação; ansiedade; alterações da pressão arterial pulmonar; aumento da pressão venosa central; oligúria; azotemia; alterações da gravidade específica; alteração dos electrólitos; edema, pode progredir para anascara; reflexo hepatojugular positivo
Factores relacionados: Mecanismo regulatório comprometido; ingestão excessiva de líquidos; ingestão excessiva de sódio
Resultados de NOC (Classificação de Resultados de Enfermagem)
Rótulos de NOC ingeridos
– Balanço eletrolítico e ácido-base
– Balanço de fluidos
– Hidratação
– Resultados do Cliente
– Permanece livre de edema, derrame, anascara; peso apropriado para o cliente
– Mantém sons pulmonares claros; Não há evidência de dispnéia ou ortopnéia
– Permanece livre de distensão da veia jugular, reflexo hepatojugular positivo e ritmo cardíaco galopante
– Mantém a pressão venosa central normal, pressão da cunha capilar pulmonar, débito cardíaco e sinais vitais
– Mantém o débito urinário dentro de 500 ml de ingestão e osmolalidade urinária normal e gravidade específica
– Permanece livre de inquietação, ansiedade, ou confusão
– Explica as medidas que podem ser tomadas para tratar ou prevenir o excesso de volume de líquidos, especialmente restrições de líquidos e dietéticas e medicamentos
– Descreve sintomas que indicam a necessidade de consultar o profissional de saúde
IntervençõesNIC (Classificação de Intervenções de Enfermagem)
Rótulos de DNIs
– Manejo de fluidos
– Monitoramento de fluidos
– Intervenções de Enfermagem e Raciocínios
– Monitorar a localização e extensão do edema; usar uma fita milimétrica na mesma área à mesma hora todos os dias para medir o edema nas extremidades. Insuficiência cardíaca e insuficiência renal estão geralmente associadas a edema dependente devido ao aumento da pressão hidrostática; edema dependente causará inchaço nas pernas e pés de clientes ambulatórios e na região pré-acral de clientes em repouso no leito. O edema dependente demonstrou a maior sensibilidade como característica definidora do volume de fluido em excesso (Rios et al, 1991). O edema generalizado (por exemplo, nas extremidades superiores e pálpebras) está associado à diminuição da pressão oncótica como resultado da síndrome nefrótica. Medir a extremidade com uma fita milimetrada é mais preciso do que usar a escala de 1 a 4 (Metheny, 2000).
– Monitorar o peso diário para aumentos súbitos; usar a mesma escala e tipo de roupa à mesma hora todos os dias, de preferência antes do pequeno-almoço. As mudanças de peso corporal refletem as mudanças no volume do fluido corporal. Clinicamente é extremamente importante obter um peso corporal preciso de um cliente com desequilíbrio de fluidos (Metheny, 2000).
– Monitorar sons pulmonares para crepitações, monitorar respiração para esforço, e determinar a presença e gravidade da ortopneia. O edema pulmonar resulta do deslocamento excessivo de fluido do espaço vascular para o espaço intersticial pulmonar e para os alvéolos. O edema pulmonar pode interferir com a troca oxigênio-dióxido de carbono na membrana alvéolo-capilar (Metheny, 2000), resultando em dispnéia e ortopnéia.
– Com a cabeça do leito elevada de 30 a 45 graus, monitorar a distensão das veias jugulares na posição vertical; avaliar o reflexo hepatojugular positivo. O aumento do volume intravascular resulta na distensão das veias jugulares, mesmo em um paciente em posição vertical, e também no reflexo hepatojugular positivo.
– Monitorar a pressão venosa central, pressão arterial média, pressão da artéria pulmonar, pressão da cunha capilar pulmonar e débito cardíaco; observar e relatar tendências indicando aumento das pressões ao longo do tempo. O aumento do volume vascular com diminuição da contratilidade cardíaca aumenta as pressões intravasculares, que são refletidas em parâmetros hemodinâmicos. Com o tempo, este aumento de pressão pode resultar em insuficiência cardíaca não compensada.
– Monitorar sinais vitais; notar diminuição da pressão arterial, taquicardia e taquipneia. Monitor para ritmos galopantes. Se sinais de insuficiência cardíaca estiverem presentes, consulte o plano de cuidados de enfermagem para a diminuição do débito cardíaco. A insuficiência cardíaca resulta na diminuição do débito cardíaco e na diminuição da pressão arterial. A hipoxia tecidual estimula o aumento da frequência cardíaca e respiratória.
– Monitorizar a osmolalidade sérica, o sódio sérico, a razão ureia no sangue (BUN)/creatinina, e o hematócrito para diminuir. Todas estas são medidas de concentração e irão diminuir (exceto na presença de insuficiência renal) com aumento do volume intravascular. Em clientes com insuficiência renal o BUN aumentará por causa da diminuição da excreção renal.
– Monitorar a ingestão e o débito; observar as tendências que refletem a diminuição do débito urinário em relação à ingestão de líquidos. Medir com precisão a ingestão e o débito é muito importante para o cliente com sobrecarga de volume de líquidos.
– Monitore o comportamento do cliente para agitação, ansiedade ou confusão; use precauções de segurança se os sintomas estiverem presentes. Quando o excesso de volume de líquido compromete o débito cardíaco, o cliente irá experimentar hipoxia tecidual. O tecido cerebral é extremamente sensível à hipoxia, e o cliente pode demonstrar agitação e ansiedade antes que qualquer alteração fisiológica ocorra. Quando o excesso de volume de líquido resulta em hiponatremia, a função cerebral também será alterada devido ao edema cerebral (Fauci et al, 1998).
– Monitorar o desenvolvimento de condições que aumentem o risco do cliente por excesso de volume de líquido. Causas comuns são insuficiência cardíaca, insuficiência renal e insuficiência hepática, todas resultando em diminuição da taxa de filtração glomerular e retenção de líquidos. Outras causas são aumento da ingestão de fluidos orais ou intravenosos em excesso aos níveis de reserva cardíaca e renal do cliente, aumento dos níveis de hormônio antidiurético, ou movimento de fluido do espaço intersticial para o espaço intravascular (Fauci et al, 1998). A detecção precoce permite a instituição de medidas de tratamento específicas antes que o cliente desenvolva edema pulmonar.
– Fornecer uma dieta restrita de sódio, conforme apropriado, se solicitado. A restrição do sódio na dieta favorecerá a excreção renal do excesso de líquido. Tomar cuidado para evitar hiponatremia. Diminuir o sódio pode ser mais importante que restringir a ingestão de líquido (Fauci et al, 1998).
– Monitorar o nível sérico de albumina e fornecer a ingestão de proteínas conforme apropriado. A albumina sérica é o principal contribuinte da pressão sérica oncótica, o que favorece o movimento de fluido do espaço intersticial para o espaço intravascular. Quando a albumina sérica está baixa, o edema periférico pode ser grave.
– Administrar diuréticos prescritos com laço, tiazida, e/ou diuréticos com potássio, conforme apropriado; estes podem ser administrados por via intravenosa ou por via oral. As respostas terapêuticas à terapia diurética incluem natriurese, diurese, eliminação de edema, vasodilatação, redução das pressões de enchimento cardíaco, diminuição da resistência à vasculatura renal e aumento do fluxo sanguíneo renal (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Monitor para efeitos colaterais da terapia diurética: hipotensão ortostática (especialmente se a cliente também estiver recebendo inibidores de enzimas conversoras de angiotensina) e desequilíbrios eletrolíticos e metabólicos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia e alcalose metabólica). Em clientes que recebem diuréticos de loop ou tiazida, observe a hipocalemia. Observar hipercalemia em clientes que recebem diurético com dispersão de potássio, especialmente com a administração concomitante de um inibidor da ECA. A redução da pressão arterial em resposta aos inibidores da ECA é maior na presença de depleção de sódio e terapia diurética. A incidência de desequilíbrios eletrolíticos e metabólicos varia de 14% a 60%; o mais comum é a hipocalemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Implementar a restrição de líquidos conforme a ordem, especialmente quando o sódio sérico está baixo; incluir todas as vias de ingestão. Programe fluidos 24 horas por dia, e inclua o tipo de fluidos preferidos pelo cliente. A restrição de fluidos pode diminuir o volume intravascular e a carga de trabalho do miocárdio. A restrição de fluidos excessivamente cuidadosa não deve ser usada porque a hipovolemia pode agravar a insuficiência cardíaca. Em um estudo, a instituição da restrição de fluidos, a distribuição de fluidos por um período de 24 horas e o uso de uma restrição de fluidos quando o cliente tinha hiponatremia tinham todos escores de validade de alto conteúdo de intervenção para o rótulo de intervenção de gerenciamento de fluidos (Cullen, 1992). O envolvimento do cliente no planejamento irá aumentar a participação na restrição de fluidos necessária.
– Manter cuidadosamente a taxa de todas as infusões intravenosas. Isto é feito para evitar a exacerbação inadvertida do volume de fluidos em excesso.
– Torne clientes com edema dependente frequentemente (ou seja, pelo menos a cada 2 horas). O tecido edematoso é vulnerável a isquemia e úlceras de pressão (Cullen, 1992).
– Prever períodos de repouso programados. O repouso no leito pode induzir diurese relacionada com a diminuição da piscina venosa periférica, resultando em aumento do volume intravascular e da taxa de filtração glomerular (Metheny, 2000).
– Promover uma imagem corporal positiva e boa auto-estima. O edema visível pode alterar a imagem corporal do cliente (Cullen, 1992). Veja o plano de cuidados para Imagem Corporal Perturbada.
– Consultar o médico se os sinais e sintomas de excesso de volume de fluido persistirem ou piorarem. Como o excesso de volume de líquido pode resultar em edema pulmonar, este deve ser tratado de forma rápida e agressiva (Fauci et al, 1998).
Geriatria
– Reconhecer que a presença de fatores de risco para o excesso de volume de líquido é particularmente grave em idosos. Diminuição do débito cardíaco e do volume do AVC são alterações normais do envelhecimento que aumentam o risco de excesso de volume de fluido (Metheny, 2000).
Intervenções de cuidados domiciliares
– Avaliar o conhecimento do cliente e da família sobre o processo da doença que causa o excesso de volume de líquido. Ensine sobre o processo da doença e as complicações do excesso de volume de líquido, incluindo quando entrar em contato com o médico. O conhecimento da doença e das complicações promove a detecção precoce e a intervenção de problemas pendentes.
– Avaliar o conhecimento do cliente e da família e o cumprimento do regime médico, incluindo medicamentos, dieta, descanso e exercício. Ajudar a família a integrar restrições na vida diária. O conhecimento promove o cumprimento. Assistência na integração de valores culturais, especialmente os relacionados com os alimentos, com o regime médico promove o cumprimento e a diminuição do risco de complicações.
– Se o cliente estiver confinado ao descanso na cama ou tiver dificuldade de reclinar, siga as recomendações de posicionamento previamente mencionadas.
– Ensinar e reforçar o conhecimento dos medicamentos. Instruir a cliente a não usar medicamentos de venda livre (por exemplo, medicamentos dietéticos) sem consultar previamente o médico. Instruir o cliente a conscientizar o médico primário sobre os medicamentos encomendados por outros médicos. Há potencial para interação indesejável entre vários medicamentos, especialmente quando o uso de medicamentos de venda livre e outros medicamentos prescritos não é monitorado.
– Identificar um plano de emergência para o rápido desenvolvimento ou níveis críticos de excesso de volume de fluido quando a diurese não é segura em casa. Quando fora de controle, o excesso de volume de fluido pode ser uma ameaça à vida.
– Ensine sobre sinais e sintomas de excesso e deficiência de volume de líquido e quando chamar um médico. O equilíbrio do volume de fluidos pode mudar rapidamente com um tratamento agressivo.
Ensino ao Cliente/Família
– Descreva os sinais e sintomas do excesso de volume de fluido e as acções a tomar caso ocorram. Ensine a importância das restrições de fluidos e sódio. Ajudar o cliente e a família a elaborar um horário para a ingestão de líquidos durante todo o dia. Consultar dietista em relação à implementação de dieta hipossódica.
– Ensine como tomar diuréticos corretamente: tomar uma dose pela manhã e segunda dose (se tomado) o mais tardar até as 16 horas. Ajuste a ingestão de potássio como apropriado para diuréticos com perda de potássio ou com perda de potássio. Note o aparecimento de efeitos secundários como fraqueza, tonturas, cãibras musculares, dormência e formigueiro, confusão, deficiência auditiva, palpitações ou batimentos cardíacos irregulares, e hipotensão postural. Enfatizar a necessidade de consultar o profissional de saúde antes de tomar medicamentos de venda livre (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).