DISORDENADORES DE VISÃO
Os distúrbios de visão são um grande problema de saúde pública porque causam incapacidade, sofrimento e perda de produtividade (15). As dificuldades de visão ocorrem entre pessoas de todas as idades, têm impacto na maioria das disciplinas dentro da saúde pública, e têm amplas implicações para a saúde. A prevalência, o tipo e os efeitos dos distúrbios variam entre os diferentes grupos etários. As perturbações da visão resultam de problemas de desenvolvimento, crescimento descoordenado dos elementos do olho, processos de doenças como inflamação e degeneração e outras alterações na anatomia e fisiologia do olho. Esses distúrbios afetam os indivíduos ao reduzir sua acuidade visual, campos visuais, visão colorida ou estereópsia. Felizmente, a maioria dos distúrbios visuais pode ser tratada, embora não curada. Pelo menos 90% de todos os problemas que as pessoas têm com os olhos resultam de erros refrativos, estrabismo e ambliopia. Menos de 10% dos problemas de visão resultam de doenças, tais como catarata senil, degeneração macular senil, retinopatia diabética ou glaucoma. Na população com mais de 45 anos de idade, praticamente todos têm algum distúrbio de visão. (16)
Aglutinação é definida legalmente como acuidade visual (VA) inferior a 20/200 ou pior no melhor olho com a melhor correção oftalmológica ou campos visuais com menos de 20 graus de diâmetro. A cegueira pode ser absoluta sem percepção de luz.
Dados globais sobre a cegueira sugerem que a catarata, o erro refractivo e o tracoma são as causas mais importantes da cegueira nos países em desenvolvimento, enquanto que a degeneração macular relacionada à idade é a principal causa nos EUA e nas economias de mercado estabelecidas (17, 18). A relação entre o menor status socioeconômico e o maior índice de cegueira é inequívoca. Isto é claramente indicado pela maior prevalência da cegueira nos países mais pobres do mundo, em comparação com os desenvolvidos. Além disso, os dados também sugerem que, dependendo da região, ou seja, do país, aqueles com menor condição socioeconômica têm maior probabilidade de sofrer de cegueira em todo o mundo (18).
Muitos estudos examinaram o impacto emocional exercido pela perda da visão. A partir de um estudo realizado por Apollonio et al. (19), constatou-se que, em uma amostra de 1000 idosos com deficiência visual grave, os sujeitos mais deprimidos com menor socialização e maior taxa de mortalidade foram aqueles em que a deficiência visual havia sido negligenciada ou não suficientemente corrigida.
Uma reação típica do paciente é a depressão de duração e gravidade variáveis, de acordo com as características pessoais e o status socioeconômico subjacente do paciente. Uma mudança radical no estilo de vida tem sido indicada em todos os pacientes, incluindo a perda de emprego, auto-suficiência e auto-estima. Em alguns casos, esta reação é complicada ao ponto de precipitar o suicídio.
Existem três tipos de respostas à perda da visão: aceitação, negação e depressão/ansiedade. A aceitação da cegueira é alcançada através de uma reação fisiológica depressiva, que deve ser encorajada, pois tem um efeito catártico (20).
Surgiu uma forte discrepância entre os pacientes com diferentes prognósticos clínicos. O quadro psicopatológico foi pior para aqueles com perda parcial da visão que apresentavam uma presença mais marcada de humor depressivo, raiva e hostilidade (21). A correção da deterioração gradual da visão parecia apresentar problemas maiores do que a adaptação à perda total e definitiva.
Em uma amostra de pacientes com cegueira adquirida, Fitzgerland (22) relatou a presença de humor depressivo em 90% dos casos, acompanhado de insônia, perda do apetite, distanciamento social, perda da auto-estima, choro e ideação suicida. A situação piora se os sintomas psicopatológicos se tornarem crônicos. Em um estudo de acompanhamento de 4 anos, ele relatou a persistência de uma síndrome depressivo-ansiosa em mais de 50% dos casos, indicando que a crise inicial não havia sido resolvida (23). Os sintomas psicóticos persistiram sem qualquer melhora após os 4 anos, em pacientes que os apresentavam no início da cegueira.
As características pessoais dos indivíduos parecem ser fatores de risco para o início da síndrome depressivo-ansiosa. Indivíduos gentis, tímidos, obedientes e conformados, que respeitam a autoridade, parecem ser os mais vulneráveis. Por outro lado, personalidades dependentes constituem um impedimento ao desenvolvimento de um estilo de vida alternativo (24).
Ser jovem, de boa situação financeira e em um nível sociocultural moderado a alto (25) provaram ser fatores protetores contra o início da psicopatologia, pois essas pessoas mantiveram boas relações sociais e evitaram o isolamento, que é um fator de risco para a depressão. Além disso, os sujeitos com histórico de patologias orgânicas crônicas pareciam ter uma habilidade mais pobre de lidar com a cegueira, o que foi experimentado como um fator discriminatório adicional e um ataque à sua pessoa (25).
Um outro estudo revelou que não surgiram diferenças no processo de aceitação da cegueira entre os pacientes que gradualmente se tornaram cegos (ao longo de alguns meses) e aqueles que tiveram uma deficiência progressiva da visão ao longo de vários anos. Isto significa que a reação à perda foi a mesma independentemente da duração do processo e que a deficiência é mais importante do que o fator tempo (25). Outro ponto de referência importante para os pacientes com deficiência de VA é a família. Quatro possíveis reacções são descritas nos membros da família: negação, recusa, aceitação e superprotecção. Esta última reação é a mais freqüente, mas também a mais contraproducente, pois reforça a dependência física e financeira objetiva do paciente em relação aos outros. Dependência e perda de autonomia têm sido relatadas para resultar em autodepreciação (26). De Leo et al. (27) sugeriram que a previsível perda de visão pode induzir graves angústias psicopatológicas que podem levar ao suicídio. Outro ponto de interesse deste estudo foi que a restauração da visão também tem sido diretamente associada ao início de uma síndrome psicopatológica, até o ponto de precipitar o suicídio. Quando a visão é restaurada, eles devem desenvolver uma compreensão de um novo ambiente, onde as coisas são percebidas sincronicamente versus sequencialmente, muitas vezes induzindo o choque aos pacientes. De acordo com as conclusões do mesmo estudo, estas reacções são uma imagem espelho do mesmo trauma: uma mudança no estilo de vida do indivíduo. Em consequência, o aparecimento em alguns pacientes de uma síndrome psicopatológica mais grave, muitas vezes, fez com que o suicídio fosse considerado uma solução para o sofrimento.
Muitos anos atrás, pesquisas documentam que a degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) está associada a um sofrimento psicológico significativo e função reduzida, comparável à de outras doenças crônicas graves. Além disso, pacientes com doenças oculares heterogêneas, quando encaminhados a uma clínica de baixa visão relataram altos níveis de depressão e idosos com baixa visão deprimidos, foram considerados como portadores de deficiência independente das limitações relacionadas à visão. A depressão não tratada tem sido associada à piora do funcionamento (incapacidade), desregulação imuno-endócrina, maior probabilidade de institucionalização e aumento da mortalidade (28).
Um interessante ensaio clínico randomizado usou medidas de depressão, medidas de incapacidade, medida da visão e medida das características demográficas e de saúde e comorbidade, para examinar a prevalência de distúrbios depressivos em adultos residentes na comunidade com DMRI avançada e para encontrar possíveis relações nesta população entre depressão, DMRI, o número de condições médicas comorbidas e incapacidade. Nesta população do estudo, foi constatado que 32,5% dos indivíduos tinham um distúrbio depressivo. Também foram encontrados altos níveis de incapacidade. A correlação entre a depressão e a incapacidade foi muito forte. Uma possível contribuição para a forte relação entre depressão e incapacidade é que ambas são construções relacionadas. Nesta população, foi encontrada uma associação mais fraca entre a VA e a incapacidade do que entre a depressão e a incapacidade. A VA tinha pouca correlação com a gravidade dos sintomas depressivos. Isto sugere que a depressão pode ocorrer mais cedo no curso da DRA (29). A busca entre as possibilidades que a comorbidade ou VA adicionou à previsão da incapacidade, mostrou que o número de condições comorbidas adicionou pouco à previsão da incapacidade específica da visão. Finalmente, um estudo randomizado examinou a eficácia de um programa de autogestão da DMRI para melhorar a qualidade de vida, conforme demonstrado por medidas de humor e função. O grupo de autogestão mostrou uma melhoria significativa nas medidas de humor e função, em comparação com os controles. A diminuição do sofrimento emocional foi associada ao aumento da auto-eficácia, enquanto as melhorias na função foram associadas ao aumento da auto-eficácia e à percepção de apoio social (30).