Resultados
Entre jan 1995 a jan 1998, 380 pacientes foram submetidos a cirurgia para hérnias discais lombares. 30 destes casos (7%) apresentavam síndrome cauda equina com envolvimento esfincteriano da bexiga e intestino. 27 eram do sexo masculino e 3 eram do feminino. A idade variou de 25 anos a 60 anos e 18 pacientes estavam na 4ª década.
alguns dos nossos pacientes viajaram longas distâncias. A partir de Punjab no Norte, Bihar no Leste e Tamil Nadu e Kerala no Sul, Rajasthan no Oeste. No entanto, 19 dos nossos pacientes vieram de Maharashtra (Fig-1). 20 pacientes tinham história prévia de síndrome de dor lombar ciática e apresentavam agravamento da dor juntamente com disfunção do esfíncter. 10 pacientes tiveram apresentação aguda pela primeira vez com envolvimento esfincteriano. Nenhum destes pacientes tinha sido submetido previamente a cirurgia lombar da coluna vertebral. No momento da apresentação 25 pacientes tinham ciática bilateral, um lado pior que o outro. Apenas 5 pacientes apresentavam ciática unilateral. (A dor ciática, entretanto, diminuiu de intensidade em 14 pacientes ao longo da doença). Houve espectro de sintomas relacionados ao envolvimento do esfíncter.
Mostrando distribuição estadual dos pacientes
20 tiveram retenção urinária e foram cateterizados no hospital de referência, 6 tiveram urgência, 4 tiveram hesitação e 3 também tiveram incontinência de esforço. Os intestinos eram incontinentes em 8, constipados em 18, normais em 4 pacientes. Todos os pacientes do sexo masculino tiveram falhas nas erecções penianas, embora não fosse possível ter uma história sexual exacta nesta dolorosa condição. A duração do envolvimento do esfíncter variou de 2 a 3 meses.
Todas as pacientes apresentavam características clínicas de prolapso do disco lombar, ou seja, espasmo paraspinal e redução da elevação da perna direita. A fraqueza motora nos membros inferiores era bilateral, com um lado a mais do que o outro. A fraqueza dos extensores do joelho era em 8, alucinações extensoras longo e dorsiflexores do tornozelo em 15 e flexores plantares em 10. Um paciente tinha paraplegia total.
Todos os pacientes tinham algum comprometimento sensorial perineal que era parcial em 8 e completo em 22. O comprometimento sensorial nos membros inferiores foi variável, sendo no dermatoma L4 e abaixo em 8, L5 e abaixo em 15 e S1 em 6 casos. Em um caso foi abaixo de L1 bilateralmente. Os tornozeleiros bilaterais estavam ausentes em 22, o joelho em 3 e o tornozelo unilateral em 3 e o joelho em 2 pacientes. O reflexo clinicamente significativo relativo à disfunção esfincteriana foi o reflexo anal superficial, que foi perdido em 20 pacientes e diminuído em 6. O reflexo bulbocavernoso não pôde ser eliciado de forma confiável em 12 pacientes e esteve ausente em 8 pacientes.
22 pacientes relatados ao médico em 24 horas após o início dos sintomas de disfunção esfincteriana, 4 em 48 horas, 2 em 2 dias e 2 após um mês. Em média, eles tiveram duas ou mais consultas antes de chegarem ao nosso centro. O tempo decorrido entre a disfunção esfincteriana e o relato ao nosso centro foi variável. 2 pacientes relataram em 48 horas, 2 antes de 7 dias, 17 entre 8 e 14 dias, 6 entre 15 e 30 dias e 3 após 1 mês e um após 3 meses de comprometimento esfincteriano.
A radiografia de coluna lombar mostrou redução do espaço discal em 8 pacientes (27%), implicando assim em uma grande hérnia discal. 27 dos nossos pacientes foram submetidos à mielografia, que revelou bloqueio extradural parcial em 6 casos (Fig-2), bloqueio intradural em 1 (Fig-3). E bloqueio total em 20 casos (Fig-4). A estenose do canal lombar foi observada em 5 casos. A mielografia tomográfica computadorizada (TC Myelo) foi feita concomitantemente em 12 pacientes (Fig-5) e mostrou não-visualização do contraste ao nível da hérnia. Realmente não acrescentou nada às informações fornecidas pela mielografia lombar. A ressonância magnética (RM) foi feita em 3 casos e forneceu informações mais precisas sobre o prolapso discal (Fig-6). O nível mais comum de hérnia foi L4/5 em 15, seguido por L3/L4 em 8, L5/S1 em 6 e L1/2 em 1 caso (Tabela-1).
Mielograma lombar mostrando bloqueio parcial da coluna de contraste ao nível L4/5
Mielograma lombar mostrando bloqueio intradural ao nível L 3-4 nível
Myelograma mostrando bloco completo de coluna de contraste em L 4-5 nível
MielogramaCT mostrando obliteração da coluna de contraste em L 4-5 devido à hérnia de disco grande
MRI mostrando uma hérnia de disco grande em L4-5
TÁBULO 1
Incidência de hérnia de disco a vários níveis com envolvimento de esfíncteres
| Nível de hérnia de disco | Não. de casos |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L4-5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
Cirurgia de emergência foi realizada em 24 casos e semi-emergência ou cirurgia eletiva precoce em 6 casos, o que significa cirurgia no dia seguinte e estes eram pacientes com disfunção esfincteriana mínima ou casos muito tardios. Todos os pacientes foram submetidos a laminectomia e discectomia. Grande fragmento extrudido foi encontrado em 23 casos e pequena hérnia em 7 casos. A hérnia discal foi encontrada póstero-lateral em 17 casos, centromediana em 13 casos. O fragmento extrudido foi removido e o espaço discal liberado de fragmentos intradiscais soltos em todos os casos. A remoção do disco foi extradural-lateral em 27 casos e transdural em 3 casos. O período pós-operatório foi complicado pela sepse da ferida em 1 paciente e infecção do trato urinário em 3. Após o período inicial de cateterização vesical, os pacientes foram submetidos a auto-cateterização intermitente. O alívio da dor após a cirurgia foi encontrado em todos os casos, mas a recuperação neurológica precoce da função do esfíncter foi observada em apenas 6 pacientes.
Todos os pacientes foram acompanhados aos 3 meses, 24 pacientes aos 6 meses e 18 pacientes aos 1 ano. O estudo ultra-sonográfico não mostrou nenhum efeito de contrapressão nas vias superiores, mas foi encontrada uma quantidade variável de urina residual pós-movóide em pacientes com função esfincteriana comprometida. A bioquímica renal permaneceu normal em todos os casos. O estudo urodinâmico pôde ser feito em 5 casos após 6 meses. 2 mostraram detrusor areflexo, 3 detrusor hiporreflexo, todos tiveram perda da sensação de enchimento vesical, pressão uretral baixa foi encontrada em 3 e alta em 2 pacientes com pressão uretral alta tiveram mais de 50 ml de urina residual e aqueles com baixa, menos de 50 ml.
6 pacientes recuperaram completamente em 3 meses. 4 eram de envolvimento parcial de esfíncteres e 2 com total. 7 apresentaram recuperação parcial e 17 não apresentaram nenhuma recuperação significativa. No 6º mês, mais 6 pacientes recuperaram completamente e 4 estavam no grupo de recuperação parcial, 14 pacientes permaneceram inalterados. Em um ano, mais 3 pacientes se recuperaram parcialmente, entretanto, 11 pacientes permaneceram no grupo de má recuperação. Assim, ao final de um ano, apenas 12 pacientes haviam se recuperado totalmente, 7 parcialmente e 11 não tiveram recuperação, o déficit motor e sensorial nos membros inferiores também não melhorou em 6 deles. 4 destes pacientes foram submetidos a mielografia de repetição que mostrou um bloqueio. Mas a exploração cirúrgica não revelou hérnia discal, a durotomia feita revelou aracnoidite que foi provada no exame histopatológico.