INTRODUÇÃO
Afecções inguinais, abdominais e fasciais do assoalho pélvico causam dor em muitos pacientes, homens e mulheres. Os padrões de dor são muito específicos para o local e tipo de hérnia. Entretanto, as mulheres estão sujeitas a diagnóstico e tratamento tardios porque podem apresentar aos seus ginecologistas dor pélvica crônica devido a uma condição antes relegada à disciplina de cirurgia geral. Os médicos que tratam pacientes com dor pélvica crônica devem conhecer o diagnóstico e tratamento cirúrgico dessas mulheres.
Uma hérnia é uma abertura ou defeito anormal através do qual órgãos ou tecidos podem se projetar. O mecanismo real pelo qual estes defeitos produzem dor é discutível. Apesar do encarceramento e da isquemia, a maioria das hérnias dolorosas produzem dor por distorção mecânica transduzida em um impulso eletroquímico transmitido pelos nervos periféricos ao sistema nervoso central onde é percebida.1 Os sintomas produzidos pelas hérnias são geralmente dolorosos, agudos, atirando e irradiando. A localização da dor é específica para a localização do defeito herniário e sua neuralgia. Nem todas as hérnias são sintomáticas. Em um estudo, 4 de 54 (7%) hérnias inguinais em mulheres com diagnóstico laparoscópico não produziram sintomas.2
Hérnias são classificadas por localização anatômica: ventral, inguinal e assoalho pélvico. As hérnias ventrais podem ser espontâneas ou incisionais. As hérnias da linha média, epigástrica e umbilical são geralmente fáceis de detectar. Uma hérnia espigeliana é congênita e ocorre na borda lateral do músculo reto abdominal e logo abaixo da linha semilunar da fáscia reto posterior. A dor e a sensibilidade sobre a zona podem ser acompanhadas por uma massa palpável. Os pacientes com hérnias ventrais sintomáticas queixam-se de dor aguda e intermitente, agravada pela actividade e diminuída pela deitada. A sensibilidade ao exame é exacerbada pela elevação da cabeça do paciente. Uma hérnia incisional é geralmente devida a incisões na linha média, mas pode ser devida a um Pfannenstiel. O diagnóstico destas hérnias incisionais transversais pode ser mais difícil. A nevralgia ilioinguinal por aprisionamento produzirá uma história e achados físicos semelhantes.3
As hérnias inguinais são muito mais difíceis de diagnosticar nas mulheres do que nos homens. É típico das mulheres terem hérnias inguinais não palpáveis ou ocultas. Estas só podem ser adequadamente avaliadas por laparoscopia.4,5 O diagnóstico é suspeito pela distribuição da dor e sensibilidade sobre o anel interno. Os sintomas incluem dor no abdômen inferior ou na virilha ao levantar, tossir e espirrar com radiação para os lábios maiores e a coxa anterior. Os nociceptores neurológicos incluem o ramo genital do nervo genitofemoral, o nervo ilioinguinal, o nervo femoral, ou todos estes. Os pacientes podem ter hérnia inguinal indireta, direta, femoral ou uma combinação destes três.
Hérnia inguinal indireta é a hérnia mais comum nas mulheres. Ela é congênita e devido ao não fechamento do processo vaginal. O tecido se projeta através do anel interno e passa pelo canal inguinal a uma distância variável com o ligamento redondo. A hérnia inguinal directa é adquirida e é a segunda hérnia inguinal mais comum nas mulheres. As hérnias femorais ocorrem mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. São produzidas por uma protrusão de gordura préperitoneal ou viscose através de uma fáscia transversal fraca e no anel femoral e no canal femoral.6
Hérnias do pavimento pélvico incluem hérnias ciáticas, obturadoras, paravesicas e perineais. Todas as hérnias do pavimento pélvico são mais comuns nas mulheres devido à entrada pélvica mais larga e às tensões da gravidez, parto e parto. As hérnias ciáticas resultam da protrusão de um saco peritoneal através do forame ciático maior ou menor. Estas pacientes terão ciática típica com ressonância magnética negativa para hérnia de disco. Os achados na laparoscopia são um saco na pélvis lateral que desvia o ureter medialmente para ou para o ligamento uterosacral. O encarceramento ovariano pode ocorrer nestes defeitos.7
Hérnia ovariana resulta de uma protrusão de gordura pré-peritoneal ou de uma alça intestinal através do forame obturador ao longo dos vasos obturadores e do nervo. É considerada rara (0,07% de todas as hérnias), mas pode ser a mais comum no pavimento pélvico. Estes pacientes apresentam dor na pélvis inferior e na coxa interna, que irradia para a anca e para trás do joelho. A dor aumenta quando estão de pé, levantando e cruzando as pernas. São descritos três tipos de hérnias obturadoras, com base no defeito anatómico presente. O tipo I ocorre quando a gordura préperitoneal e o tecido conjuntivo (etiqueta piloto) entram no orifício pélvico do canal. O Tipo II provoca a formação de covinhas no peritônio sobre o canal, levando à formação de um saco peritoneal vazio. O Tipo III ocorre na entrada de um órgão (intestino, ovário ou bexiga) que eventualmente não consegue reduzir espontaneamente. Uma obstrução parcial ou completa do intestino delgado tem sido historicamente responsável pelo diagnóstico da maioria das hérnias obturadoras (88%). A incidência destas hérnias é significativamente maior nas fêmeas (6:1) e pode dever-se ao seu maior diâmetro foraminal. As obstruções intestinais das hérnias obturadoras são geralmente em doentes idosos (idade média 70 anos), magros. Com o advento da TC e RM, o diagnóstico destas hérnias do tipo III pode ocorrer antes do início da obstrução intestinal. Uma pequena proporção dos pacientes pode apresentar apenas dor pélvica crônica e neuralgia interna da coxa. O diagnóstico é feito pela palpação vaginal do forame obturador reproduzindo os sintomas como resultado da compressão do nervo obturador em seu túnel (sinal de Howship-Romberg).6
Uma hérnia paravesica pode passar pela fossa supravesical da parede abdominal anterior ou para espaços ao redor da bexiga urinária. O aumento da pressão pélvica inferior pode ser o único sintoma. Estas hérnias são facilmente diagnosticadas laparoscopicamente.6
Hérnias perineais são extremamente raras e podem ser anteriores ou posteriores ao músculo perineal transversal superficial. Podem ser espontâneas ou ocorrer após ressecção abdominoperatória.6
O tratamento da dor pélvica crónica devida às hérnias é cirúrgico. Pode ser realizado por técnicas abertas ou laparoscópicas. A abordagem laparoscópica é transabdominal ou extraperitoneal. Favorecemos fortemente o acesso laparoscópico devido à sua natureza minimamente invasiva e às suas capacidades diagnósticas. Para a maioria dos pacientes com dor pélvica crônica, o trauma cirúrgico aumenta a upregulação da medula espinhal e potencia as neuropatias e mialgias reflexas associadas. Muitos pacientes terão múltiplos geradores de dor e a abordagem transabdominal permite o diagnóstico concomitante e o tratamento cirúrgico. Entretanto, a facilidade técnica e a melhor visibilidade do acesso extraperitoneal ao espaço obturador torna esta técnica preferível para reparos de hérnia obturatória.
Recentemente, nossa preferência pelo tratamento laparoscópico de hérnias inguinais em mulheres tem sido desafiada por um grande estudo randomizado e controlado em pacientes do sexo masculino.8 Ao comparar as taxas de recidiva e complicações em reparos abertos e laparoscópicos, a conclusão foi que a técnica aberta dá resultados superiores. O estudo enfatizou que os resultados são dependentes da experiência. Após um cirurgião ter realizado um grande número de reparos laparoscópicos, não houve diferença significativa nas recidivas ou complicações.
Uma questão não abordada por este estudo foi a diferença em pacientes com dor aguda versus dor crônica. A dor crônica causa neuroplasticidade complexa, centralização e neuroupregulação que pode não ser vista no paciente com hérnia habitual. A maioria dos nossos pacientes tem múltiplos geradores de dor visceral, além de hérnias. Estes incluem endometriose ou patologias ovarianas e tubárias, que requerem tratamento juntamente com as suas hérnias. Portanto, este estudo exclusivamente masculino pode ter valor limitado para aqueles que tratam a dor pélvica crônica em mulheres.
Para testar nossa hipótese de que a dor de hérnia poderia ser tratada efetivamente por reparo laparoscópico em mulheres com dor pélvica crônica, realizamos este estudo retrospectivo. Foi feita uma tentativa de identificar todos os geradores de dor no pré-operatório, visceral e somático, e avaliar especificamente os resultados do tratamento cirúrgico com base naquela porção dos sintomas da paciente produzida pelo defeito herniário. O alívio da dor local específica da virilha, ciática, abdominal e do obturador foi o ponto final para o sucesso do tratamento cirúrgico. Alívio de dismenorréia concomitante, dispareunia, mialgia de tensão do assoalho pélvico, síndrome do intestino irritável, vestibulite vulvar, bexiga dolorosa, iliopsoas e espasmo do músculo lombar quadrado, pontos de gatilho e uma série de outras patologias foram avaliados e tratados independentemente conforme indicado.