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Fémur supracondiliano e joelho

Na outra extremidade do fêmur, na região supracondiliana, há uma quantidade considerável de osso esponjoso. O gastrocnêmio puxa o fragmento distal posteriormente. Os nervos e vasos estão próximos da borda posterior do osso e podem ser danificados no momento da lesão. O tratamento das fraturas supracondilianas do fêmur requer uma redução de plano duplo no estoque ósseo pobre.

Implantes que podem ser usados para esta fratura incluem as unhas anterógradas e retrógradas. Numerosas placas têm sido utilizadas, incluindo placas de lâmina, placas de compressão dinâmica, placas periarticulares, placas periarticulares bloqueadas e placas duplas. Independentemente do implante utilizado, a fixação destas fracturas é difícil e tecnicamente exigente. A fixação externa pode ser usada como fixação inicial ou de longo prazo.

As fraturas intertrocantéricas e cominutivas supracondilianas com extensão articular podem ser tratadas com o paciente em tração. A porção intertrocantérica da fratura é fixada provisoriamente e o prego é inserido até o nível da fratura distal do fêmur. O escareamento é continuado até ao nível da fractura supracondiliana. Os próprios côndilos são então fixados com parafusos canulados com a menor quantidade de dissecção possível. O prego é posicionado o mais próximo possível de um ponto central dos côndilos femorais e a fratura é reduzida com a ajuda de “joy sticks”. A manutenção da redução pode requerer dois parafusos de bloqueio anterior aosterior e um posterior à medida que o prego avança. Se for dada uma atenção cuidadosa ao comprimento do prego, este pode avançar directamente para o osso subcortical da articulação. Em cada fratura, é feito um teste de redução antes de escarear ou avançar o prego.

Parafusos de bloqueio são usados para alinhar os pregos em fraturas de ossos longos quando o canal cortical normal não ajuda na centralização do prego (Fig. (Fig. 5).5). Parafusos de bloqueio ou Poller foram descritos pela primeira vez por Krettek et al. em 1999.29 Biewener et al.30 descreveram um “método de paliçada” usando fios de Kirschner de forma semelhante. Nós preferimos usar parafusos em vez de fios porque a migração tardia do prego é menos provável quando os parafusos são deixados dentro. O objectivo dos parafusos de bloqueio é obter uma fixação de três pontos, criando um canal estreito e rígido para centralizar o prego tanto em dimensões anteroposteriores como, se necessário, laterais.

No fémur, os parafusos de bloqueio podem ser usados no fémur distal, tanto no plano anteroposterior como no lateral. Eles têm até sido relatados no fêmur proximal para evitar que o prego saia inferior na haste. Na tíbia, eles são usados para direcionar o prego para baixo da haste através da colocação no plano lateral próximo ao orifício de inserção. Distalmente na tíbia são usados nos planos ântero-posterior e lateral para centralizar a unha na tíbia distal.31

O uso de parafusos de bloqueio requer um cuidadoso monitoramento da redução com a colocação da unha. Se o prego começar a migrar de um lado para o outro, os parafusos de bloqueio ântero-posterior podem ser colocados primeiro usando um pino guia roscado e depois convertendo para um parafuso de bloqueio regular ou usando o próprio parafuso de bloqueio. O prego deve então ser avançado enquanto a redução é mantida pelo parafuso. Os parafusos de bloqueio não devem ser utilizados após a colocação do prego, porque a correcção da deformidade é então muito mais difícil. Portanto, qualquer perda de redução deve ser compensada com um parafuso de bloqueio apropriado após a remoção do prego mal alinhado do fragmento em questão.

Após a decisão de usar um dispositivo intramedular bloqueado, a escolha do implante é determinada pela quantidade de osso disponível para fixação (Fig. (Fig. 6).6). As unhas anterógradas e retrógradas necessitam de pelo menos 3-5cm de parede lateral ligada à articulação distal para a fixação. Outras indicações incluem cominuição leve cominuição mínima anterior ou posterior no segmento distal. O envolvimento do côndilo femoral num plano sagital ou coronal pode estar presente desde que a fixação do parafuso dos côndilos não interfira com a unha ou com os parafusos de fixação. As unhas intramedulares bloqueadas são preferíveis para pacientes em que se deseja menor perda de sangue e onde se prefere pequenas incisões. As unhas intramedulares bloqueadas podem até ser usadas para colmatar lacunas onde há uma quantidade significativa de perda óssea.

Contra-indicações para pregar anterógrados incluem pacientes que estão tão doentes que não podem se submeter a um procedimento de 2 a 3 horas, cominuição severa estendendo-se 5cm acima do entalhe femoral, fraturas coronais e fraturas na linha dos parafusos de travamento ou bloqueio.

Moed e Watson32 delinearam as indicações e contra-indicações para pregar o fêmur retrógrado em sua revisão, em 1999. Estas indicações não se alteraram desde então. Observaram que os melhores usos para esta técnica incluem fraturas periprotéticas em pacientes com artroplastia total do joelho (desde que a unha passe pelo dispositivo protético) e fixação com parafusos de compressão proximal do quadril. Outra área importante para o uso destas unhas é nas lesões flutuantes do joelho. Isto é especialmente verdade em pacientes que estão em más condições médicas, pois permite a redução e fixação potencialmente rápida tanto do fémur como da tíbia através da mesma incisão. Utilizamos esta unha em doentes com fracturas acetabulares ou Pipkin que requerem uma abordagem posterior em data posterior para evitar o risco de infecção da ferida anterior para a colocação da unha anterógrada. Também consideramos útil para fraturas com lesão vascular ipsilateral, pois o procedimento pode ser feito antes ou depois do reparo vascular, sem risco significativo de dano ao reparo vascular. Também é útil em mulheres grávidas quando a exposição da criança à radiação deve ser mantida no mínimo absoluto.

Outras situações especiais para o uso de uma unha femoral retrógrada são a obesidade, fraturas periprotéticas e perda óssea, onde as unhas retrógradas podem ser usadas para colmatar grandes lacunas durante a preparação de um aloenxerto intercalar (Fig. (Fig.77).33

Contraindicações para pregar retrógrados incluem cominuição distal marcada, dentro de 4-5 cm da articulação, fraturas do fêmur proximal 5 cm ou menos do trocanter inferior, imaturidade esquelética, sepse do joelho ou contaminação marcada por uma ferida aberta, e flexão do joelho inferior a 45°, o que dificulta a colocação através do joelho. O prego necessita de pelo menos dois parafusos para a sua colocação, e requerem pelo menos 4 cm de parede óssea lateral acima da ranhura femoral. Os parafusos de bloqueio são úteis para evitar a angulação posterior do fragmento distal. Parafusos de bloqueio adicionais também podem ser usados para ajudar a alinhar a unha à medida que ela é colocada para evitar uma inclinação em varo ou valgo, mas é necessário osso anterior e posterior adequado para segurar os parafusos.

As complicações relatadas de pregagem retrógrada incluem uma taxa de malunião de 16% ou mais. O tipo mais comum de malunião é o encurtamento em fraturas do tipo AO C. A taxa de pseudartrose é de 5%-14%, e a rigidez do joelho é relatada em 0%-10% dos pacientes. A penetração articular (Fig. (Fig.8)8) é um problema tecnicamente evitável. Lesão nervosa e vascular, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e infecção também têm sido relatadas em menores taxas e provavelmente não estão relacionadas ao implante.

Este procedimento provavelmente não deve ser feito se não for possível obter uma fixação adequada para permitir o movimento passivo contínuo precoce. Há um potencial para lesão nervosa e vascular durante o procedimento. As próprias unhas podem penetrar no joelho por assentamento ou se o paciente suportar peso, o que pode resultar em ranhuras na patela ou mesmo bloqueio da patela quando o joelho atingir 110° de flexão.32

A técnica retrógrada pode ser feita com o paciente dentro ou fora de tração. Sempre que o paciente não estiver em tracção, devem ser tomados cuidados e deve ser obtida ajuda adicional para manter o comprimento e a rotação. Tem sido nossa experiência que uma vez colocado um prego retrógrado é impossível puxar a perna para fora do comprimento; em vez disso, o prego deve ser retirado, a fractura mantida no comprimento e o prego reinserido.

Porque a inserção do prego é feita com a supina da paciente, o desalinhamento rotacional é outro problema que deve ser cuidadosamente evitado. Da mesma forma, o desalinhamento em varo e valgo pode desenvolver-se devido à colocação incorrecta da unha. Todos estes potenciais problemas podem ser evitados com uma atenção cuidadosa aos detalhes. Este procedimento é melhor feito sobre um triângulo ou com o paciente em tracção sobre uma barra horizontal (Fig. (Fig.9).9). Preferimos usar a tracção do esqueleto tibial sobre uma barra transversal para as fracturas do tipo AO C. Isto permite que o alinhamento e a redução sejam verificados antes do drapejamento. A porção aberta do procedimento é minimizada quando a fratura é mantida reduzida desta forma. Isto também facilita o bloqueio proximal porque a perna é fixada. Se for descoberto que um prego não pode ser inserido, é fácil de converter para uma placa lateral bloqueada sem alterar a posição do paciente ou o drapejamento.

Complicações com fixação anterógrada ou retrógrada podem ser evitadas aplicando tracção esquelética no fémur ou na tíbia usando um distractor femoral ou fixador externo para manter o fémur no comprimento, minimizando a incisão para evitar sangramento e formação de cicatrizes, posicionando a perna para permitir a redução mais fácil com o menor número de pessoas, e utilizando paus de alegria constituídos por fios-guia rosqueados ou parafusos para ajudar na redução dos fragmentos.

As fraturas do côndilo T requerem primeiro a redução da articulação com parafusos canulados. As abordagens medial, lateral e transpatelar foram todas descritas. Prefiro uma abordagem do tendão transpatelar, em vez de uma abordagem medial ou lateral (Fig.10),10, porque pode ser feita com uma incisão menor, sendo necessária menos força para manter o alinhamento central do prego. A escolha da abordagem tanto para as unhas femorais quanto para as tibiais é controversa. Um artigo recente de Toivanen et al.34 comparando os dois métodos em fraturas da tíbia não indicou diferença na dor no joelho com nenhuma das técnicas.

O orifício de entrada é feito na junção dos côndilos femorais e do entalhe femoral. Isto coloca o orifício num ponto que deve afectar a rótula apenas com 100°-120° de flexão. Quando a unha está incrustada no osso, o orifício cobre-se com tecido fibroso. Só quando a unha é deixada orgulhosa é que há um problema. Isto é evidente com dor no joelho e bloqueio quando o joelho é flexionado a mais de 120°. O paciente pode até notar que ele ou ela tem que “bater” no joelho para liberá-lo.

Parafusos de bloqueio podem ser usados se uma abordagem medial ou lateral for necessária para ajudar a alinhar a unha durante a inserção. O prego deve ser avançado ao nível do trocanter inferior, e o parafuso de travamento deve ser colocado nesta área. Isto foi demonstrado por Riina al. como sendo a posição mais segura para evitar danos axiais nos nervos femorais ou ciáticos e na artéria femoral.35 A posição proximal ou distal tem um risco maior de dano a estas estruturas. Preferimos expor completamente o fêmur para o parafuso de bloqueio proximal ao invés de usar uma técnica percutânea devido ao risco de envolver os ramos do nervo femoral na broca no momento do bloqueio.

As em todas as cravações femorais, ao final do procedimento verificamos o alinhamento, principalmente o comprimento, e a rotação. Obtemos uma radiografia completa para nos certificarmos que a fratura foi completamente reduzida e que não fomos enganados pela visão da pequena imagem. Em seguida, giramos externamente o quadril e obtemos uma visão padrão do colo do fêmur em rotação ao vivo para verificar se há fraturas ocultas. O joelho é pressionado para verificar se há lesão ligamentar. A tensão do músculo é sentida ou medida para verificar a elevação da pressão do compartimento. Este mesmo protocolo é seguido para todos os procedimentos de pregar a tíbia.

Markmiller et al.36 compararam o resultado das fraturas supracondilianas tratadas com placas LISS e unhas retrógradas do fêmur e não encontraram diferença significativa. Este foi um estudo prospectivo de múltiplos pacientes traumatizados, dos quais 20 foram tratados com placas de LISS e 19 com unhas. Não houve diferença significativa no resultado em relação à amplitude de movimento, pseudartrose, malunião, tempo de união ou escore de joelho de Lysholm-Gillquist aos 12 meses. Como este estudo foi limitado a 1 ano, a taxa de remoção de hardware não foi notada e não houve nota do tempo de operação.