É extraordinário que mais de 100 anos desde a primeira descrição do tratamento do hipotiroidismo e a disponibilidade atual de testes diagnósticos refinados, o debate continua sobre o seu diagnóstico e manejo. Os sintomas de falência da tiróide são frequentemente inespecíficos, tais como ganho de peso, baixo humor e fadiga. Alguns pacientes que procuram uma explicação para se sentirem “abaixo do normal” ficam desapontados quando os testes de função tireoidiana estão normais. Incapaz de aceitar que pode haver razões psicossociais para seus sintomas, uma minoria vociferante acredita que o hipotiroidismo pode existir com concentrações séricas normais tanto de tiroxina (T4) quanto de hormônio estimulador da tireóide (TSH).
A sua hipótese é que um médico não pode saber se uma concentração de T4 ou TSH livre dentro de amplas faixas de referência é normal para aquele indivíduo. Tal argumento, apoiado por alguns médicos mal orientados para justificar a prescrição de várias combinações de hormônios tiroidianos, não aprecia a sensibilidade da tirotrofia pituitária, que modifica a síntese e secreção de TSH em resposta a pequenas mudanças nas concentrações de hormônios tiroidianos dentro de suas faixas de referência. Por exemplo, uma redução do T4 livre de 20 pmol/l para 15 pmol/l é susceptível de causar um aumento da TSH do soro acima do limite superior da gama de referência, e um aumento incremental semelhante do T4 livre para suprimir a secreção tirotrófica, com uma concentração sérica resultante de TSH inferior a 0,05 mU/l.1 Com efeito, qualquer desvio significativo do ponto definido para as concentrações séricas de hormônio tireoidiano, que é notavelmente constante de dia para dia em pessoas saudáveis, desencadeará mudanças no soro TSH.
O achado de TSH elevado ou indetectável com concentrações de hormônio tireoidiano dentro de suas faixas de referência geralmente não está associado a sintomas, daí a base para os termos insatisfatórios hipotireoidismo subclínico e hipertireoidismo. É melhor considerá-los como as formas mais leves de insuficiência tireoidiana e tirotoxicose, respectivamente, particularmente porque uma proporção variável de pacientes com hipotireoidismo subclínico se beneficia da terapia de reposição com tiroxina,2 e o hipertireoidismo subclínico endógeno é um fator de risco reconhecido para fibrilação atrial e osteoporose.3
Em contraste, pacientes com sintomas inespecíficos de hipotireoidismo e concentrações inequivocamente normais de T4 e TSH não se beneficiam do tratamento com tiroxina.4 No trabalho de Meier et al nesta edição, lembramos que no hipotireoidismo primário grave com TSH sérico superior a 20 mU/l a correlação entre as concentrações de TSH e outras respostas dos órgãos finais a um T4 sérico baixo é pobre (p 311).5 Isto não deve ser interpretado como insensibilidade à tireotrose, mas sim como exaustão após estimulação prolongada6; uma perda aparente análoga de sensibilidade ocorre após o tratamento do hipertiroidismo, uma vez que a tireotrose suprimida requer várias semanas para recuperar sua resposta à queda das concentrações séricas de hormônio tiroidiano.
É a sensibilidade requintada do tireotrófico que levou ao uso de medições de TSH séricas como um teste de primeira linha da função tireoidiana; uma TSH normal indicava euthyroidismo, enquanto que apenas uma concentração elevada ou suprimida levou à medição de T3 ou T4 ou ambos, para avaliar o grau de hipotiroidismo ou hipertiroidismo.7 Esta abordagem tem sido fortemente defendida por alguns laboratórios para conter os custos, mas eles podem fornecer informações enganosas. Por exemplo, uma TSH normal pode ser registrada em pacientes com hipotireoidismo profundo secundário a uma doença hipofisária ou hipotalâmica,8 uma condição remediável que pode ter sérias consequências se não for reconhecida; e raramente o hipertireoidismo pode estar associado a uma TSH normal devido a um tumor na hipófise, resistência ao hormônio tiroidiano ou interferência no ensaio.9
Há também a dificuldade de interpretar uma concentração sérica de TSH isoladamente. Uma concentração no limite superior da faixa de referência ou próxima dele, particularmente se associada a um T4 normal livre, pode indicar doença autoimune da tiróide subjacente. Existe um consenso para o tratamento precoce destes doentes com tiroxina se estiverem presentes anticorpos anti-tiróide peroxidase no soro, não porque se possa esperar qualquer benefício imediato, mas porque o risco de falência da tiróide em anos futuros é elevado,10 e faz sentido antecipar a morbilidade em vez da perda de risco de seguimento.
A outra dificuldade na interpretação das concentrações séricas de TSH é decidir qual o valor a que se deve destinar nos doentes que estejam a tomar a substituição da tiroxina. Não é suficiente satisfazer as recomendações da American Thyroid Association11 simplesmente restaurando as concentrações séricas de T4 e TSH ao normal, pois em nossa experiência a maioria dos pacientes se sente bem apenas com uma dose resultando em uma alta concentração normal de T4 livre e baixa concentração normal de TSH, e aqueles pacientes com sintomas contínuos apesar de doses “adequadas” de tiroxina12 podem estar ligeiramente sub-substituídas. Alguns pacientes só conseguem uma sensação de bem-estar se o T4 livre estiver ligeiramente elevado e a TSH baixa ou indetectável.13 A evidência de que essa forma exógena de hipertireoidismo subclínico é prejudicial está ausente em comparação com a variedade endógena associada ao bócio nodular,3 e não é descabido permitir que esses pacientes tomem uma dose mais alta se o T3 for inequivocamente normal.
Embora a potencial melhora no bem-estar dos pacientes com hipotireoidismo enquanto tomam uma combinação de T3 e T4 seja de grande interesse,14 a maior vantagem será a segurança de uma TSH normal enquanto tomam uma reposição fisiológica, eliminando a ansiedade sobre se um pouco demais de tiroxina por si só é prejudicial. É claro que somos talvez ingênuos ao pensar que pacientes com doença autoimune da tireóide que continuam a reclamar de sintomas não específicos apesar da restauração das concentrações de TSH e T4 ao normal podem ser melhoradas através de um ajuste com a dose e forma da hormona da tireóide usada para o tratamento. É apenas possível que esses sintomas surjam da base inflamatória crônica da doença tireoidiana subjacente, mas essa história é em grande parte não escrita.