Discussão
O caso representa uma causa vascular incomum de insuficiência renal – um angiossarcoma da aorta abdominal.
Baseado em imagens diagnósticas, a massa aórtica de nosso paciente foi inicialmente pensada como sendo uma placa de ‘recife de coral’ – material ateromatoso esbranquiçado com calcificação ocluindo a aorta. Em uma série, os sintomas de tais placas incluíam hipertensão, claudicação, angina abdominal, redução da função renal e insuficiência renal aguda. O tempo médio entre o início dos sintomas e a operação foi de 41,2 meses. O principal motivo do atraso foi a incapacidade dos médicos em reconhecer a doença, que se apresenta como comprometimento hemodinâmico dos rins.
Em nosso paciente, os cirurgiões encontraram uma grande massa neoplásica dominando a luz aórtica. Os tumores malignos primários da aorta são extremamente raros, descritos pela primeira vez em 1873, com um total de 25 relatados na literatura de cirurgia vascular até o momento. O tumor apresenta-se clinicamente como oclusão embólica de uma artéria periférica ou mesentérica, e o diagnóstico é feito após a cirurgia. Os sintomas geralmente incluem claudicação, dor abdominal, dor nas costas e fadiga. Os angiossarcomas aórticos também podem se mascarar de vasculite .
Um algoritmo diagnóstico proposto sugere que a angiografia por ressonância magnética é a imagem mais sensível para a detecção de um tumor da aorta. O prognóstico é pobre, com sobrevida média de 12,8 meses em uma série. A ressecção cirúrgica é a terapia preferida. Diretrizes europeias sugerem a doxorrubicina e a ifosfamida como quimioterapia adjuvante.
Neste caso, o início da hemodiálise antes da administração de contraste contendo gadolínio para prevenir fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) apresentou outro desafio para o consultor renal. A forte associação entre FSN e gadolínio levou a Agência de Alimentos e Medicamentos dos EUA a pedir a todos os fabricantes de gadolínio contendo contraste para atualizar os rótulos de alerta em seus produtos para incluir o risco de FSN em pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada em 30 mL/min/1,73 m2 ou menos .
Peritos recomendam pesar os riscos da RM com gadolínio contra o risco de não fazer a imagem ou considerar outras imagens. Se o médico decidir que a RM com gadolínio é essencial para o cuidado do paciente, então deve ser usada a dose mais baixa possível de gadolínio e evita-se a gadodiamida, que tem sido implicada na maioria dos casos de FSN. Os especialistas recomendam a hemodiálise dentro de 2 h após a exposição ao contraste à base de gadolínio e novamente dentro de 24 h para pacientes já em hemodiálise e a mudança para hemodiálise para pacientes em diálise peritoneal. As directrizes europeias não recomendam iniciar a hemodiálise pela única razão de remover contraste à base de gadolínio em doentes não dependentes de diálise, devido aos riscos associados à própria diálise . As diretrizes americanas argumentam que não existem dados suficientes para recomendar o início da diálise em pacientes com CKD estágio III e que o risco de iniciar a hemodiálise deve ser ponderado em relação ao risco de desenvolver FSN em pacientes com CKD estágio IV e V.
Em nosso paciente, a imagem foi essencial para fazer o diagnóstico de uma massa aórtica, e a cirurgia levou a uma etiologia inesperada – um tumor maligno raro da aorta mascarado como uma placa de ‘recife de coral’ – e a resolução da insuficiência renal.