Discussão
HbA1c é a fração da hemoglobina A1 que ocorre com maior freqüência. No processo de glicação, a glicose nos eritrócitos reage com a valina N-terminal de ambos os beta
cadeias para formar uma ligação aldimina que sofre rearranjo formando uma ligação de cetoamina mais estável . As diretrizes da American Diabetes Association não só a consideraram como o alvo primário para o controle glicêmico, mas também a incluíram como critério diagnóstico. Inicialmente, acreditava-se que o HbA1c só era alterado pelos níveis de glicose; no entanto, alguns estudos notaram sua elevação em outras condições além da diabetes, como hemoglobinopatias, doenças renais crônicas, gravidez e anemias nutricionais .
A anemia por deficiência de ferro é uma das anemias mais comuns entre as anemias nutricionais na Índia. Estudos iniciais realizados por Brooks et al. , Gram-Hansen et al. e Coban et al. mostraram efeitos da terapia com ferro na hemoglobina glicosilada e encontraram uma redução significativa nos níveis de HbA1c após a terapia com ferro na população não diabética . De acordo com a explicação dada por Sluiter et al. , a glicação da hemoglobina é um processo irreversível. Portanto, os níveis de HbA1 no eritrócito serão aumentados com a idade celular. Na deficiência de ferro, a produção de eritrócitos diminui, conseqüentemente um aumento da idade média dos eritrócitos circulantes acaba levando a níveis elevados de HbA1 . De acordo com alguns trabalhadores, as mudanças nos níveis de HbA1c foram devidas aos diferentes métodos laboratoriais utilizados para analisá-lo. Goldstein et al. demonstraram que o HbA1c medido por HbA1c foi aumentado duas horas após um café da manhã padrão e a incubação dos eritrócitos em 0,9% salina a 37°C por cinco horas eliminou este incremento, o que foi explicado pela presença de HbA1c lábil. Este efeito foi eliminado pelos reagentes utilizados em kits enzimáticos mais recentes. Rai e Pattabiraman realizaram um estudo para avaliar diferentes métodos utilizados na análise do HbA1c e não encontraram diferença significativa entre eles. Entretanto, em um estudo de Tarim et al. , os resultados foram inconclusivos com alguns sujeitos mostrando elevação na A1C, enquanto alguns não mostraram elevação. Em um estudo realizado por Hashimoto et al. , os níveis de A1C foram elevados em mulheres grávidas diabéticas. A gravidez é outra condição que pode causar elevação espúria da hemoglobina glicada. A gravidez está associada principalmente à anemia por deficiência de ferro. O estudo mostrou que foi a anemia por deficiência de ferro que causou a elevação da hemoglobina glicada, e não a gravidez em si. Assim, Hashimoto e colegas de trabalho concluíram que ela não deve ser usada como marcador de controle glicêmico, especialmente na metade final da gravidez. Da mesma forma, em um estudo realizado por Jen et al. sobre pacientes com diabetes crônicos renais, o estado do controle glicêmico não pôde ser determinado devido à presença de anemia por deficiência de ferro. Portanto, a anemia por deficiência de ferro não só aumenta os níveis de A1C em indivíduos não diabéticos como também pode interferir na sua capacidade de determinar o estado glicêmico de indivíduos diabéticos.
Estudos diferentes têm sido realizados tanto em grupos diabéticos como não diabéticos; entretanto, sua distribuição em diabéticos bem controlados que estão em terapia regular é estudada de forma inadequada. Embora a própria diabetes possa elevar os níveis de A1C, foi comprovado que os níveis controlados de glicose plasmática durante 3 meses se correlacionam muito bem com a HbA1c controlada. Portanto, espera-se que pacientes com níveis controlados de glicose plasmática tenham hemoglobina glicada abaixo de 6,5%.
Como mostrado nos resultados, houve uma elevação significativa nos níveis de A1C em indivíduos anêmicos com deficiência de ferro com FPG inferior a 126. Portanto, estudamos a distribuição de HbA1c após dividir os indivíduos em vários grupos de acordo com sua idade, sexo e níveis de glicose plasmática.
Em um estudo conduzido por Davidson et al. , HbA1c mostrou uma correlação positiva muito pequena com a idade . Este resultado pode ser explicado por um estudo que não mostrou nenhuma alteração na sobrevivência dos eritrócitos em pessoas idosas em comparação com os jovens . Nosso estudo mostrou um valor médio maior de A1C em pessoas com mais de 50 anos de idade. No entanto, as probabilidades de maior A1C em diabéticos não foram estatisticamente significativas e a idade não mostrou nenhuma correlação significativa com HbA1c. Portanto, nossos achados anulam o papel da idade avançada na elevação da A1C em indivíduos com deficiência de ferro. Koga et al. observaram que a contagem de eritrócitos e a A1C foram associadas positivamente, enquanto a A1C e os índices de eritrócitos, assim como a hemoglobina, foram associados negativamente em mulheres não diabéticas na pré-menopausa. Além disso, as mulheres pós-menopausa não mostraram associação significativa. Este estudo mostra níveis mais elevados de A1C em mulheres tanto no grupo pré quanto no pós-menopausa, mas a probabilidade de ter uma A1C acima de 6,5 foi baixa e estatisticamente não significativa. A A1C foi mais em mulheres na pós-menopausa do que em mulheres na pré-menopausa. Em um estudo de Dasgupta et al., não foram observadas diferenças significativas nos níveis de HbA1c em mulheres na pós-menopausa e pré-menopausa, independentemente da anemia. Nossos achados sugerem que a anemia tem um papel predominante na elevação da A1C em mulheres na pós-menopausa em comparação com mulheres na pré-menopausa, especialmente na presença de diabetes, mesmo com níveis controlados de glicose plasmática. Níveis elevados de A1C também foram encontrados em homens, mas novamente a odds ratio não foi significativa. Vários estudos têm sido realizados em indivíduos diabéticos para avaliar a confiabilidade da A1C como marcador prognóstico e em indivíduos não diabéticos para avaliar sua confiabilidade para diagnosticar mellitus diabéticos. Pacientes diabéticos que estão em tratamento têm como objetivo trazer seus níveis de A1C até 6%, já que se correlaciona com níveis aleatórios de glicose plasmática de 126 mg/dl. Este objectivo não é frequentemente alcançado e o regime de tratamento é frequentemente alterado . Nossa observação mostrou que condições como a anemia por deficiência de ferro podem elevar espantosamente os níveis de A1C; consequentemente, os cuidados devem ser tomados antes de alterar o esquema de tratamento. Nossa observação também mostrou níveis significativamente mais altos de A1C em pacientes anêmicos que tinham FPG entre 100-126 mg/dl. Como resultado, a anemia pode exagerar o quadro de estado glicêmico neste grupo de pacientes. Nosso estudo mostrou A1C média de cerca de 6,4% para os pacientes com níveis de FPG <100 mg/dl que foram maiores do que os dos controles. Assim, a anemia por deficiência de ferro tem papel na elevação da A1C em ambos os grupos.
Ferritina é uma forma de armazenamento de ferro, e reflete o verdadeiro estado do ferro. Portanto, neste estudo, foi avaliada sua correlação com HbA1c, mas nenhuma correlação significativa foi encontrada. Como explicado anteriormente, na anemia por deficiência de ferro, a ferritina diminui com o aumento da vida útil dos eritrócitos, e o aumento da vida útil dos eritrócitos está associado ao aumento da HbA1c. Entretanto, um dos estudos não mostrou nenhuma correlação significativa entre os níveis de ferritina sérica e o tempo de vida dos eritrócitos, indicando a falta de correlação significativa entre ferritina e HbA1c em nosso estudo. Vários estudos têm mostrado níveis elevados de ferritina na população diabética, embora seu mecanismo ainda seja discutível. Em um estudo de Raj e Rajan, a ferritina mostrou correlação positiva com HbA1c em indivíduos diabéticos. Além disso, Canturk et al. descobriram que a ferritina sérica estava elevada enquanto o estado glicêmico não fosse alcançado, assim encontraram níveis normais de ferritina em indivíduos diabéticos. Sharifi e Sazandeh não encontraram nenhuma correlação significativa entre HbA1c e ferritina na população diabética. Não foi possível explicar a falta de correlação dos níveis de ferritina sérica com a HbA1c neste estudo. Nosso estudo não mostrou nenhuma correlação significativa entre hemoglobina e HbA1c (r = 0,202, P = 0,064). Quando foi estudada a correlação entre os índices de eritrócitos e HbA1c em indivíduos anêmicos, não foi encontrada correlação significativa entre HbA1c e VGM (r = -0,23, P = 0,06), e foi encontrada associação significativa limítrofe entre HbA1c e HCM (r = -0,58, P = 0,05). Embora a associação da A1C elevada com a gravidade da anemia por deficiência de ferro permaneça inexplicável, sua associação limítrofe com índices de eritrócitos prova o papel da morfologia dos eritrócitos e da vida útil na elevação da A1C.
Embora tenhamos tentado coletar o máximo de dados possíveis para inclusão e exclusão de sujeitos em nosso estudo, alguns dados podem não ter sido encontrados. Não conseguimos concluir qualquer efeito do IMC sobre os níveis de HbA1c, devido à falta de dados suficientes. Não conseguimos obter os dados de acompanhamento dos pacientes após a terapia com ferro, o que poderia ter dado uma nova dimensão ao nosso estudo.
Anemia por deficiência de ferro eleva os níveis de HbA1c em indivíduos diabéticos com níveis controlados de glicose plasmática. A elevação é maior em pacientes com níveis de glicose plasmática entre 100 a 126 mg/dl. Portanto, antes de alterar o regime de tratamento para diabetes, a anemia por deficiência de ferro deve ser considerada.