Discussão
A classificação PALM-COEIN tem a vantagem de considerar toda a gama de possíveis etiologias, mas deve ser seguida de investigação adicional para se chegar a um diagnóstico mais preciso e consistente no grupo de mulheres perimenopausadas, de modo a excluir doenças orgânicas, particularmente lesões pré-cancerosas e cancros. O perfil demográfico e o padrão das queixas menstruais estavam de acordo com outros pesquisadores. A anovulação crônica é um fenômeno predominante na perimenopausa que está associado a um padrão irregular e imprevisível de sangramento que varia em quantidade, duração e caráter. Em nosso estudo os componentes PALM e COEIN contribuíram quase que igualmente para o AUB quando avaliados clinicamente, sendo o AUB-L o maior contribuinte no grupo PALM. Os leomiomas são conhecidos por serem predominantes na faixa etária atualmente estudada. Além disso, 9,3 % das mulheres eram obesas. A obesidade pelo aumento da exposição global ao estrogênio por aromatização periférica dos andrógenos adrenais aumenta a incidência de pólipos, leiomiomas e carcinoma endometrial (risco relativo de 3-10 %). O risco de leiomiomas está a aumentar 21% para cada 10 kg de aumento no peso corporal. A obesidade provou ser o principal fator predisponente para o AUB .
Embora a histeroscopia e a biópsia dirigida seja o padrão ouro no trabalho diagnóstico do AUB, a amostragem endometrial ainda é a prática mais comum disponível nos hospitais públicos. O padrão histopatológico do endométrio em mulheres com BVA é bastante variável dependendo da idade, paridade e etnia. A incidência de hiperplasia endometrial esteve presente em 8,9% dos nossos casos, dos quais a maioria foi hiperplasia adenomatosa simples sem atipias (91,3% dos casos de hiperplasia endometrial). A incidência de hiperplasia endometrial é extremamente variável, porém a incidência de carcinoma endometrial é pequena em todos os estudos citados .
Leiomyoma como principal causa de BCA na perimenopausa também é notada por vários pesquisadores . A idade é o fator de risco mais importante, sendo que o risco ao longo da vida em mulheres acima de 45 anos é superior a 60%. Maior associação da AUB é observada com o tipo submucoso, em comparação com o tipo intramural e suberoso .
Em anos perimenopausais, os distúrbios ovulatórios são comuns devido a desarranjos no eixo hipotálamo-pituitário-ovariano resultando em desarranjos da maturação folicular, ovulação ou formação do corpo lúteo, e os ciclos anovulatórios são mais freqüentes, e a anovulação crônica está associada a um padrão irregular e imprevisível de sangramento. Isto explica porque foram encontrados distúrbios ovulatórios como a segunda causa mais comum de BVA neste estudo e na maioria dos outros estudos.
A outra causa importante de BVA foi o AUB-M, ou seja, malignidade e hiperplasia. A ação estrogênica não oponível sobre o endométrio nos ciclos anovulares encontrados em mulheres perimenopausadas predispõe ao desenvolvimento de hiperplasia e eventualmente de carcinoma endometrial. No presente estudo, a hiperplasia endometrial foi responsável por 8,9% dos casos e o adenocarcinoma por 1,2% dos casos. A idade média para mulheres com carcinoma endometrial é de 61 anos, mas 5-30 % dos casos ocorrem em mulheres pré-menopausadas .
Clínico-correlação linco-patológica dos diferentes componentes do lado PALM e AUB-O juntamente com as categorias AUB-E da COEIN revelaram significativamente mais casos com causas estruturais (PALM) de AUB em base histopatológica em comparação com a atribuição clínica do componente PALM.
Na análise das várias categorias, no AUB-P (pólipo) a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico não foi significativa (p > .05). A maioria dos casos foram pólipos cervicais no presente estudo que puderam ser diagnosticados clinicamente através do exame especular. Esta observação difere de outras que acharam a diferença altamente significativa no caso dos pólipos. A variação pode ser atribuída ao maior número de pólipos endometriais no estudo posterior. Também no presente estudo, a histopatologia identificou maior número de pólipos, embora não em proporções significativas.
Na AUB-A (adenomiose) a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico foi significativa, (p < .05). Isto se deve ao fato de que os sintomas e sinais da adenomielose e do leiomioma podem ser tão semelhantes que pode ser impossível diferenciá-los clinicamente. Esta mesma razão explica a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico de uma combinação de AUB-A;L (adenomiose e leiomioma) que foi altamente significativa (p < .01). Este achado enfatiza a importância do exame histológico como ferramenta complementar de diagnóstico no componente PALM do AUB. Nossa observação está de acordo com outras .
No AUB-L (Leiomioma) a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico não foi significativa (p > .05). A explicação pode ser que a maioria dos fibróides sintomáticos pode ser facilmente diagnosticada pela história e exame pélvico clínico.
No AUB-M (malignidade e hiperplasia) a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico foi altamente significativa (p < .01). Isto deve-se ao fato de que o quadro clínico incluindo a história menstrual não é específico e que o exame bimanual revela um pequeno útero comum que não mostra nenhum desvio óbvio em relação ao senil normal na maioria dos casos. Observação semelhante foi feita por outros também . Embora clinicamente indistinguíveis de causas não malignas, as malignidades genitais têm um curso prolongado e um prognóstico sombrio. A detecção precoce e o tratamento imediato podem levar a um melhor resultado em todas estas mulheres. A diferença significativa no diagnóstico clínico e histopatológico nos casos de malignidade genital e hiperplasia reitera o papel complementar das duas modalidades onde um caso de AUB é provisoriamente classificado numa categoria, mas após a histopatologia pode ser reclassificado, e no processo, é feito um diagnóstico correcto para que a mulher seja beneficiada. medida que a experiência do clínico melhora no contexto do sistema de classificação PALM-COEIN tanto no diagnóstico clínico como no histopatológico, haverá melhores resultados no sistema de saúde feminino.
No AUB-O (distúrbios ovulatórios) a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico não foi significativa (p > .05). Isto se deve ao fato de que as mulheres perimenopausadas têm mais ciclos anovulatórios. Na maioria das mulheres com verdadeiro sangramento anovulatório, só a história menstrual pode estabelecer o diagnóstico com confiança suficiente para que o tratamento possa começar sem avaliação laboratorial ou imagens adicionais. No sangramento menstrual frequente, irregular e imprevisível que varia em quantidade, duração e caráter e não é precedido por qualquer padrão reconhecível ou consistente de molimina pré-menstrual ou acompanhado por qualquer anormalidade visível ou palpável do trato genital não é difícil de interpretar. Por outro lado, períodos mensais regulares que são pesados ou prolongados são mais provavelmente relacionados a uma causa anatômica ou um distúrbio hemorrágico do que à anovulação.
No AUB-E (distúrbios endometriais) a diferença no diagnóstico clínico e histopatológico foi significativa (p < .05), sendo os casos clinicamente atribuídos em maior número do que os detectados pela histopatologia. Isto pode ser porque a maioria das mulheres nesta categoria tende a não ter uma causa definível de BVA. O AUB-E está atualmente reservado como diagnóstico de exclusão entre outras causas de AUB e pode representar uma desordem endometrial primária. A maioria dos casos de AUB-E parece ser devida a distúrbios das vias moleculares metabólicas, como as que envolvem atividade fibrinolítica tecidual, prostaglandinas e outros mediadores inflamatórios ou vasoativos. Os ensaios específicos de rotina dos tecidos que não estão disponíveis no momento podem levar a histopatologia negativa em alguns casos. Se disponíveis, estes testes sofisticados podem ter um potencial para estabelecer um diagnóstico mais claro no futuro. Até agora não existem tais testes validados para uso clínico, para atribuir o AUB-E como a causa primária dos sintomas da mulher, portanto é preciso descartar todas as outras causas de AUB no exame clínico seguido por uma confirmação histológica. No presente estudo houve um número significativamente maior de casos atribuídos ao AUB-E em base clínica pode ser justificado por esta abordagem arbitrária. Se a confirmação histológica não existir, a classificação final por diagnóstico patológico pode ser para qualquer outra categoria a que pertencesse.