Patientes com esta apresentação clínica têm sido considerados mais semelhantes a outros subconjuntos de pacientes com o rótulo inespecífico de “doença de Lyme crônica” e, portanto, pensou-se não ter evidência de infecção ativa e não tratada com B. burgdorferi. Como resultado, a etiologia dos seus sintomas e quaisquer recomendações de tratamento continuam a ser controversas. No entanto, este grupo de pacientes estritamente definidos com sintomas contínuos e uma serologia imunológica IgG positiva cumpriria os critérios de vigilância CDC para a “provável” doença de Lyme. No contexto clínico de meses de sintomas contínuos, falta de um diagnóstico alternativo, falta de antibioticoterapia prévia e uma serologia positiva de immunoblot blot IgG, propomos que este grupo de pacientes não tenha tratado, provável doença de Lyme tardia.
Uma comparação de provável Lyme tardia e de pacientes de Lyme tardia confirmada em nossa amostra mostram algumas semelhanças. Os pacientes de ambos os grupos têm significativa reatividade imunoblot na análise de immunoblot blot blot IgG, excedendo os critérios altamente específicos do CDC 5 corte de banda para positividade. Este padrão suporta fortemente a exposição de ambos os grupos a B. burgdorferi e é consistente com um diagnóstico de infecção tardia e não tratada. O achado de uma sorologia positiva por si só não é diagnóstico de infecção activa e não tratada na provável doença de Lyme tardia, pois também está presente na fase convalescente da doença de Lyme resolvida nos estimados 40% dos indivíduos que nunca são tratados durante a fase aguda e nunca desenvolvem manifestações tardias da doença de Lyme. No entanto, no contexto de sintomas inexplicáveis, é uma hipótese razoável que os sintomas dos pacientes sejam o resultado de uma infecção com B. burgdorferi previamente não tratada. Por definição, a provável doença de Lyme tardia é caracterizada por sintomas relatados pelo paciente e não por sinais objectivos de exame físico da doença, distinguindo este grupo daqueles com artrite de Lyme tardia não tratada ou doença neurológica. Entretanto, o tipo e a cronicidade dos sintomas no grupo provável são muito semelhantes a um subconjunto daqueles pacientes descritos em uma série observacional precoce de doença de Lyme não tratada, na qual 18% dos pacientes desenvolveram dor periarticular ou musculoesquelética por até 6 anos, mas nunca desenvolveram anormalidades articulares objetivas. No mesmo estudo, outros sintomas relatados pelos pacientes, incluindo fadiga (41%), dor de cabeça (16%), mialgias (9%) e dor abdominal (9%) também foram encontrados, além dos sinais objetivos da artrite de Lyme.
Estas descrições precoces sugerem que a distinção entre sintomas subjetivos, relatados pelos pacientes, e sinais objetivos da doença de Lyme tardia pode não ser absoluta. Por exemplo, os sintomas de dor musculoesquelética relatados pelo paciente podem preceder o início da sinovite objetiva. Além disso, o achado físico do inchaço articular pode ser intermitente, de modo que, em qualquer avaliação médica, a única evidência de doença de Lyme tardia pode ser o relato de sintomas do paciente .
Outra, na provável doença de Lyme tardia, a ausência de sinais de doença precoce documentados pelo médico, incluindo EM, não é inesperada e não nega necessariamente a possibilidade de desenvolvimento de infecção tardia. Sabe-se que durante a fase aguda da infecção, o EM pode não ocorrer, pode não ser visto, ou pode ser mal diagnosticado, permitindo que os pacientes progridam para fases posteriores da doença. Séries de pacientes com artrite de Lyme tardia relatam um histórico de EM em 23% dos pacientes e “doença tipo gripe sozinha” em 16% dos pacientes que precederam o diagnóstico de artrite de Lyme tardia. Curiosamente, aproximadamente um terço dos pacientes de nossa série com provável doença de Lyme tardia relatou um histórico de erupção cutânea no início da doença que nunca foi clinicamente documentado ou tratado.
Até que a relação causal dos sintomas com a infecção na provável doença de Lyme tardia possa ser provada patologicamente, o médico praticante deve pesar o risco relativo e o benefício do tratamento antibiótico neste grupo de pacientes. A constatação de que 8/12 pacientes com provável doença de Lyme tardia acabaram por receber tratamento antibiótico para a doença de Lyme antes do seu posterior encaminhamento para avaliação demonstra que a prática corrente da comunidade é tratar esses pacientes com frequência. A abordagem do tratamento para este grupo de pacientes não foi claramente delineada na literatura médica, com uma revisão recente sugerindo que qualquer benefício do tratamento seria improvável. O resultado que 75% dos prováveis pacientes tardios de Lyme relataram melhora clinicamente significativa com tratamento adequado da doença de Lyme é consistente com os resultados do tratamento na artrite de Lyme tardia confirmada, na qual 90% dos pacientes respondem a um ou mais cursos de antibioticoterapia. 10% dos pacientes com doença de Lyme tardia definitiva não respondem completamente aos antibióticos e são descritos como tendo artrite de Lyme tardia refractária a antibiótico. A fisiopatologia desta síndrome não é bem compreendida, embora se proponha ser um processo autoimune , o papel da infecção bacteriana contínua no processo permanece em investigação. Os resultados a longo prazo de pacientes com sintomas persistentes após o tratamento antibiótico da provável doença de Lyme tardia não são claros. Na nossa pequena série de casos 4/9 (44%) de pacientes tiveram recidiva dos sintomas após a antibioticoterapia inicial sugerindo que um subconjunto de pacientes com provável doença de Lyme tardia continuará a desenvolver a doença de Lyme. Estudos futuros são necessários para avaliar modalidades de tratamento eficazes de forma controlada.
Nossa amostra de provável doença de Lyme tardia também mostrou algumas diferenças e algumas semelhanças quando comparada a pacientes com SDCT. Pacientes com provável doença de Lyme tardia apresentaram taxas de pacientes com sintomas de dor, fadiga e queixas cognitivas semelhantes às dos pacientes com SDTLP. Ao contrário daqueles com SDNPT, nosso grupo de prováveis pacientes com doença de Lyme tardia não tinha sido previamente diagnosticado com doença de Lyme, nem tinham sido previamente tratados com antibióticos para a doença de Lyme. A maior taxa de sororeactividade de IgG em pacientes com provável doença de Lyme tardia também está em contraste com os pacientes com SDNPT, que têm todos uma história de doença de Lyme precoce documentada por um médico e uma reactividade sorológica variável. A menor taxa de seroreactividade entre aqueles com SDTP é provavelmente explicada pela exposição a antibióticos precoces e eficazes durante a infecção aguda, que é conhecida por resposta sorológica potencialmente romba à infecção com B. burgdorferi . Também está em contraste com os pacientes com outros diagnósticos, não relacionados com a doença de Lyme e aqueles com sintomas clinicamente inexplicáveis, todos sem seropositividade de immunoblot IgG a um nível que satisfaça os critérios de vigilância do CDC para a doença de Lyme. Até que um padrão ouro com alta sensibilidade para exposição à B. burgdorferi se torne disponível, a percentagem de pacientes com sintomas clinicamente inexplicáveis que são devidos à exposição à infecção por B. burgdorferi permanecerá desconhecida. Devido às limitações da sorologia na documentação da exposição prévia à B. burgdorferi com tratamento antibiótico precoce com a doença de Lyme, a definição de caso para a doença de B. burgdorferi é clinicamente baseada. Em uma tentativa de aumentar a especificidade, a definição pode perder sensibilidade ao excluir pacientes com início de sintomas superior a 6 meses após o tratamento antibiótico ou ao excluir aqueles com condições pré-existentes comuns, como depressão leve. Como muitos pacientes sem diagnóstico específico e sintomas clinicamente inexplicáveis tinham históricos médicos passados mal documentados, não podemos descartar que alguns possam ter tido a doença de Lyme precoce não reconhecida ou não documentada que foi tratada, resultando em SBPT não reconhecida.
As diferenças demográficas observadas entre os grupos de doenças em nossa amostra também justificam mais pesquisas. A predominância mais jovem e feminina no grupo medicamente inexplicado pode refletir a inclusão de pacientes com síndromes como fibromialgia e síndrome da fadiga crônica, que são conhecidas por terem uma predominância feminina. Entretanto, permanece inexplorada a possibilidade de que certos critérios de inclusão ou exclusão do grupo, ou outros fatores como padrões de interação com o sistema de saúde, possam estar associados a características demográficas específicas.
As recomendações anteriores afirmaram que a probabilidade de pré-teste da doença de Lyme em pacientes sem histórico de manifestações objetivas é muito baixa para justificar o teste e o tratamento. As recomendações para a realização de testes de doença de Lyme em pacientes sem manifestações físicas objetivas foram baseadas em suposições de que a incidência da doença nessa população é baixa e não significativamente maior do que na população geral de uma região de baixa endemia (estimativas de probabilidade pré-teste de 0,1-0,01%). Nossos resultados sugerem que a probabilidade pré-teste pode ser significativamente maior do que essas estimativas em pacientes com sintomas sendo avaliados em uma área endêmica de Lyme; mais próxima da suposição de 6% que tem sido usada para pacientes com sintomas semelhantes aos da fibromialgia de uma região de incidência muito alta. Esta suposição de maior prevalência de doença leva a uma probabilidade pós-teste de aproximadamente 25%, mais do dobro do que foi relatado em análises anteriores. Entre aqueles com provável doença de Lyme tardia, uma história de erupção relatada pelo paciente sugere que a probabilidade pré-teste da doença de Lyme (e, portanto, o valor preditivo de um resultado sorológico positivo em certos pacientes selecionados com histórias muito significativas) pode ser ainda maior. Sugerimos que em pacientes de regiões endêmicas de Lyme, o possível diagnóstico de provável doença de Lyme tardia é razoável de se considerar no cenário de uma doença inexplicada e um histórico altamente sugestivo de exposição à doença de Lyme. Estes doentes podem beneficiar de testes de anticorpos IgG para confirmar a exposição a B. burgdorferi e para sugerir a possibilidade de infecção tardia não tratada.
Existem várias limitações importantes a este estudo e justifica-se a realização de pesquisas futuras. Em primeiro lugar, a natureza retrospectiva dos dados baseou-se em grande parte no auto-relato do paciente, bem como em resultados serológicos de vários laboratórios comerciais e registros médicos passados de vários consultórios médicos. Devido a isso, os resultados de testes para outras infecções transmitidas por carrapatos, como babesiose, anaplasmose, ehrlichiosis, bartonellosis e rickettsiosis. geralmente não estavam disponíveis e não foram incluídos neste relatório. A insensibilidade da sorologia para o diagnóstico precoce da doença de Lyme e para documentar a exposição remota à infecção por B. burgdorferi pode ter levado a uma classificação errada não intencional de um número desconhecido de casos actualmente definidos como clinicamente inexplicáveis e levou a uma subestimação do número real de casos da doença de Lyme ou PTLDS. Extrapolação de nossos achados em pacientes provavelmente irá causar a doença de Lyme tardia ao número muito maior de pacientes com diagnóstico de “síndrome”, tais como fibromialgia, síndrome de fadiga crônica e sintomas clinicamente inexplicáveis, sendo o foco para investigações futuras quando melhores biomarcadores para a doença de Lyme e exposição a B. burgdorferi estiverem disponíveis.
Além disso, a possibilidade de diferenças baseadas em sexo na realização de testes sorológicos para a doença de Lyme pode complicar ainda mais a capacidade de estabelecer exposição a B. burgdorferi e de fazer o diagnóstico preciso da doença de Lyme. Existe a oportunidade de lembrar ou de outros preconceitos, particularmente entre pacientes ansiosos para rotular sintomas previamente inexplicados. Embora a natureza retrospectiva dos dados não seja a ideal, argumentaríamos que a oportunidade para estudos prospectivos capturando este subconjunto de pacientes é desafiadora. Finalmente, devido ao tamanho pequeno da amostra em nossa série de casos, estudos adicionais com amostras maiores são necessários para ver se nossos achados são replicáveis.