Há três anos atrás, a Crystal Collum tinha 37 anos com três filhos em casa, “a modos que a vida se arrasta” em Columbia, S.C., quando ela sentiu um caroço no peito enquanto tomava banho. Ela não hesitou – ela tinha visto a sua melhor amiga passar por cancro da mama anos antes, e ela sabia o que fazer. Em três semanas ela estava começando a quimioterapia.
Mas logo depois, ela foi confrontada com uma escolha para a qual até ela estava despreparada: fazer uma lumpectomia, uma cirurgia dirigida que remove apenas o tumor, ou fazer uma mastectomia dupla – cirurgia para remover completamente ambos os seios. A decisão foi agonizante.
“Eu realmente não consegui pensar em mais nada”. Eu realmente não conseguia. Isso me consumiu”, lembrou Collum. “Há tantas coisas durante este processo que você não tem controle sobre, e então a maior decisão de toda a coisa é meio que cair no seu colo e você está tipo, não, eu não sinto que eu deveria estar tomando esta decisão”
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Após semanas de procura de alma, coleta de informações, conversando com amigos e família, e consultando sua equipe de tratamento, Collum finalmente sabia o que queria: uma mastectomia dupla com reconstrução depois. Ela fez a cirurgia, venceu o câncer, e nunca mais olhou para trás desde então.
Collum não está sozinha na sua decisão. Nas últimas duas décadas, mesmo quando os tratamentos de câncer se tornaram cada vez mais direcionados e refinados, um número crescente de mulheres com câncer em uma mama está optando pela abordagem mais tradicional da mastectomia. De acordo com uma análise recente, de 2002 a 2012 o número de mulheres americanas com câncer invasivo em uma mama que optaram pela mastectomia dupla triplicou.
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E essa mudança não é impulsionada apenas, ou mesmo principalmente, pelo chamado “efeito Angelina Jolie”. A remoção preventiva de ambos os seios pela actriz só foi tornada pública em 2013.
Então, tanto os cientistas como os cirurgiões estão muito interessados em compreender porque é que as mulheres estão a traçar um rumo diferente para o tratamento do cancro. E as suas respostas iniciais apontam para uma complexa interacção de considerações financeiras, emocionais e práticas que estão a conduzir a uma mudança dramática na forma como o cancro da mama é tratado.
Tendência do tratamento
No mundo cirúrgico, o empurrão para longe da lumpectomia e para a mastectomia dupla é invulgar. Na sua maioria, a tecnologia levou a procedimentos cirúrgicos que são mais curtos, menos invasivos e mais precisos – por exemplo, uma vesícula biliar doente uma vez arrancada através de uma grande incisão abdominal é agora arrancada através de quatro pequenas incisões utilizando uma câmara laparoscópica e ferramentas especializadas.
Os cirurgiões de cancro da mama, no entanto, estão a ver a tendência oposta. O Dr. Kevin Hughes, cirurgião de câncer de mama do Massachusetts General Hospital, lembra-se de fazer apenas mastectomias como residente cirúrgico nos anos 80, antes de mudar para as lumpectomias durante os anos 80 e 90. Agora, ele está de volta a fazer mais mastectomias novamente.
“Nos últimos 10 ou 15 anos, até mesmo mulheres que são elegíveis para a mastectomia bilateral estão pedindo por uma mastectomia”, disse ele. “E essa é a tendência que realmente tem aumentado.”
Os dados científicos comprovam a sua experiência. Aproximadamente 1 em cada 8 mulheres com câncer invasivo em uma mama agora consegue remover os dois seios, de acordo com a análise de 2016, subindo para quase 1 em cada 4 mulheres quando você olha apenas para aquelas com menos de 55 anos. (Cerca de metade das mulheres com menos de 55 anos fazem a lumpectomia, e os restantes 29 por cento optam pela remoção de uma única mama)
Sarah Hawley, uma pesquisadora de resultados de saúde da Universidade de Michigan, quebrou ainda mais a demografia da dupla mastectomia em um trabalho recente. “Tende a ser um procedimento que está associado a mulheres mais jovens, caucasianas e mais instruídas em comparação com as suas congêneres”, disse Hawley.
“A maior decisão de tudo isto é meio que cair no seu colo e você está tipo, não, eu não sinto que eu deveria estar tomando esta decisão”
Crystal Collum, sobrevivente do câncer de mama
A tendência também parece ser EUA.específica – Dra. Mehra Golshan, cirurgiã de câncer de mama do Brigham and Women’s Hospital, recentemente realizou um estudo global sobre câncer de mama tri-negativo que constatou que as mulheres americanas tinham quatro vezes mais probabilidade de fazer uma mastectomia dupla do que as mulheres em Berlim ou Seul, Coreia do Sul.
E ainda assim fazer uma mastectomia dupla ao invés de uma lumpectomia não faz com que uma mulher tenha menos probabilidade de morrer de câncer de mama. “Do ponto de vista médico, não há dados de que a remoção da outra mama melhore a sua sobrevivência”, disse a Dra. Judy Boughey, cirurgiã de câncer de mama da Mayo Clinic e uma das cirurgiãs do Collum. “Eu sempre deixo muito claro para as pacientes, não estou recomendando medicamente que você precise remover a outra mama”
E, claro, uma mastectomia dupla é uma cirurgia mais cansativa. Durante uma mastectomia, o cirurgião retira a porção cancerosa de uma mama, o que, segundo Hughes, demora cerca de uma hora. A paciente costuma ir para casa no mesmo dia.
Uma dupla mastectomia com reconstrução – e a maioria das mulheres opta pela reconstrução – por outro lado, leva de quatro a sete horas de cirurgia e requer pelo menos mais uma cirurgia reconstrutiva numa data posterior. A recuperação pode levar de quatro a seis semanas.
Porque é uma cirurgia maior que não aumenta a sobrevida, muitos cirurgiões não pensam necessariamente que esta tendência seja positiva. “Não é absolutamente errado, então é absolutamente uma escolha, mas eu acho que está sendo feita com muita freqüência nos Estados Unidos”, disse Golshan. “Minha preocupação número um são eles vivendo, e se eu não posso dizer que está vivendo mais tempo, então por que eu diria que eles deveriam fazer isso?”
Na verdade, Boughey foi o primeiro autor de duas declarações de consenso em 2016 da Sociedade Americana de Cirurgiões da Mama que tiraram uma conclusão semelhante. “Essencialmente como uma sociedade, a Sociedade Americana de Cirurgiões da Mama desceu e disse que, para a mulher de risco médio, não deveríamos fazer rotineiramente mastectomia profilática contralateral”, disse Boughey. Um documento incluía uma lista de fatos sobre mastectomia dupla que todos os cirurgiões deveriam cobrir com pacientes considerando o procedimento.
Mas os cirurgiões ainda variam na forma como falam sobre as opções cirúrgicas com seus pacientes. Por exemplo, Boughey dá os prós e os contras de todas as opções possíveis, enquanto Hughes tende a discutir a mastectomia dupla apenas como uma opção se um paciente a apresentar. Ambos, entretanto, focam suas conversas em entender o que uma paciente quer e por quê, e fornecer informações precisas para apoiá-la enquanto ela toma uma decisão.
Por que optar por uma mastectomia dupla?
Se a mastectomia dupla não melhora a sobrevida e envolve uma cirurgia mais extensa, então como a tendência começou em primeiro lugar? Há uma série de fatores que provavelmente definem o estágio.
Um é o custo: De acordo com Boughey, a partir dos anos 80, a maioria das seguradoras americanas eram obrigadas a cobrir todas as “cirurgias de simetrização” para mulheres que têm câncer de mama – uma categoria que inclui dupla mastectomia. Então, em 1998, o Women’s Health and Cancer Rights Act começou a exigir que a maioria dos planos de saúde que cobrem a mastectomia pagassem pela reconstrução da mama. Em resumo, para a maioria das mulheres com câncer em uma mama, uma dupla mastectomia e reconstrução é coberta pelo seguro.
As mamas também são órgãos únicos na medida em que são usadas para amamentação, mas de outra forma não desempenham um papel vital na manutenção de uma mulher viva. Consequentemente, é possível remover o peito saudável de uma mulher sem ter um efeito prejudicial sobre a sua saúde.
“Não é absolutamente errado, por isso é absolutamente uma escolha, mas penso que está a ser feito com demasiada frequência nos Estados Unidos”.
Dr. Mehra Golshan, cirurgião de câncer de mama
E enquanto uma mastectomia dupla é uma cirurgia maior que não aumenta a sobrevivência, também não diminui a sobrevivência, e vem com risco cirúrgico “muito aceitável” para mulheres saudáveis, de acordo com Hughes. Isso significa que os cirurgiões, mesmo aqueles que pensam que o procedimento está acontecendo com muita freqüência, estão dispostos a realizá-lo se for o que uma paciente quer.
Têm havido também avanços tecnológicos tanto na mastectomia quanto na reconstrução mamária. Hoje em dia, os cirurgiões podem muitas vezes salvar a pele das mamas e até mesmo os mamilos, permitindo que as mulheres tenham seios reconstruídos de aspecto mais natural. E a primeira fase da reconstrução pode agora ser feita na mesma cirurgia da mastectomia dupla.
Ultimamente, a decisão é intensamente pessoal, e para muitas pacientes, resume-se ao bem-estar emocional. Um estudo recente relatou que mais da metade das mulheres com câncer em estágio inicial em uma mama considera a mastectomia dupla, mas o quanto uma mulher a considera depende do seu estilo de decisão e dos seus valores individuais. Por exemplo, as mulheres que se auto-identificam como lógica têm menos probabilidade de considerar a mastectomia dupla, enquanto as mulheres que querem ter mais controlo sobre as suas próprias decisões de tratamento têm mais probabilidade de a considerar.
Os cirurgiões dizem que muitas mulheres também pesam muito as experiências de amigas ou familiares próximos que tiveram cancro da mama e a sua satisfação com o seu tratamento. Algumas mulheres também não querem lidar com a vigilância contínua, como uma mamografia anual, ou querem evitar o tratamento por radiação, que muitas vezes é necessário após a lumpectomia.
E depois há o conforto de não ter de se preocupar com o desenvolvimento de cancro na outra mama, mesmo que seja improvável – e saber que nunca mais terão de passar por cancro da mama.
“A maioria delas diz que nunca mais quer voltar a experimentar isto. E essa é a única forma de nunca mais poderem voltar a experimentar isto”, disse Hughes. “Eu posso provavelmente rastreá-los, há uma grande probabilidade de não voltarem a ter cancro, se tiverem cancro, há uma probabilidade extremamente elevada de os curarmos do próximo cancro, mas não é 100% e eles querem 100%”
Para o Collum, a última razão foi a mais importante.
“Assim que obtive esse diagnóstico, o meu peito deixou de fazer parte de mim. Senti que eles estavam lutando contra mim e me senti quase desconectado daquela parte do meu corpo e eu só precisava que desaparecesse”, ela se lembrou. “Eu queria voltar a viver, e sei que poderia ter feito isso com uma lumpectomia, mas eu, conhecendo-me, teria me perguntado se uma cela não teria sido atendida, se ainda há algo flutuando ali em algum lugar. Precisava que desaparecesse”, recordou. “Uma vez decidido, vou ter que fazer isto, não importa, porque no meu instinto isto é o que sinto que é melhor para mim e para a minha família, senti uma paz absoluta”. “Uma vez que disse em voz alta, isto é o que vou fazer, nunca mais vacilei”