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Infecções de pele e tecidos moles (IPTMs) são responsáveis por mais de 14 milhões de consultas externas nos EUA a cada ano, tornando-as uma razão comum para os pacientes procurarem cuidados médicos. Embora o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) pegue a maior parte das manchetes, os internistas vêem pacientes com uma infinidade de condições que vão desde lesões superficiais não complicadas até infecções graves de tecidos profundos potencialmente ameaçadoras de vida.

A variedade de lesões e organismos responsáveis por essas infecções apresenta um desafio diagnóstico, mas os internistas podem poupar a muitos de seus pacientes o tempo e as despesas de uma visita ao departamento de emergência (DE), rastreando a gravidade.

Devido à natureza “mix and match” das SSTIs, o questionamento deve começar pelo telefone, quando o paciente ligar pela primeira vez para marcar uma consulta. Condições como a fascite necrosante podem ser fatais sem tratamento imediato, e esperar por uma visita ao consultório pode revelar-se letal.

De acordo com Lawrence J. Eron, MD, FACP, professor associado de medicina da Faculdade de Medicina John A. Burns da Universidade do Havaí em Honolulu e co-autor do módulo de Informação e Educação dos Médicos do ACP (PIER) sobre celulite e infecções por tecidos moles, vários sintomas são bandeiras vermelhas que justificam um encaminhamento para a DE mais próxima.

“Se houver febre, vermelhidão de rápida propagação, ritmo cardíaco acelerado, ou dor extraordinária desproporcional à ferida ou lesão, é quando você diz ao paciente para visitar o hospital”, disse ele. “Você não quer ficar alegre sobre o que pode ser estreptococos comedores de carne ou fascite necrosante porque podem causar problemas sérios em questão de horas, incluindo falha de múltiplos órgãos”.

Likewise, os internistas devem ter cuidado ao falar com pacientes imunocomprometidos, como aqueles que estão fazendo quimioterapia, que fizeram um transplante ou que têm HIV, disse Thomas Rebbecchi, MD, professor associado de medicina de emergência do Cooper Medical Center em Camden, N.J.

“Não é só que eles têm mais probabilidade de contrair infecções, mas que eles têm mais probabilidade de ter complicações e de sofrer maus resultados”, disse ele. “As infecções devem ser tratadas de forma mais agressiva nestes pacientes desde o início.”

A importância da história

Internistas que vêem pacientes para potenciais infecções de pele e partes moles devem começar com uma história completa dos sintomas e quaisquer eventos que os precederam, disse Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, chefe da seção de doenças infecciosas do Centro Médico de Administração de Veteranos em Boise, Idaho, e um co-autor do módulo PIER.

“Foco na acuidade”, disse ele. “Há quanto tempo é que isto começou? Desenvolveu-se por si só ou houve alguma situação complicada como um procedimento cirúrgico recente, uma mordida de animal, um trauma recente, um passeio no Golfo do México, exposição a água doce, ou viagens e ferimentos no estrangeiro?”

As respostas a estas perguntas ajudarão a identificar o culpado, ele acrescentou. Por exemplo, mordidas de cães e gatos estão associadas à infecção por Pasteurella multocida. As mordidas de cão também implicam o risco de infecção por Capnocytophaga canimorsus. A exposição à água do mar pode sugerir Vibrio vulnificus ou Mycobacterium marinum.

A saúde geral do paciente é outra preocupação, como algumas condições podem mascarar a infecção, disse a Dra. Stevens.

“Se o paciente tem neutropenia associada à quimioterapia, ele pode não sentir a vermelhidão, inchaço e dor normalmente associados à infecção”, disse ele. “Os pacientes com neuropatia diabética podem não sentir dor por desenvolverem ulcerações, que freqüentemente atuam como um portal de entrada para organismos incomuns que podem causar perda de membros”.

Um conjunto significativo de pesquisas indica que certas condições aumentam o risco de infecção por determinados organismos. Uma revisão de 2008 por pesquisadores da Universidade McMaster em Hamilton, Ontário e Toronto General Hospital observou que a diabetes está associada a anaerobes, bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus e estreptococos do grupo B; cirrose está associada a maior risco de Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus, e vários bacilos gram-negativos; e neutropenia aumenta o risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa.

Dr. Stevens também apontou que a injeção subcutânea de heroína preta de alcatrão também tem sido associada com uma variedade de infecções por Clostridium, incluindo aquelas causadas por C. perfringens, C. novyi e C. sordellii. A revisão também observou pesquisas indicando que pacientes que abusam de drogas intravenosas estão em maior risco de MRSA e infecção por P. aeruginosa, enquanto aqueles que se dedicam ao abuso de drogas subcutâneas têm maior risco de infecção com corrodens de Eikenella.

Finalmente, a revisão disse, tenha em mente que algumas condições têm sintomas que podem imitar os das IPTMs, incluindo gota, tromboflebite, trombose venosa profunda, dermatite de contato, carcinoma erisipeloides e reações alérgicas.

O exame

Após uma história completa, o próximo passo é o exame físico. De acordo com as diretrizes publicadas no Cleveland Clinic Journal of Medicine de janeiro de 2012, os médicos devem procurar por vários sintomas-chave:

• crepitus, que pode indicar uma infecção por formação de gás;
• necrose, que pode derivar de infecções estreptocócicas do grupo A, picadas de aranha marrom reclusa, ou picadas de cobra venenosa;
• flutuação, que sugere abscesso;
• púrpura, que pode indicar sepse e coagulação intravascular disseminada, notadamente por infecção estreptocócica e
• bullae, que pode ser causada por estafilocococos, V. vulnificus, ou Streptococcus pyogenes.

Apesar de muitas infecções entrarem na pele através de uma ferida, nem todos os portais de entrada são óbvios, particularmente nas extremidades inferiores, disse o Dr. Eron. “Um que é frequentemente negligenciado é a pele rachada entre os dedos dos pés causada pelo pé do atleta. Se você suspeita de estreptococose nas pernas, olhe entre os dedos dos pés”, ele observou.

Infecção dos tecidos profundos pode ocorrer sem nenhuma ruptura na pele. De acordo com as diretrizes de 2005 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicadas em Clinical Infectious Diseases, em 50% dos casos de infecção estreptocócica grave do grupo A, não há portal de entrada.

“Isto pode ocorrer quando o estreptococo ou outro organismo que colonizou outras áreas do corpo, como a faringe, atinge tecido profundo que foi traumatizado”, disse a Dra. Stevens. “Esses pacientes frequentemente têm maus resultados porque podem ter apenas um histórico de trauma e dor grave desproporcional à lesão, sem sintomas imediatamente visíveis”.

O facto de encomendar testes laboratoriais para a terapia de alfaiate depende da complexidade da infecção. As diretrizes do IDSA observam que as DSTs simples e localizadas geralmente não requerem exames, e as hemoculturas para casos de suspeita de celulite tendem a não ser rentáveis, pois são positivas em menos de 5% dos casos.

Likewise, as directrizes afirmam que as culturas de aspiração de agulhas de pele inflamada ou abcessos são “desconcertantemente variáveis”, revelando um culpado em apenas 5% a 40% das séries relatadas de celulite.

Tratamento

As diretrizes da IDSA, que serão atualizadas ainda este ano, fornecem uma discussão aprofundada sobre os antibióticos apropriados para uso em vários patógenos. No entanto, várias estratégias podem ajudar os internistas a diagnosticar e tratar as DSTs com mais confiança.

Primeiro, considere a resposta inflamatória ao julgar a eficácia de um tratamento, disse o Dr. Eron.

“A maioria das infecções de pele e tecidos moles são causadas por estreptococos, o que provoca uma inflamação robusta”, disse ele. “Quando se inicia a antibioticoterapia, muitas vezes o eritema se expande para além da borda original durante 24 horas”. Isto porque as bactérias, embora mortas, ainda estão promovendo a inflamação”.

Ele sugere o uso de AINEs ou outros anti-inflamatórios como a prednisona em conjunto com a antibioticoterapia, citando um estudo de 2005 realizado por pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade do Missouri e um estudo de 1997 do Hospital de Helsingborg na Suécia, que constatou que a celulite se resolve mais rapidamente em pacientes que receberam tratamento anti-inflamatório do que naqueles que não receberam.

O Dr. Stevens, no entanto, sugeriu um ponto de prudência em relação a esta recomendação. “Os AINEs podem mascarar a dor, o inchaço e a febre associados com infecções de pele e tecidos moles e podem induzir em erro o médico que avalia os pacientes com IPTMs, particularmente aqueles com infecções subjacentes mais graves”, disse ele. Além disso, ele observou que os AINS e esteróides não foram estudados extensivamente nesta população e as pesquisas existentes excluíram pacientes com IPTMs graves, pacientes diabéticos e aqueles com menos de 18 anos de idade.

Segundo, infecções recorrentes envolvendo bactérias estafilococos podem exigir esforços para descolonizar os tecidos do paciente, disse o Dr. Eron. “É útil tentar erradicar um reservatório no paciente. Normalmente a colonização é na nasofaringe, axila e períneo da virilha”, disse ele.

Os tratamentos incluem pomada de mupirocina nas narinas, banhos de lixívia diluídos, e lavagem com clorexidina. A recolonização persistente sugere que a família do paciente ou contatos próximos podem ser fontes de infecção. “É melhor tratar toda a família quando há estafilococos recorrentes, e fazer com que tomem as mesmas precauções com banhos de alvejante diluídos e assim por diante”, disse o Dr. Eron.

Terceiro, os internistas devem ficar confortáveis com os abcessos de drenagem, disse a Dra. Rebbecchi: “Não é tecnicamente difícil, e você pode poupar aos seus pacientes as seis horas que eles passariam na sala de espera do hospital”.

As advertências são o tamanho e a localização, disse ele. “Os abcessos devem ser do tamanho de uma bola de golfe ou menor. Se forem maiores, ou se aparecerem na cara, virilha ou pescoço, deve encaminhar o paciente para as Urgências.”

(Os simuladores de treino de abcessos são baratos e fáceis de fazer. Para aprender como, veja o módulo de ensino passo a passo do ACP Internist, que é baseado nas técnicas apresentadas pelo Centro de Habilidades Clínicas Herbert S. Waxman no encontro científico anual do ACP).

Após iniciar o tratamento, a Dra. Rebbecchi sugere que os internistas usem métodos modernos de comunicação para acompanhamento. “Peça ao paciente para tirar uma foto boa e clara da ferida 24 horas depois e enviá-la por e-mail para você”. É um mundo multimédia, então porque não usar os mesmos recursos que usamos na nossa vida não médica?”

Dr. Eron encoraja os internistas a não se acanharem de tratar as DSTs.

“O maravilhoso de tratar estas é que a maioria delas não são emergências com risco de vida”, disse ele. “Você tem uma almofada que lhe permite iniciar uma terapia eficaz mesmo que um paciente tenha atrasado a sua chegada à clínica por 24 horas”.

Dr. Rebbecchi concordou. “Também não é como uma condição contínua como a hipertensão”, disse ele. “Você verá os seus pacientes melhorar em um dia ou dois. Além disso, é um remédio prático para si.”