Abstract
Úlceras de pressão grave e lesão profunda dos tecidos estão associadas a taxas de mortalidade mais elevadas, internamentos mais longos e tratamento dispendioso. O tempo é um factor crítico nas medidas habitualmente utilizadas (por exemplo, redistribuição da pressão para utilizadores de cadeira de rodas e horários de viragem do paciente) para prevenir úlceras de pressão e lesão profunda dos tecidos.
Surprendentemente, a informação relativa ao período de tempo para o início da úlcera de pressão, particularmente para o início da lesão profunda dos tecidos, é escassa. Para criar um período de tempo para o desenvolvimento de úlceras de pressão e lesão profunda dos tecidos, foi obtida e revista a evidência disponível dos seguintes tipos de estudo: 1) estudos envolvendo doentes que foram submetidos a cirurgias de duração conhecida e que subsequentemente desenvolveram uma úlcera de pressão grave com danos nos tecidos subcutâneos ou lesão profunda dos tecidos; 2) estudos em animais nos quais foram aplicadas cargas em tecidos moles de animais anestesiados e a viabilidade dos tecidos foi monitorizada em tempo real ou usando histologia pós-eutanásia; e 3) modelos in vitro em culturas celulares e construções de engenharia de tecidos. Os resultados dos três modelos indicam que as úlceras de pressão nos tecidos subdérmicos sob proeminências ósseas muito provavelmente ocorrem entre a primeira hora e 4 a 6 horas após uma carga sustentada. No entanto, a pesquisa examinando estes períodos de tempo em doentes sentados não está disponível. É necessária mais investigação fundamental, empregando modelos de cultura de animais e células, para reduzir ainda mais este intervalo e correlacionar o factor tempo com a extensão dos danos dos tecidos.
Embora o tempo seja um factor crítico nas medidas tomadas (por exemplo, redistribuição da pressão para utilizadores de cadeira de rodas e horários de viragem dos doentes) para minimizar a incidência de úlceras de pressão (UP), a informação na literatura está longe de ser definitiva. De acordo com as actuais directrizes de prevenção do European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (www.epuap.org), “indivíduos que são capazes de redistribuir peso a cada 15 minutos”, mas isto é qualificado por uma nota de que esta recomendação é baseada na opinião de peritos e em poucas observações clínicas. Este é apenas um exemplo da escassez geral de dados sobre tempos que são seguros/inseguros e relevantes para o posicionamento. As informações são escassas em relação à linha de tempo para o início de PU e particularmente para o início de lesão profunda do tecido (DTI), uma condição que coloca os pacientes em alto risco de sepse, insuficiência renal e falência do sistema orgânico.
Para criar um cronograma para o início de PU, foi realizada uma revisão da literatura sobre os dados publicados disponíveis envolvendo tempo para lesão do tecido subdérmico e particularmente DTI, porque foi relatado que a lesão relacionada à pressão ocorre mais cedo e mais rapidamente no tecido muscular do que na gordura e 
pele.1,2 De facto, o Painel Consultivo Nacional sobre Úlceras de Pressão dos EUA (NPUAP) acrescentou uma nova categoria PU em 2007 – “suspeita de DTI” – para adoptar estas alterações. Além disso, tornou-se cada vez mais aceite nas comunidades de investigação clínica e básica que as UP muito provavelmente começam como danos profundos nos tecidos; consequentemente, a definição de UP deve provavelmente ser melhorada para reflectir este entendimento.3
Evidência sobre o período de tempo para o início da UP está disponível como resultado de três tipos de investigação: 1) estudos envolvendo pacientes que foram submetidos a cirurgias de duração conhecida e posteriormente desenvolveram UP grave com dano tecidual subcutâneo ou DTI; 2) estudos em animais nos quais foram aplicadas cargas em tecidos moles de animais anestesiados e a viabilidade tecidual foi monitorada em tempo real ou usando histologia pós-eutanásia; e 3) modelos in vitro em culturas celulares e construções de engenharia tecidual, onde cargas pré-determinadas foram aplicadas à cultura por períodos controlados durante os quais a viabilidade celular foi monitorada.4 Esta revisão resume os dados dos três tipos de estudo acima que podem ser utilizados para desenvolver diretrizes e protocolos relevantes para o tempo de início da PU. Esta informação é fundamental para a prevenção clínica de UP e pesquisa básica (por exemplo, desenho de estudos em animais e modelos de engenharia de tecidos) no que diz respeito à etiologia das UP. A informação foi obtida através de uma pesquisa na base de dados da literatura incluída no MEDLINE de artigos publicados de 1966 a 2008 em hebraico e inglês, assim como de livros.
Evidência de Estudos Clínicos
Talvez o artigo mais citado sobre o efeito do tempo no início da PU, o estudo retrospectivo de Reswick e Rogers5 sugeriu que pressões externas que excedem (aproximadamente) a pressão diastólica causam UP em aproximadamente 6 horas e pressões externas mais elevadas (aproximadamente quatro vezes a pressão sistólica) causam UP em menos de 1 hora. Os dados utilizados em seus estudos foram coletados de mais de 980 casos médicos revisados no hospital Rancho Los Amigos (Downey, Califórnia). Como estudos biomecânicos descobriram que pressões externas quando uma pessoa está deitada podem se aproximar da pressão diastólica sob proeminências ósseas6 e como os anestésicos gerais diminuem a pressão arterial (hipotensão), o que pode comprometer a perfusão em tecidos carregados, pacientes submetidos a cirurgias prolongadas são considerados de alto risco para o desenvolvimento de PU.7,8 De facto, o aparecimento de UP em doentes após a cirurgia evocou a ideia de que são lesões agudas que se desenvolvem rapidamente em tecidos com carga excessiva/contínua, por oposição ao conceito tradicional de que são feridas crónicas de formação lenta.9 Assim, a melhor evidência para o período de tempo durante o qual as úlceras de pressão aparecem em humanos tem origem em estudos de casos ou ensaios clínicos em que os doentes foram avaliados para excluir as úlceras existentes, foram submetidos a uma cirurgia de duração conhecida e examinados no pós-operatório para detectar uma nova UP. Não há muitos estudos publicados que cumpram este desenho, mas os poucos artigos disponíveis10-14 apontam para um intervalo de tempo bastante restrito.
No início dos anos 70, Hicks10 foi um dos primeiros a fornecer dados quantitativos para a incidência de UP entre os doentes cirúrgicos. Dos 100 pacientes que tiveram cirurgia com duração superior a 2 horas, 13 desenvolveram UP. Este estudo concluiu que os pacientes deveriam ser avaliados para UP no pós-operatório em áreas do corpo em contato com a mesa da sala de cirurgia e que cirurgias com duração superior a 6 horas envolvem um risco particular para o desenvolvimento de UP. Entretanto, um estudo subsequente11 de pacientes cirúrgicos (N = 505) sugere que as UP podem ocorrer em prazos substancialmente mais curtos – especificamente, alterações na pele podem indicar danos nos tecidos internos em pacientes que foram submetidos a cirurgias de 2,5 horas em um colchão cirúrgico padrão (ou seja, um colchão sem desenhos especiais de espuma ou gel ou sobreposições viscoelásticas para reduzir o risco de UP).
Aronovitch12 relatou que, de uma coorte de 281 pacientes cirúrgicos hospitalizados nos EUA, nove (~3%) desenvolveram uma UP relacionada ao evento cirúrgico. Seis dos nove pacientes com uma UP tinham pelo menos uma comorbidade e foram tratados com um dispositivo de aquecimento e oito receberam três ou mais agentes anestésicos. Além disso, oito dos pacientes que desenvolveram PU foram colocados em um colchão padrão de sala de cirurgia (almofada de espuma de 2 polegadas) para o procedimento cirúrgico e quatro foram operados na posição supina (face para cima). Os pacientes que desenvolveram UP tiveram um tempo médio de sala cirúrgica de 269 minutos (4,48 horas) (variação: 180 a 387 minutos). O estudo de Aronovitch sugere que em pacientes submetidos à cirurgia, as UPPs podem ocorrer após 3 horas. Além disso, Aronovitch observou que procedimentos cirúrgicos cardíacos e ortopédicos realizados na posição supina foram associados a UP, o que justifica estudos que examinam o impacto da posição do paciente na mesa de cirurgia na incidência de UP.
Em um estudo prospectivo de seguimento13 de >4 horas de cirurgia na Holanda, 44 dos 208 pacientes (~21%) desenvolveram UP após cirurgia em um colchão de gel de 2 cm. As UP foram observadas principalmente no sacro e calcanhar em pacientes que foram operados em posição supina e principalmente no esterno e queixo em pacientes operados na posição prona (face para baixo). Em um estudo descritivo americano14 que incluiu pacientes com cirurgia >10 horas em uma superfície de espuma, 15 dos 33 sujeitos (~45%) desenvolveram uma UP. Juntos, esses dados do estudo não apenas fornecem um período de tempo para o início de UP em pacientes que estão confinados ao leito por longos períodos de tempo, mas também indicam que a incidência dessas úlceras aumenta acentuadamente quanto mais tempo o paciente está deitado.15,16 É evidente pela variabilidade nos tempos relatados para início de UP que alguns indivíduos podem tolerar melhor a carga tecidual sustentada do que outros. Provavelmente, isso está relacionado a diferenças anatômicas, variações nas características mecânicas dos tecidos, qualidade de perfusão, estado geral de saúde, postura sustentada e talvez interações desses fatores com o desempenho biomecânico da superfície de suporte específica utilizada. Assim, o tempo de início da PU não é exato, mas um intervalo de tempos prováveis.
Os pacientes que se submetem à cirurgia são protegidos por pelo menos um colchão de mesa de sala de cirurgia padrão e, em alguns casos, também por almofadas de gel/espuma.11 Neste sentido, é interessante mencionar estatísticas relativas ao tempo de posição sustentada e incidência de PU em uma coorte de pacientes que foram confinados a uma cama ou cadeira de rodas por outros motivos que não a cirurgia – por exemplo, devido a acidente vascular cerebral ou sepse – durante a internação. Em um estudo retrospectivo17 realizado em um grande centro geriátrico em Israel entre 1983 e 1992, 128 dos 416 pacientes (~30%) que ficaram imobilizados por pelo menos 2 horas e não colocados em superfícies especiais de apoio desenvolveram UPUs.
Vanderwee et al18 investigaram se a alternância da posição dos pacientes em um colchão de redistribuição de pressão (com sobreposição de espuma viscoelástica de 7 cm de espessura) – 4 horas em posição supina e 2 horas em posição lateral – reduziu a incidência de UPs em comparação com o reposicionamento a cada 4 horas. O seu esquema de viragem específico foi o seguinte: semi-Fowler 30°, posição lateral direita 30°, semi-Fowler 30° e posição lateral esquerda 30°. Os pacientes do grupo de estudo foram colocados na posição semifowler 30° durante 4 horas e na posição lateral 30° durante 2 horas; os pacientes do grupo controle foram reposicionados em intervalos iguais de 4 horas. Dos 122 pacientes do grupo de estudo experimental, 20 (16,4%) desenvolveram uma PU (grau 2+, principalmente sob o sacro, e menos freqüentemente sobre os tornozelos e calcanhares), taxa estatisticamente indistinguível dos 24 (21,2%) dos 113 pacientes do grupo controle que foram reposicionados a cada 4 horas. Assim, de acordo com os outros dados acima, de pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos, um número considerável de pacientes imobilizados desenvolve PU dentro de 4 horas após o confinamento ao leito.
Os tempos de desenvolvimento de úlceras de pressão relatados nestes estudos clínicos devem ser interpretados com alguma cautela. Ao longo dos últimos 40 anos, foram introduzidas melhorias na tecnologia das superfícies de suporte concomitantemente com a acumulação destes dados. Os doentes considerados em risco de desenvolver uma PU agora são normalmente prescritos colchões de espuma de alta densidade em vez de um colchão regular revestido de plástico em forma de mola para melhor distribuir as pressões corporais.19 É possível que os dados mais antigos, obtidos antes da disponibilidade de colchões de redistribuição de pressão, indiquem tempos mais curtos para o início da PU, mas atualmente não há dados experimentais humanos ou animais disponíveis para suportar ou rejeitar esta hipótese.
Evidência de Modelos Animais
Resultados de uma meta-análise de combinações pressão-tempo causando dano ao tecido muscular em 174 ratos utilizados como modelos de PU e DTI recentemente foram relatados por Linder-Ganz et al.20 Adotando o conceito de Reswick e Rogers,5 eles calcularam uma tolerância de pressão-tempo para lesão do tecido muscular esquelético de ratos com base em estudos histopatológicos de tecido muscular comprimido na literatura (incluindo as contribuições de Husain21 e Kosiak22). Os dados coletados na literatura foram complementados por estudos semelhantes e complementares realizados principalmente para o tecido muscular que foi carregado por períodos inferiores a 1 hora. Para uma breve revisão, os ratos foram anestesiados, a pele acima de seu músculo gracilis foi ressecada e o músculo foi submetido a pressões constantes usando um compressor rígido pré-calibrado derivado de mola. Após a pressão ter sido entregue, os animais foram sacrificados e amostras dos músculos comprimidos foram colhidas para histopatologia. Usando coloração histológica (hematoxilina de ácido fosfotúngstico, ), a viabilidade das células musculares e a integridade da lesão muscular cruzada foram determinadas para diferentes grupos de pressão-tempo. Se fosse possível identificar a morte celular ou a perda de estrias cruzadas numa amostra manchada com PTAH sob microscopia óptica para uma determinada combinação pressão-tempo, essa combinação pressão-tempo era classificada como lesionante. Os pesquisadores descobriram que as combinações críticas de pressão-tempo que causam danos ao tecido muscular formam uma forma de função sigmóide decrescente, correspondendo aproximadamente à relação pressão-tempo inversa relatada por Reswick e Rogers5 entre a primeira e terceira horas após a exposição à carga sofrida. No entanto, nos tempos extremos (<1 hora ou >3 horas), a curva pressão-tempo foi diferente da sugerida por Reswick e Rogers – indicou que na exposição curta (<1 hora) e longa (3 a 6 horas) a cargas, as cargas críticas causadoras de necrose tecidual são quase independentes do tempo – ou seja, são quase constantes. A observação de que a quantidade de pressão necessária para causar lesão diminui significativamente em aproximadamente 2 horas pós-carga indica que o tecido muscular carregado torna-se mais vulnerável ao desenvolvimento de PU e DTI naquele momento.
Os estudos de taxa realizados por Stekelenburg et al23,24 descobriram que 2 horas de carga sustentada é suficiente para causar DTI. Especificamente, a carga contínua foi aplicada no membro posterior de ratos anestesiados durante 2 horas e a lesão do músculo tibial anterior in vivo foi examinada por ressonância magnética (RM). Após os animais terem sido sacrificados, foram retiradas amostras para histopatologia para verificar os achados da ressonância magnética. Esses estudos mostraram que a compressão do tecido muscular durante 2 horas induziu valores elevados de T2 nas regiões musculares carregadas e a localização desses pontos aumentados de T2 correlacionou-se fortemente com as regiões musculares necróticas mostradas na histopatologia. 25 documentaram as alterações histopatológicas nos tecidos subcutâneos de ratos (ao redor dos trocânteres) após a exposição a cargas externas sustentadas entregues em duas sessões de carga de 6 horas cada, em dois dias consecutivos. Os pesquisadores encontraram degeneração progressiva das células musculares caracterizada por numerosos aumentos dos núcleos que ocupam as partes centrais das fibras musculares. Relataram ainda a internalização de núcleos periféricos, a substituição de células musculares por fibrose e tecidos adiposos, e a presença de núcleos piqunóticos, bem como cariorrexia. Acredita-se que estes sinais de degeneração maciça dos tecidos indicam que o dano tecidual inicial ocorreu em muito menos de 6 horas.
Os dados obtidos de modelos animais, embora sejam extremamente úteis para o entendimento da etiologia das UP e DTI, precisam ser tratados com reservas. Em primeiro lugar, existem acentuadas diferenças anatômicas e fisiológicas possíveis entre humanos e roedores. Em segundo lugar, os dados desses estudos foram obtidos de roedores saudáveis e relativamente jovens; enquanto, humanos suscetíveis ao desenvolvimento de úlceras são comumente indivíduos idosos com comorbidades crônicas complexas, como diabetes ou doenças cardiovasculares.8,12,18 Em terceiro lugar, para produzir UPs nos animais, cargas localizadas são aplicadas na pele23-25 ou no músculo20 usando traços mecânicos – uma configuração não natural que provavelmente produz maiores distorções geométricas locais dos tecidos e interfere mais no suprimento local de sangue quando comparada com tecidos humanos comprimidos em posturas naturais suportadas. No entanto, os dados obtidos nos estudos com animais20-25 facilitam a compreensão do curso temporal do desenvolvimento de PU e DTI, impossível de obter com sujeitos humanos por razões éticas óbvias.
Evidência dos Modelos In Vitro
O uso de sistemas de modelos de engenharia de tecidos para estudar PUs (e DTI em músculos em particular) é bastante novo. A prática teve origem na Universidade de Tecnologia de Eindhoven (Holanda) nos últimos 5 anos.26,27 Especificamente, Bruels et al26 desenvolveram um sistema de modelo in vitro de construções de tecido muscular esquelético artificial. As construções foram compostas por multicamadas de miotrópodes de orientação aleatória. A compressão dessas construções de tecido muscular artificial revelou que a maioria das mortes celulares nas construções deformadas ocorreu entre 1 e 4 horas após a carga em deformações teciduais clinicamente relevantes (~50%) e que deformações mais elevadas levaram a um início mais precoce dos danos. 27 desenvolveram um sistema de modelo de engenharia de tecidos mais complexo, no qual culturas musculares produzidas a partir de células musculares murinas foram suspensas em gel de colágeno e permitiram organizar e formar miotrubos organizados longitudinalmente que imitam mais de perto a estrutura fibrosa do músculo esquelético nativo. Estes músculos bioartificiais foram submetidos a deformações compressivas de até 40% e a viabilidade celular foi registrada usando um microscópio de varredura a laser confocal que monitorou marcadores fluorescentes para morte apoptótica e necrótica das células. Verificou-se que após 5 a 6 horas, as deformações compressivas causaram danos substanciais nos músculos bioartificiais (definidos como mais de 20% de morte celular por via apoptótica e necrótica). Mais recentemente, Gefen et al28 utilizaram o sistema de modelo de Gawlitta27 para determinar as deformações compressivas críticas dependentes do tempo para morte celular necrótica em músculos bioartificiais. Eles usaram um travessão meio-esférico para induzir uma distribuição não uniforme e concêntrica das deformações nas amostras de músculo bioartificial e mediram a propagação dos danos na célula muscular ao longo do tempo usando microscopia de fluorescência. Curiosamente, o sistema de modelos musculares com engenharia de tecidos também produziu uma função sigmóide descrevendo a tolerância à carga tecidual com parâmetros de tempo similares aos relatados nos estudos em animais de Linder-Ganz et al.20 Especificamente, o mesmo prazo para perda de tolerância muscular às cargas sustentadas (1 a 3 horas pós-carga) manifestadas em ambos os estudos; isto pode indicar que a perda de resistência estrutural às cargas entre 1 e 3 horas é uma propriedade inerente do tecido muscular.
Tal como nos estudos em humanos e animais, os resultados dos modelos de cultura de células e tecidos devem ser interpretados com cautela. Em primeiro lugar, as culturas celulares e as construções teciduais carecem atualmente da verdadeira organização microscópica e arquitetura do tecido nativo. Além disso, não ocorre interação com outros tecidos. Por exemplo, os músculos bioartificiais de Gawlitta27 não contêm tecido conjuntivo que forma endomísio e perimísio no músculo nativo. Em segundo lugar, nenhuma vasculatura está envolvida e, embora alguns fatores de isquemia possam ser simulados pela manipulação do meio das culturas,27,28 isso é uma simplificação da real interrupção da homeostase vascular. Entretanto, como a variabilidade biológica é relativamente pequena entre culturas, estes são excelentes modelos para pesquisa etiológica de PU e eliminam as questões éticas envolvidas na realização de experimentos com animais.
Hypotheses on the Effects of Individual Anatomy on Time for Injury
Em uma coleta de estudo de caso, observou-se que pacientes obesos estavam em maior risco do que não obesos para PU e DTI graves.29 Aparentemente, isto é surpreendente, considerando o fato de que os indivíduos obesos tendem a ter picos de pressão de interface mais baixos, como mostrado em um grupo de 75 idosos institucionalizados, onde aqueles com o menor índice de massa corporal apresentavam os maiores picos de pressão na face do assento.30 Entretanto, quando se considera o fato de que as pressões de interface têm se mostrado uma medida pouco confiável da carga interna dos tecidos31 , este aparente paradoxo é resolvido: o aumento da vulnerabilidade dos pacientes obesos a PU e DTI se deve ao aumento da carga de peso corporal em proeminências ósseas, que por sua vez induzem maiores concentrações de estresse mecânico (ou seja, altas forças por unidade de área de tecido) em seus tecidos moles profundos. Por exemplo, em um estudo32 em Israel envolvendo dois sujeitos saudáveis, a adição de 5 kg ao peso corporal de um homem de 27 anos (peso corporal 90 kg) e de uma mulher de 26 anos (peso corporal 55 kg) mostrou aumentar o pico de deformações musculares e de tecido adiposo ~1,5 vezes e seu pico de estresse mecânico 2,5 vezes. Infelizmente, usuários de cadeira de rodas permanente, como pacientes com lesão medular (LCR), são mais propensos a terem excesso de peso e obesidade.33
Outra alteração que ocorre gradualmente com a sentada crônica é a perda de massa muscular (atrofia). 34 mostraram que (em média) a espessura do músculo glúteo sob as tuberosidades isquiáticas em indivíduos com LIC >1 ano pós-lesão é menos de um terço da espessura desses músculos em pessoas saudáveis. Sob uma carga de peso corporal sustentada, os músculos finos dos indivíduos paralisados suportam tensões mecânicas altamente elevadas porque existe pouco amortecimento natural para suportar as cargas das proeminências ósseas que, como mencionado anteriormente, estão tipicamente transferindo o aumento do peso corporal.33 De fato, um estudo teórico baseado na mecânica da engenharia mostrou recentemente que tensões mecânicas no tecido muscular sob as tuberosidades isquiáticas aumentam com um aumento do peso corporal ou com uma diminuição da espessura muscular.35 Assim sendo, com base na lesão carga-tempo 
limiares de Linder-Ganz et al,20 severas UPP envolvendo lesão do tecido muscular e DTI devem se desenvolver mais cedo em pacientes nos quais a carga tecidual profunda é mais intensa – ou seja, em pacientes obesos, perda de massa muscular substancial, ou ambos (ver Figura 1).
A questão da composição tecidual interna em pacientes que estão em risco de desenvolver UPP e DTI requer um estudo adicional a fim de obter uma melhor compreensão da suscetibilidade individual. No estudo de Linder-Ganz et al,34 os autores adquiriram MRIs das nádegas dos indivíduos sentados para medir a espessura do músculo glúteo e a gordura sobreposta sob as tuberosidades isquiáticas. A relação da espessura muscular sobre a espessura da gordura em cinco sujeitos com SCI, excluindo um sujeito que é atleta profissional, variou entre 0 e 1,4. Para controles, essa proporção variou entre 1,2 e 2,4 (quando N = 6), demonstrando perda substancial de massa muscular no grupo de pacientes com SCI. Embora não estejam disponíveis dados comparáveis de RM para pacientes obesos ou caquexistas, é comumente aceito que, de uma perspectiva patogênica, as massas musculares e de gordura estão fortemente interligadas no indivíduo, então a questão de como a obesidade per se (ou seja, sem SCI) afeta a massa muscular em indivíduos suscetíveis a PU requer um estudo mais aprofundado.
Este artigo apresenta o ponto que mesmo quando se considera o peso corporal sem considerar a composição do tecido interno (ou seja, distribuição músculo/gordura), cargas mecânicas elevadas sobre proeminências ósseas nos obesos aumentam teoricamente o risco de desenvolvimento de UP e DTI. As potenciais consequências da obesidade na composição do tecido interno – por exemplo, a substituição do tecido muscular por gordura devido a um estilo de vida sedentário – é um risco adicional de carga óssea.
Conclusão
A etiologia das UP e especialmente do DTI ainda é insuficientemente compreendida. Em particular, pouco trabalho metodológico tem sido realizado relevante para os prazos de início e desenvolvimento da UP.20-27 Quando considerados em conjunto, os dados dos três sistemas modelo disponíveis – pacientes cirúrgicos, modelos animais e modelos de cultura de células in-vitro – indicam que as UP nos tecidos subdérmicos sob proeminências ósseas muito provavelmente ocorrem aproximadamente entre a primeira hora e 4 a 6 horas após a carga sustentada. É importante notar que todos os dados clínicos relevantes aqui analisados, que foram utilizados para determinar esse período de tempo, foram adquiridos em estudos de pacientes que estiveram deitados. A carga muscular e de tecido adiposo sob proeminências ósseas durante a postura é substancialmente maior do que quando o paciente está deitado,34 o que, de acordo com os dados do modelo esquemático, indica teoricamente que para certos pacientes imóveis, o início de PU e DTI enquanto se mantém uma postura sentada é provável que ocorra mais cedo do que quando está deitado. Infelizmente, não existem estudos publicados sobre o tempo de início de PU ou DTI em pacientes sentados; portanto, estudos neste campo são necessários para expandir a base de conhecimento atual. Todas as formas de estudos clínicos devem ser úteis a este respeito, incluindo estudos prospectivos e estudos de caso em usuários de cadeira de rodas com UP e DTI que documentam os tempos das posturas sustentadas em que a lesão ocorreu, a anatomia relevante do paciente, comorbidades e o tipo de almofada de assento utilizada. Além disso, pesquisas básicas empregando modelos de cultura animal e celular são necessárias para reduzir ainda mais a estimativa do tempo de início da PU e correlacionar o fator tempo com a extensão da lesão tecidual, bem como com a anatomia (por exemplo, músculos finos versus espessos), propriedades mecânicas dos tecidos afetados (por exemplo, músculo espástico versus flácido) e morbidades crônicas (por exemplo, diabetes, doença cardiovascular).