Publicado na edição de Maio de 2013 do Today’s Hospitalist
WHILE PHYSICIANS ALLWHERE estão a sofrer de fadiga de alerta electrónico, o que não impediu o Hospital da Universidade do Colorado em Denver de criar um novo – e importante – alerta para proteger os pacientes gravemente agitados com delírios.
Artigo relacionado: Uma tela de delírio rápido, dezembro de 2015.
Desde o ano passado, um alerta crítico tem aparecido no sistema de entrada de pedidos do computador do hospital quando médicos pedem haloperidol IV (Haldol) para pacientes com um eletrocardiograma recente (ECG) mostrando um QTc de pelo menos 500 msec. (O ECG deve ter sido capturado e calculado pelo registro médico eletrônico do hospital nos 14 dias anteriores.)
O alerta adverte que o haloperidol intravenoso está contra-indicado para esses pacientes por causa do risco de prolongamento do QT. Ele insta os médicos a reconsiderar sua escolha de medicação ou a rota de entrega do medicamento.
Qual o sucesso do alerta? De acordo com a análise preliminar, os médicos parecem ignorá-lo cerca de metade do tempo e não oferecem nenhuma razão para essa decisão. Mas na outra metade do tempo, os médicos mudam de idéia sobre o uso do medicamento, reduzem a dose pedida, ou modificam seu método de administração de IV para injeção IM.
Or eles ignoram a recomendação de reconsiderar, mas mencionam uma razão válida para continuar o medicamento. O paciente pode estar no final da vida e os benefícios do fármaco superam seus riscos cardíacos, por exemplo. Ou os médicos podem notar que o QTc de um paciente é falsamente prolongado devido ao facto do QRS ser prolongado.
E uma taxa de aceitação de 50% é considerada bastante boa. “Cerca de 95% dos nossos alertas passam”, diz Jonathan Pell, MD, um hospitalista que trabalha como médico de ligação com TI de saúde e que tem trabalhado no projeto de melhoria da qualidade do haloperidol intravenoso.
“O problema com os algoritmos é que nada na medicina é 100%”, diz o Dr. Pell. “Temos que ter certeza que não estamos dando aos médicos alerta de fadiga ao ponto de eles simplesmente explodirem por este porque ele aparece com muita freqüência”.
Alerta de caixa preta
O alerta de haloperidol intravenoso é um trabalho em andamento, diz o Dr. Pell, e todos os dados são preliminares. Ele observa que ajuda que o alerta apareça apenas entre cinco e nove vezes por mês.
Mas os especialistas que cuidam dos idosos hospitalizados sentem que vale a pena corrigir o mau uso do haloperidol intravenoso. Um objetivo a curto prazo, acrescenta o Dr. Pell, é expandir o alerta para outros pedidos de drogas que promovem o QT.
O esforço da Universidade do Colorado começou há cinco anos depois que o FDA emitiu um aviso na caixa preta que estava associado com o prolongamento do QT e torsades de pointes (TdP). A advertência seguiu o que a agência disse serem “pelo menos 28 relatos de casos de prolongamento de QT e TdP na literatura médica, alguns com resultado fatal”
A advertência incluiu uma recomendação de usar o monitoramento de ECG em pacientes que receberam o medicamento intravenoso. A advertência veio em cima do fato de que o haloperidol intravenoso para delírio, a qualquer momento, é um uso fora do rótulo. No entanto, o medicamento é comumente usado quando pacientes com delirium têm agitação severa.
Na esteira do alerta da caixa preta, Ethan Cumbler, MD, um hospitalista e diretor do serviço de cuidados agudos para idosos (ACE) do Hospital da Universidade do Colorado, começou a perceber que o medicamento ainda estava sendo usado em todo o hospital, às vezes até mesmo na unidade ACE. Ele e alguns colegas começaram a investigar com que freqüência o haloperidol intravenoso estava sendo pedido “e se essas ordens estavam de acordo com as recomendações de especialistas para o monitoramento do ECG”. Seus resultados foram publicados na edição de janeiro de 2013 do Journal of the American Geriatrics Society.
A never event?
Esse estudo descobriu que, entre 2008 e 2010, mais da metade (58%) dos pacientes com mais de 65 anos receberam haloperidol intravenoso de uma forma “não concordante” com as recomendações dos especialistas.
Especificamente, 20% dos pacientes não tinham um ECG de base antes da primeira dose. Outros 16% receberam o medicamento, apesar de seu ECG apresentar um QTc de pelo menos 500 msec. E entre os pacientes cujo ECG mostrou um QTc
“moderadamente prolongado” (450-499 msec), apenas 21% tiveram um ECG repetido realizado em 24 horas.
Dr. Cumbler também observa que a mediana da primeira dose de haloperidol intravenoso dada a esses pacientes idosos internados foi de 2 mg, enquanto um em cada cinco recebeu uma primeira dose de 5 mg ou mais. Segundo a opinião dos especialistas, a primeira dose para um paciente idoso “se o haloperidol intravenoso for usado” deve estar entre 0,5 mg e 1 mg.
A boa notícia? O estudo retrospectivo não encontrou nenhum paciente recebendo haloperidol intravenoso para o qual houvesse uma ligação direta com “morte cardíaca súbita, arritmias de Torsades, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular”, diz o Dr. Cumbler.
Mas ele compara esse esforço de prevenção com o de prevenir cirurgia do lado errado. “Você cria proteções contra a amputação da perna errada não porque ela está acontecendo o tempo todo”, diz ele, “mas porque ela nunca deveria acontecer”
Encontrar alternativas
Dr. Cumbler acrescenta que tratamentos alternativos para agitação relacionada ao delírio deveriam ser a terapia de primeira linha. Estas incluem prevenir o delírio em primeiro lugar ou “tratar ou remover o precipitante”, como uma nova infecção, nova anormalidade eletrolítica ou metabólica, ou um cabo incômodo ou uma linha invasiva. Quando um antipsicótico ainda é necessário, diz o Dr. Cumbler, uma melhor escolha pode ser uma dose oral ou uma injeção IM.
“Os hospitalistas devem estar cientes do aviso da caixa preta do FDA, e eles devem saber o que é o QTc de um paciente antes de prescrever”, diz o Dr. Cumbler. A próxima intervenção óbvia, ele acrescenta, é o tipo de alerta que o Dr. Pell ajudou a implementar.
“Os médicos podem pedir haloperidol intravenoso em um paciente de cobertura cruzada com o qual não estão familiarizados no meio da noite, muitas vezes em uma situação com urgência de tempo”, diz o Dr. Cumbler. “Às 2 da manhã, quando você tem pacientes arrancando todas as suas linhas, você não vai se lembrar de uma iniciativa educacional”. Você, ao invés disso, precisa incorporar segurança no sistema”, diz o Dr. Cumbler.”
Construindo o alerta correto
De acordo com o Dr. Pell, ter o alerta no lugar é certamente um bom começo. Mas há várias perguntas que neste momento não têm respostas definitivas.
Para uma delas, os médicos do comitê de apoio à decisão clínica que trabalham no projeto ainda estão debatendo se o alerta precisa ser uma parada difícil ou se os médicos devem ser capazes de continuar a clicar em seu caminho através de um pedido de haloperidol intravenoso.
Outro ponto de debate é o quão longe no registro de um paciente o computador deve procurar por um ECG. O computador agora procura nos 14 dias anteriores, mas alguns membros do comitê acham que isso é muito antigo. Ao mesmo tempo, Dr. Pell observa, você não quer o computador pesquisando apenas no último dia ou dois e faltando muitos ECGs pertinentes.
“Queremos olhar para trás o suficiente para pegar se um ECG foi feito em um paciente, mas se você olhar para trás vários dias, não temos a funcionalidade de levar apenas o último ECG”, diz ele. “Isso tem a ver com limitações do sistema de alerta.”
Deborah Gesensway é um escritor freelance que cobre os cuidados de saúde dos EUA de Toronto.