Bass diz que há muita medicalização em curso em relação à SDRC tipo 1. (1) Se olharmos e diagnosticarmos bem, Del Pinal afirma que a SDRC tipo 1 é um diagnóstico que não existe. Antes de falar sobre SDRC tipo 1, temos que descartar outras explicações. (2) Concordo com ambas, e quero sublinhar a importância da iatrogênese na síndrome da dor regional complexa tipo 1, prevenindo assim intervenções nocivas como manitol, baclofeno, sympatectomie ou amputação.
Muitos médicos e cientistas dizem que a síndrome da dor regional complexa tipo 1 (SDRC) é uma doença enigmática ou enigmática. Não é surpresa, considerando que os critérios mudam a cada cinco anos. Muitos conjuntos de critérios e nomes estão circulando no mundo da medicina. Se continuarmos fazendo isso, uma nova síndrome surgirá a cada cinco anos. Será uma possibilidade de criar um reino para a pesquisa e fama eterna? Encontrar inflamação não significa que seja o fator etiológico e escrever revisões e diretrizes não é argumento contra uma explicação a partir de outra perspectiva.
CRPS tipo 1 não existe, é uma doença iatrogênica criada de sintomas que são normais vistos após a imobilização. Estudos com animais e humanos mostram que a imobilização de um membro pode dar sintomas comparáveis aos da SDRC tipo 1. (3 4 5)
Terapias que parecem ter impacto nos níveis mais altos do sistema nervoso central (6 7 8 9) , a pesquisa cerebral (10 11 12 13) e os sintomas de SDRC de longa duração 1(4 15 16) apontam na direção de uma origem no cérebro.
Os efeitos de um tratamento dirigido à função e negligenciando a dor (Fisioterapia de Exposição à Dor ou PEPT) são positivos e mesmo pacientes que estavam considerando a amputação melhoraram acentuadamente (Ek 2009). Em uma série de 106 pacientes com crps tipo 1 (critério IASP, duração média de 55 meses, a maioria dos pacientes tinha em média mais de 3 terapias antes) a função do braço ou perna afetada melhorou em 95 pacientes (recuperação total em 49 pacientes). Apenas 4 pacientes não aceitaram a provocação da dor e abandonaram a terapia. Não foram mencionados efeitos secundários graves.
A hipótese do cérebro explica o fracasso da terapia é dirigida aos sintomas na periferia (dmso crème, fluimicil, manitol) ou a um nível ligeiramente superior no sistema nervoso (baclofeno, cetamina, bloqueio simpático) (17 18) . Mesmo que os estudos sejam de boa qualidade, é errado continuar a responder à mesma pergunta repetidamente, se os resultados forem mais ou menos os mesmos, repetidamente. Um viés é introduzido se se procura um resultado favorável e assim se negligencia resultados negativos, resultados clínicos irrelevantes e outras explicações. Outra hipótese deve ser formulada e investigada.
Pode haver um componente iatrogênico na manutenção dos sintomas após a imobilização. A reação após a imobilização é variável, dependendo do trauma, da duração da imobilização, das cognições do paciente, dos cognitivos e assim da mensagem do médico e de outros, de fatores genéticos e provavelmente muitos mais. A SDRC tem origem como um paciente susceptível (cognições, composição genética, painmemory) interage com uma abordagem cuidadosa. A sensibilização na neuromatriz, e assim a imobilização, primeiro útil (cura de uma ferida ou fratura ou contusão) torna-se crônica e inútil. Após a cura não há habituação, sensibilização e como consequência o medo e a imobilização permanecem e surge uma síndrome da dor crónica.
Uma abordagem funcional como PEPT (encorajando o uso normal, manipulação, combatendo o pensamento catastrófico) utiliza o input auditivo, visual e periférico para reorganizar a neuromatriz. PEPT usa a plasticidade do cérebro (19 20) para corrigir o falso alarme (tanto do paciente quanto de seu parceiro ou família importante) que sugere que o membro afetado está em perigo permanente. A comunicação correta dentro do cérebro e entre o cérebro e a periferia deve ser restaurada para que se alcance a funcionalidade completa. Nesta abordagem é da maior importância que o terapeuta ignore (tanto verbal como não verbalmente) os sinais de dor dos pacientes. A atitude do terapeuta já mudou de uma abordagem periférica para uma abordagem mais cognitivo-comportamental, caso contrário o tratamento não será bem sucedido. (21)
O problema de nomear e enquadrar um conjunto de critérios é que os médicos dão definições a uma palavra que originalmente não pertence à descrição. Os pacientes aceitam a explicação que o médico dá e agem como se fosse verdade. O médico é iatrogênico e o efeito nocebo induz o comportamento errado (medo e imobilização) no paciente. CRPS é um termo descritivo, não há nenhuma pista para uma patogênese ou tratamento nela, então não vamos fingir que existe uma.
Ponho-me a considerar seriamente um componente iatrogênico como uma possível causa de SDRC tipo 1. Ochoa já escreveu: “De fato, a iatrogênese é inevitavelmente parte do resultado do tratamento de pacientes com DSR/CRPS”. (22)
A melhor maneira de curar a SDRC, é mudar o nome (pela última vez) de SDRC tipo 1 para Síndrome Pós- Imobilização (PIS). Assim, introduzindo o comportamento normal, a mobilização. Se o fizermos, a SDRC do tipo 1 deixará de existir.
1 Bass C. A síndrome da dor regional complexa medicaliza a dor nos membros. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. “Editorial”: Eu tenho um sonho… a distrofia simpática reflexa (RSD ou Complex Regional Pain Syndrom-CRPS tipo 1) não existe” Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. A sinalização da substância P contribui para as anormalidades vasculares e nociceptivas observadas em um modelo de rato com fratura da tíbia de síndrome da dor regional complexa. Dor 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. O efeito da dependência e imobilidade de curto prazo na temperatura da pele da mão. J Cirurgia da mão Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Imobilização Experimental do Antebraço em Humanos Induz o Frio e Hiperalgesia Mecânica. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. A imagem motora graduada é eficaz para a síndrome da dor regional complexa de longa data: um ensaio aleatório controlado. Dor 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Redução do medo relacionado à dor na síndrome da dor regional complexa tipo 1: A aplicação de exposição graduada in vivo. Dor 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. A fisioterapia de exposição à dor pode ser um tratamento seguro e eficaz para a síndrome da dor regional complexa de longa duração tipo 1: uma série de casos. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. Segurança da fisioterapia de ‘exposição à dor’ em pacientes com síndrome da dor regional complexa tipo 1. Dor. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Reorganização cortical durante a recuperação da síndrome da dor regional complexa. Neurologia 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. O retorno sensorimotor na síndrome da dor regional complexa é paralelo à redução da dor. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Processamento cerebral durante a hiperalgesia mecânica na síndrome da dor regional complexa: um estudo de ressonância magnética funcional. Dor 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). O cérebro em dor CRPS crônica: interações anormais de matéria cinza-branca em regiões emocionais e autonômicas. Neurônio, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Síndrome da dor regional complexa: mistério explicado? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Referred sensations in patients with complex regional pain syndrome type 1. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Gravidade e especificidade dos sintomas de negligência em pacientes com síndrome da dor regional complexa (SDRC) em comparação com dor crônica de membros de outras origens. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Bloqueio simpático anestésico local para a síndrome da dor regional complexa. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Tratamento da síndrome da dor regional complexa: uma revisão das evidências. Can J Anaesth. 2010 Fev;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticidade e recuperação fucncional em neurologia. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. O uso de feedback visual, em particular feedback visual espelho, no restabelecimento da função cerebral. Cérebro 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen.Atitudes e crenças dos prestadores de cuidados de saúde: Ampliando o modelo de evitar o medo. Dor 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Verdades, erros e mentiras em torno da “distrofia simpática reflexa” e da “síndrome da dor regional complexa”. J Neurol 1999;246:875-9