Alai

Abstract

Síndrome de Piriformis é uma associação extrapinal subdiagnosticada de ciática. Os pacientes geralmente queixam-se de dor glútea profunda. Em casos graves as características clínicas da síndrome piriforme são principalmente devidas a espasmo do músculo piriforme e irritação do nervo ciático subjacente, mas este misterioso cenário clínico também é descrito na estenose do canal lombar, discrepância no comprimento das pernas, síndrome da dor miofascial piriforme, após o parto vaginal, e no nervo ciático ou músculo piriforme anómalo. Neste trabalho, descrevemos a piriformes e a síndrome da fibromialgia numa jovem de 30 anos, um diagnóstico muitas vezes falhado. Também nos concentramos no tratamento da síndrome piriforme.

1. Introdução

O piriformis, um “piriformis em forma de pêra” (piriformis latino significa forma de pêra) músculo esquelético por baixo dos músculos glúteos tem origem na cavidade pélvica (anterior ao sacro, cápsula articular sacroilíaca, margem superior da maior incisura ciática e ligamento sacrotubero), percorre a maior incisura ciática e insere-se fora da cavidade pélvica (topo do trocanter maior do fémur). Durante a sua passagem divide o entalhe ciático maior em dois compartimentos: superior e inferior. O músculo gira externamente o fêmur correspondente na extensão do quadril e seqüestra o fêmur na flexão do quadril. A síndrome piriforme (PS) é uma entidade clínica relacionada ao músculo piriforme onde os pacientes geralmente apresentam dor localizada nas nádegas e radiante na coxa e ou perna. Os achados típicos do exame físico incluem sensibilidade nas nádegas desde o sacro até o trocanter maior, sensibilidade piriforme no exame pélvico/reto, ou provocação de dor pelo FAIR (flexão, adução e rotação interna), sinal de Pace, teste de Freiberg, e assim por diante. Fibromialgia (FMS) é uma síndrome de dor idiopática, crônica, não articular definida por dor musculoesquelética generalizada, mas acredita-se que envolva fatores genéticos, psicológicos e ambientais . Os pacientes geralmente se queixam de dor corporal generalizada com fadiga associada, ansiedade, distúrbios do sono, rigidez matinal, dor de cabeça, formigamento/não dormência, distúrbios cognitivos, e assim por diante. Junto com estas características clínicas devem existir pontos de ternura generalizados à palpação para satisfazer os critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 1990 para fibromialgia. FMS e PS são predominantes nas mulheres . Não encontramos nenhuma literatura descrevendo estas duas condições no mesmo paciente. Neste trabalho descrevemos a ocorrência de piriformismo e síndrome de fibromialgia em uma paciente, com a intenção de aumentar a conscientização dos médicos sobre esta combinação. Também é dada ênfase no manejo da síndrome piriforme.

2. Relato de Caso

Uma mulher asiática de 30 anos, dona de casa, apresentou nos últimos meses queixas de dores em múltiplas áreas do corpo, nos lados esquerdo e direito do corpo e nas partes superior e inferior, dificilmente melhorando com AINEs tradicionais (como naproxen, etoricoxib, diclofenaco) e analgésicos (paracetamol, tramadol). Ela também reclamou de dores em várias articulações grandes e pequenas com rigidez matinal que durou mais de meia hora. Havia fatigabilidade associada. Ela não tinha inchaço articular ou limitação dos movimentos articulares. Não havia histórico de queda de cabelo significativa, ulceração oral, hábitos intestinais/bexiga alterados, dor de cabeça, e assim por diante. A sua história menstrual e obstétrica foi sem problemas. O exame geral e sistêmico não foi notável, exceto que 14 dos 18 pontos de fibromialgia de ACR eram extremamente dolorosos. Os exames laboratoriais foram normais, incluindo hemograma completo; Hb-12 g/dL, ESR -20 mm 1ª hr, TC-4500/cmm; proteína C reativa negativa; anti-CCP e ANA negativa. Os lipídios séricos, tireóide e perfil viral para hepatite B e C também foram normais. Após a interpretação das informações clínicas e laboratoriais, ela foi classificada como fibromialgia. A paciente foi tratada com amitriptilina (10 mg) (à noite) e fluoxetina (20 mg) (de manhã). O exercício aeróbico sob a forma de natação também foi encorajado. Após 3 semanas de acompanhamento, ela relatou melhora significativa da fadiga e dor corporal, exceto dor glútea direita profunda e desconforto. A dor também irradiava na coxa e perna direita com formigamento na mesma distribuição. A dor era agravada ao sentar-se, deitar-se do lado direito, dobrar-se para a frente e andar. Às vezes, sentar era tão perturbador que ela não podia sentar-se mais de 30 minutos em uma cadeira. Ela não conseguia memorizar nenhum trauma recente/anterior sobre a região glútea, histórico significativo de queda, ou acidentes de trânsito que tivessem impacto na parte inferior das suas costas. Ela não tinha histórico de parto vaginal em seu passado recente.

No exame físico, a sensibilidade era desencadeada sobre a região glútea direita, principalmente na maior incisão ciática. A dor foi provocada pelo teste FAIR, sinal de Pace e exame retal digital. O exame do sistema nervoso dos membros inferiores não revelou anormalidades. A RM da coluna lombossacral revelou apenas discos salientes nos níveis L4-5-S1. Não houve degeneração discal ou compressão das raízes nervosas. A ultra-sonografia (USG) (Siemens Acuson X300 premium edition, transdutor: CH 5-2, Alemanha) da região glútea revelou assimetria da espessura do músculo piriforme (direita 12,2 e esquerda 9,4 mm) (Figura 1). Naquela época sua dor foi quantificada em 9/10 em uma escala visual analógica (VAS, 0-10 cm) para dor. Junto com medicamentos orais foi-lhe ensinado como fazer exercícios de alongamento do músculo piriforme. Após 3 semanas de acompanhamento, a paciente ainda tinha as mesmas queixas, mas com menos intensidade e a dor era de 4/10 na EVA. Finalmente, decidimos colocar a metilprednisolona intralesional (IL) 40 mg no músculo piriforme direito (Figura 2) e o aconselhamento foi feito de acordo. Após esse tratamento, verificou-se que a dor nas nádegas melhorou e só foi sentida após sentar por mais de duas horas.

Figura 1

O ultrassonograma diagnóstico de alta freqüência de ambas as regiões glúteas ilustra a espessura do músculo piriforme (direita 12,2 e esquerda 9,4 mm).

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2.1. Técnica de Injeção Muscular Piriformis (Figuras 2(a)-2(d))

Após a obtenção do consentimento livre e esclarecido o paciente com PS é colocado na posição prona. A área das nádegas do lado direito é esterilizada com iodo-povidona USP (10%) e drapejada de forma estéril. Utilizando a anatomia da superfície, identifica-se o terço inferior da articulação sacroilíaca direita: ao nível da covinha está o meio da articulação sacroilíaca e apenas inferior à covinha, junto à maior incisão ciática está a parte inferior da articulação sacroilíaca. A pele sobre a região glútea 1,5 cm lateral e 1,2 cm inferior à articulação sacroilíaca inferior é marcada como o local de inserção da agulha. Após infiltração cutânea com 1 mL de lidocaína a 1%, uma agulha de calibre 22, 10 cm isolada, é inserida perpendicularmente ao músculo piriforme direito até tocar o ilíaco e depois retirada 1-2 mm para a recolocar no músculo piriforme. Nesta altura, a paciente é questionada se sente alguma dor nas nádegas e se esta coincide com a sua dor habitual. Uma seringa descartável de 10 mL é preparada com metilprednisolona (40 mg/mL), 1% de lidocaína (4 mL) e 0,25% de bupivacaína (3 mL) e injetada no local desejado (Figuras 2(a)-2(d)). Após o procedimento, o paciente é levado para a sala de recuperação por uma hora ou até que qualquer dormência da perna tenha diminuído, ou por um período maior quando necessário.

3. Discussão

A síndrome piriforme é uma condição médica elusiva, uma das causas extrapinais mais comuns de ciática. As taxas relatadas de incidência de PS entre pacientes com dor lombar variam amplamente de 5% a 36%. É mais comum nas mulheres do que nos homens. Os sintomas e sinais clínicos relacionam-se direta ou indiretamente com espasmo muscular e compressão do nervo ciático resultante. A dor originada pela bursa trocantérica, articulação sacroilíaca ou articulação facetada também pode ser confundida com este cenário clínico. Os pacientes geralmente apresentam dor lombar, principalmente sobre as nádegas, que se agrava ao sentar mais de 20-30 minutos. Alguns pacientes podem apresentar dor lombar severa súbita causando dificuldade nos movimentos corporais, outros dão um histórico de dor glútea profunda por períodos de tempo mais longos que interferem com as actividades diárias. Pode haver uma sensação de formigamento associado no membro inferior ou peso subjetivo da mesma extremidade. Os pacientes também se queixam de dificuldade ao caminhar, levantar da posição sentada, sentar de pernas cruzadas, ou deambulação. Embora não exista um teste específico para PS, os seguintes testes são geralmente usados para diagnosticar PS: o teste Freiberg, o teste FAIR, o sinal de Pace, o teste Beatty, e o levantamento de pernas rectas (SLR). Tendência com palpação sobre o músculo piriforme é comum. Os pacientes também podem apresentar sensibilidade nas articulações sacroilíacas e maior incisura ciática. Alguns pacientes têm uma massa em forma de salsicha palpável na nádega causada pelo músculo piriforme contraído. As seguintes condições médicas estão frequentemente associadas a queixas da síndrome piriforme: (1) queda anterior, (2) traumatismo glúteo direto, (3) uso excessivo do músculo piriforme, (4) DEL (discrepância no comprimento das pernas), (5) estenose espinhal lombar, (6) síndrome da dor miofascial (MPS), (7) infecção do músculo piriforme, e (8) invasão local do músculo piriforme por câncer cervical . Após uma queda ou golpe direto dos glúteos pode haver hematoma localizado seguido de cicatrização entre o nervo ciático e pequenos extensores do quadril. Às vezes, o espasmo do músculo piriforme pode irritar o nervo ciático subjacente. A DEL pode ser subdividida em dois grupos etiológicos: uma DEL estrutural definida como aquelas associadas a um encurtamento das estruturas ósseas e uma DEL funcional definida como aquelas que são resultado de mecânica alterada das extremidades inferiores ou da coluna vertebral. O distúrbio musculoesquelético mais controverso associado à discrepância no comprimento das pernas é a dor lombar baixa. O padrão de marcha pode ser alterado ou permanecer inalterado na desigualdade do comprimento da perna. A tensão contínua no músculo piriforme com o consequente impacto nas fases de postura e balanço pode produzir um padrão de marcha alterado na DMS . O uso excessivo do músculo piriforme pode ocorrer após longas caminhadas, corridas, agachamentos repetidos, ajoelhamento, ciclismo, e assim por diante. A piomielite piriforme é uma condição infecciosa envolvendo o músculo piriforme, um cenário clínico que pode relatar após o parto vaginal e geralmente está associado a febre e marcadores bioquímicos inflamatórios elevados . A associação de síndrome piriforme e estenose lombar pode ser explicada pela dupla hipótese de esmagamento .

Salgumas vezes a PS deve-se à síndrome da dor miofascial envolvendo o músculo piriforme com banda tensa e pontos de gatilho (TrPs). A MPS primária muitas vezes considera a típica síndrome do uso excessivo que é denominada pelas estruturas envolvidas ou pelas condições comuns que a produzem. O PS é um exemplo de MPS primária devido aos TrPs existentes no músculo piriforme contraído. Embora a síndrome da dor miofascial seja uma condição muscular dolorosa localizada, às vezes ela pode se apresentar como dor corporal generalizada devido à propagação de TrPs: (i) através da cadeia cinética axial; (ii) através da ativação de TrPs no músculo sobrecarregado ou mecanicamente estressado compensando a disfunção de outros músculos nas unidades musculares funcionais. Algumas vezes o quadro clínico de MPS generalizado pode ser confundido com FMS . A MPS e a SGF também podem coexistir no mesmo paciente e podem compartilhar patofisiologia comum. A sensibilização central é importante na gênese tanto da MPS quanto da FMF. Ela pode explicar tanto os achados físicos quanto as alterações biomecânicas que têm sido documentadas na fibromialgia . De acordo com Gerwin 75% da FMS pode ter MPS significativa em uma ou mais vezes durante o curso de sua doença. Na MPS um aumento na liberação de TrPs Ach pode resultar em despolarização sustentada da membrana pós-juncional da fibra muscular e produzir encurtamento sustentado do sarcômero e contratura com aumento do consumo de energia local e redução da circulação local, produzindo isquemia e hipóxia locais. A isquemia muscular localizada estimula a liberação de prostaglandinas, substância P, bradicinina, capsaicina, serotonina e histamina que sensibilizam as fibras nervosas aferentes do músculo. Sob condições patológicas, conexões convergentes de nociceptores aferentes profundos a neurônios do corno dorsal são facilitadas e amplificadas na medula espinhal com encaminhamento da dor além da região nociceptiva inicial, devido à propagação da sensibilização central para segmentos espinhais adjacentes. Ao nível do sistema nervoso central, as alterações neuroplásicas espinhais no pool de neurônios de segunda ordem produzem um aumento duradouro na excitabilidade das vias nociceptoras. Neurotransmissores envolvidos no processo de sensibilização central incluem substância P, N-metil-D-aspartato, glutamato, e óxido nítrico. Além disso, pode haver deficiências nas vias inibitórias supraspicais descendentes de controle da dor. Assim como a MPS, não há patologia periférica significativa na FMS. A sensibilização central é a mais importante aberração do SNC em FMS com neurotransmissores alterados no soro (diminuição da serotonina) e LCR (aumento da substância P) .

Desde que nosso paciente não tivesse nenhum dos fatores de risco citados para PS, outra possibilidade poderia ser procurada. Embora ambas as condições possam estar presentes em um único indivíduo, a MPS do músculo piriforme não reconhecida e mal administrada parece ser o agente causador da FMS em nosso caso. Estímulos nociceptivos de longa duração no músculo piriforme podem causar sensibilização no sistema nervoso central, que é uma manifestação de neuroplasticidade ou a remodelação dos processos centrais produzidos pela dor corporal generalizada em nosso paciente. Além de dores corporais generalizadas e áreas sensíveis generalizadas, o paciente também apresentava sintomas de fibromialgia; rigidez matinal e fatigabilidade. A dor foi provocada em favor da síndrome piriforme através do teste FAIR, sinal de Pace e sensibilidade localizada sobre a região glútea direita. No exame retal digital também foi desencadeada sensibilidade piriforme durante o deslizamento dos dedos sobre a parede pélvica lateral direita. O músculo piriforme direito foi encontrado mais espesso que o esquerdo, usando ultra-sonografia de alta freqüência da região glútea que indicou alguns tipos de espasmo muscular.

NSAIDs, analgésicos e relaxantes musculares estão sendo usados para o manejo da PS. Abordagens não-farmacológicas também podem ser eficazes no manejo desta dolorosa condição como aquecimento profundo terapêutico, alongamento muscular piriforme e manipulação terapêutica. De acordo com Fishman et al. 79% dos pacientes com PS tiveram redução dos sintomas com abordagens conservadoras. Quando todas essas abordagens falharam, a injeção intralesional (IL) de lidocaína e corticosteróide ou toxina botulínica (A/B) sob alta resolução USG ou fluoroscópio pode ser uma alternativa para gerenciar essa condição. Quando o ultra-som/fluoroscópio de alta resolução não está disponível, a estimulação motora guiada por injeção do músculo piriforme utilizando a anatomia da superfície pode ser outra opção . Em um estudo cadavérico de Gonzalez et al. foi descrito que o posicionamento da agulha a uma distância de aproximadamente 1,5 cm lateral e 1,2 cm caudal até a borda inferior da articulação sacroilíaca pode ser usado com sucesso para a injeção do músculo piriforme . Para acelerar o alívio da dor, juntamente com medicamentos orais, nosso paciente foi tratado com sucesso com esteróide intralesional usando anatomia superficial seguida de exercícios de alongamento gradual para o músculo piriforme.

Em conclusão, a PS pode estar associada à fibromialgia e este relato de caso deve conscientizar os médicos dos aspectos neurológicos da fibromialgia nos quais o músculo piriforme está envolvido. A coexistência de FMS e MPS não é incomum, mas para nosso melhor conhecimento este é o primeiro relato clínico que descreve a MPS como síndrome piriforme em um paciente com fibromialgia. Acreditamos firmemente que um estudo de caso não é suficiente para estabelecer associação etiológica entre a PS e a MPS. Portanto, recomendamos mais estudos prospectivos multicêntricos para medir a prevalência, associação da síndrome piriforme na fibromialgia.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Akbar Ali, responsável pela divisão de informática e tecnologia da informação do Feni Diabetes Hospital, Feni, Bangladesh, pelo seu trabalho árduo e cheio de entusiasmo durante a preparação deste relatório. Eles também agradecem a todos os revisores que estiveram envolvidos no processo de revisão deste artigo.