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Pontos-chave

• Uma mudança no padrão de sangramento é comum durante a perimenopausa.
• Sangria intensa, hemorragia prolongada e qualquer sangramento mais de 12 meses após o último período menstrual necessita de investigação.
• O ultrassom endometrial é a primeira investigação de escolha, e os achados determinam a necessidade de coleta de amostras de tecido e ou histeroscopia.
• Manejo médico, após excluir uma lesão localizada ou neoplásica, envolve modificação da dose de MHT ou regime.

Sangria – perimenopausa, pós-menopausa e sangramento de ruptura na MHT/HRT398.55 KB

Sangria perimenopausal

Na transição menopausal, os fluxos hormonais podem ser caóticos, sendo a hemorragia vaginal tanto ovulatória como não-ovulatória, leve ou pesada, razoavelmente regular ou totalmente irregular (1). Especialmente em mulheres que consideram a terapia hormonal da menopausa (MHT), também conhecida como terapia de reposição hormonal (TSH), o sangramento anormal deve ser investigado antes de prescrever. A hemorragia menstrual intensa, em vez da hemorragia irregular em si mesma, é uma marca registrada da formação anormal de endométrio. Hemorragia intensa após um intervalo prolongado sem sangramento, ou hemorragia prolongada de qualquer quantidade, deve ser investigada. Um limiar investigativo inferior deve ser aplicado em mulheres de alto risco, por exemplo, com síndrome do ovário policístico (PCOS), obesidade ou diabetes.

Sangria pós-menopausa na mulher que não está a tomar MHT

Na mulher pós-menopausa, mais de 12 meses após o último período menstrual natural (LMP), que não está a tomar MHT, qualquer hemorragia vaginal necessita de investigação para elucidar a causa e excluir uma etiologia sinistra.

Sangria numa mulher que está a tomar MHT

Sangria na MHT cíclica

Na mulher que está a tomar MHT cíclica, é esperada uma hemorragia de abstinência e a paciente deve ser aconselhada a esperá-la. Deve vir no final ou após a fase de progestogénio que contém a fase do regime cíclico. A hemorragia que é imprevisível, não ocorrendo no momento esperado, ou excessivamente pesada deve ser investigada.

Sangria em combinação contínua de MHT

MHT combinada contínua (CCMHT) contém estrogénio e progestogénio ao longo do mês e foi concebida para eliminar a hemorragia vaginal. A exposição contínua ao progestogênio reduz os receptores de estrogênio no endométrio enquanto trata os sintomas da menopausa com estrogênio. Na mulher na pós-menopausa que está a tomar CCMHT, o significado de uma hemorragia de ruptura depende da recência da sua LMP e de há quanto tempo está a tomar CCMHT. Uma abordagem diagnóstica e terapêutica semelhante aplica-se à tibolona.

Em 12 meses do último período menstrual

As mulheres que estão dentro de 12 meses do último período menstrual natural frequentemente não alcançam amenorréia com CCMHT, presumivelmente porque algum endométrio residual estimulado por estrogênio está presente. Hemorragia imprevisível é comum nesta situação e não necessita de investigação. Para evitar isso, recomenda-se que aHT cíclica seja utilizada durante os primeiros 12 meses, pelo menos após a LMP.

Após 12 meses da LMP e dentro de seis meses da instituição da CCMHT

Em mulheres com mais de 12 meses após a LMP, o sangramento de ruptura é freqüentemente comum dentro dos primeiros seis meses da instituição da CCMHT e não necessariamente precisa de investigação, a menos que o sangramento seja excepcionalmente pesado.

Após 12 meses da LMP e após seis meses da CCMHT

Sangria deve ser investigada se ocorrer após seis meses do uso da CCMHT ou tibolona, ou se iniciar após a amenorréia ter sido estabelecida neste regime. Por que ocorre uma hemorragia de ruptura em um regime projetado para alcançar a amenorréia? A amenorréia neste regime depende do equilíbrio entre o efeito estrogênico e o efeito progestogênico dos componentes da MHT no endométrio. O efeito progestogênico inadequado resultará em proliferação endometrial e possivelmente hiperplasia e sangramento. Pode, tal como a terapia de estrogénio sem oposição, levar ao cancro endometrial. Entretanto, mais comumente em mulheres que tomam preparações farmacêuticas de CCMHT, o efeito progestogênico excessivo pode produzir sangramento de um endométrio atrófico.

Investigação de sangramento pós-menopausa (PMB)

O objetivo primário na investigação é excluir a malignidade, e secundariamente elucidar uma causa não maligna tratável (2). Em particular, pacientes com diabetes, obesidade, história de PCOS ou história familiar de câncer endometrial estão em maior risco de malignidade (3). Pacientes tomando MHT não convencional, como troches e progestogênio transdérmico estão em risco de hiperplasia endometrial e câncer (4) (Ver Folha de Informação da EMA Terapia Bioidenética com hormônio composto personalizado).

Um histórico detalhado deve ser tomado. Quando ocorre a hemorragia? É pós-coital? Que medicações o paciente está tomando? O paciente está a tomar tamoxifen? O paciente está a tomar as chamadas hormonas “bioidênticas”? O paciente não tomou as doses de MHT? Quando foi o último Papanicolau?

O exame físico deve incluir inspeção da vulva, vagina e colo do útero para evidência visual de lesões ou sangramento, anotando quaisquer sinais de atrofia. A hemorragia do períneo, uretra e ânus também é uma possibilidade. Um Papanicolau deve ser feito.

Endometrial ultrasound

Endometrial ultrasound é a primeira investigação de escolha. Isto deve ser feito por um ultrassonografista ginecologista experiente e com ultrassonografia transvaginal (TVUS). Em mulheres que tomam MHT cíclica, ela deve ser feita imediatamente após a hemorragia de retirada (5). A ultra-sonografia deve ser capaz de identificar qualquer lesão uterina localizada que possa contribuir para sangramento – pólipo endometrial, fibróide submucosa, hiperplasia ou cancro. A importância do PMB para o risco de malignidade difere com o uso de MHT e espessura endometrial em TVUS. As investigações a seguir dependerão muito dos achados da ultrassonografia, portanto a experiência do ultrassonografista é crítica. Após excluir as lesões localizadas, o seguinte algoritmo é útil (adaptado de Foy et al.) (6). Note que este algoritmo não se aplica a mulheres que tomam tamoxifen.

	Todas as mulheres com PMB (não em tamoxifen)
O uso de MHT	Corrente ou MHT cíclica recente		Nunca OU não nos últimos 12m OU no CCMHT
> Risco de cancro	1-1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
>Probabilidade do cancro	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Acção	Nenhum	Tissue amostragem	Nenhum	Tissue amostragem

Termoterapia com tamoxifeno

Termoterapia com tamoxifeno está associada à estimulação do endométrio e a um risco aumentado de cancro endometrial (7). A terapia com tamoxifeno produz invariavelmente um endométrio espessado que nem sempre é indicativo de neoplasia. Portanto, TVUS não é útil para a investigação de PMB em uma mulher em terapia com tamoxifeno e o exame da cavidade uterina por histeroscopia é recomendado (2).

Avaliação histológica

Uma paciente com PMB com espessura endometrial fora dos parâmetros listados acima ou com uma lesão localizada vista no ultra-som deve ser encaminhada para coleta de amostras teciduais. A amostragem de tecido cego como Pipelle ou D&C pode ser suficiente para patologia que afeta toda a superfície endometrial, mas é inadequada para detectar lesões localizadas, como pólipos endometriais, que podem ser malignas (2). A histeroscopia é superior à biópsia endometrial e ultra-sonografia para identificação dessas lesões estruturais e é recomendada.

Gerenciamento

Gerenciamento médico

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Quando é encontrada uma lesão localizada ou neoplásica, o tratamento é cirúrgico. Entretanto, quando os achados são benignos e o paciente está tomando MHT, alguma modificação na dose ou regime de MHT é necessária. Embora haja uma abundância de literatura sobre a incidência de sangramento naHT e os achados histológicos, infelizmente, faltam na literatura dados de ensaios clínicos aleatórios de intervenções terapêuticas. Portanto, as seguintes recomendações são baseadas nos conselhos de prática clínica da literatura e nos padrões de histologia observados em mulheres com hemorragia de ruptura (8-11). Elas são feitas aqui com a ressalva de que o sangramento contínuo deve provocar reinvestigação, como acima.

a) MHT cíclica com sangramento imprevisível e tela histológica negativa para patologia

Isso pode responder a uma mudança no componente progestógeno da MHT, seja alterando a dose ou o tipo de progestógeno ou o modo de parto e.g. progestina intra-uterina.

b) CCMHT com hemorragia de ruptura, endométrio >4mm e histologia negativa

Se menos de 12 meses após a LMP, mudar para MHT cíclica ou progestina intra-uterina. Se mais de 12 meses após a LMP, alterar o balanço estrogênio/progestênio reduzindo o estrogênio ou alterando a dose de progestógeno, tipo ou parto.

c) CCMHT com sangramento de ruptura, endométrio <4mm

Este é o cenário mais difícil de manejar, especialmente em um paciente que não quer ter sangramento de ruptura. O TVUS sugere um efeito progestogênico adequado, se não excessivo, especialmente se a amostragem de tecidos demonstrar uma amostra atrófica. Aumentar a dose ou mudar a formulação do progestogênio nem sempre resolve o problema subjacente. O efeito progestogênico contínuo no endométrio expõe vasos sanguíneos superficiais dilatados que predispõem ao sangramento (12). O mesmo pode ocorrer com a terapia prolongada com tibolona. É recomendada uma mudança para a MHT cíclica, pelo menos por algum tempo, ou um aumento da dose de estrogénio pode ser eficaz.

Gestão cirúrgica

Gestão cirúrgica é adequada para lesões neoplásicas e locais causadoras de hemorragia. No entanto, as mulheres que têm hemorragia intensa ou incontrolável na ausência de patologia, podem preferir fazer uma histerectomia, após a qual precisam apenas de tomar estrogénio como MHT. A alternativa é a ablação endometrial. Isto pode resolver o problema da BMMP, mas deve-se notar que o progestogênio ainda é necessário, uma vez que restará endométrio residual. Além disso, as investigações acima – TVUS, histeroscopia, amostragem endometrial – serão difíceis se houver subseqüente PMB (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Secreção atípica de estradiol e padrões de ovulação causados por eventos luteais fora de fase (LOOP) subjacentes a ciclos menstruais irregulares na transição menopausal. Menopausa. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Investigação de mulheres com sangramento uterino pós-menopausa: recomendações para a prática clínica. Revista Permanente. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Impact of obesity on women’s health. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Três casos de cancro endometrial associado a terapia de reposição hormonal “bioidentical”. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Monitorização ultra-sonográfica endometrial durante regime de terapia de reposição hormonal sequencial contínua em mulheres na pós-menopausa. Maturitas. 2001 Set 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Qualidade & Segurança nos cuidados de saúde. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tratamento Tamoxifen e efeitos colaterais ginecológicos: uma revisão. Obsteto Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: Um Guia de Prática Clínica da Sociedade Endócrina. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Sangramento anormal durante a terapia hormonal da menopausa: insights para o manejo clínico. Clinical Medicine Insights Women’s health. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Manejo de sangramento anormal em mulheres que recebem terapia de reposição hormonal. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Terapia contínua de conjugação eqüina de estrogênio-progestogênio: efeitos do acetato de medroxiprogesterona e acetato de noretindrona sobre os padrões de sangramento e diagnóstico histológico endometrial. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Perturbações do sangramento endometrial com terapia de reposição hormonal. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Sangramento pós-menopausa após a ablação endometrial: onde estamos agora? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Nota: Esta folha de dados foi concebida para ser informativa e educativa. Não se destina a fornecer conselhos médicos específicos ou substituir conselhos do seu médico.

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Conteúdo actualizado Março 2017