Nós relatamos um caso de CCSK em um paciente idoso que apresentava prurido generalizado. A CCSK foi descrita pela primeira vez em 1970 por Kidd e é propensa a metástases ósseas, cerebrais e tecidos moles. Os sintomas da CCSK são massa abdominal ou flanco, dor no abdômen, sangue na urina e hipertensão arterial. Tanto quanto sabemos, o nosso caso atual é o primeiro caso documentado de CCSK apresentando prurido generalizado. Existem dois tipos de prurido associados à malignidade: prurido induzido pela reação local à malignidade e prurido paraneoplásico (IP) . A IP é definida como coceira que pode ocorrer precocemente durante a formação do tumor ou mesmo antes da evidência clínica da malignidade. Não é causada por invasão de massa neoplásica ou compressão e subsidia após a remoção do tumor . A IP também é definida como uma reação sistêmica (não local) à presença de um tumor ou de uma malignidade hematológica, nenhuma das quais é induzida pela presença local de células cancerosas ou por terapia tumoral. Geralmente desaparece com a remissão do tumor e pode voltar com a sua recidiva. Pensamos que o prurido no nosso paciente era IP. Os dados epidemiológicos da IP são limitados. Kilic relatou que o prurido generalizado estava presente em 13% dos 700 pacientes com tumor sólido e câncer hematológico. Outros estudos investigaram a etiologia subjacente da prurido generalizado idiopático e descobriram que a malignidade é uma causa em menos de 10% dos pacientes . Linfoma e leucemia foram as neoplasias malignas mais comuns. Pode também fazer parte de uma rara síndrome paraneoplásica resultante de tumores sólidos, incluindo os do pulmão, cólon, mama, estômago e próstata. O mecanismo do prurido causado pelo câncer não é claro. Em uma paciente que apresenta prurido generalizado, uma avaliação adicional para uma malignidade subjacente deve ser considerada. Seu reconhecimento pode levar a um diagnóstico precoce e a um melhor resultado.
CCSK é o segundo tumor renal mais comum em crianças que seguem o tumor de Wilms e forma aproximadamente 5% dos tumores renais pediátricos. A média de idade no momento do diagnóstico do CCSK é de 3 anos de idade. O CCSK é extremamente raro em adultos. Revisamos a literatura no PubMed e constatamos que houve apenas 25 casos relatados entre 1989 e 2018 . Nos 25 casos adultos, excluindo o nosso caso, a idade média foi de 34,5 anos (de 16 a 70 anos). Houve apenas dois casos de CCSK em pacientes com mais de 60 anos de idade. Aqui, relatamos o terceiro caso de CCSK em idosos. A CCSK tende a ocorrer em crianças, com uma preponderância masculina (relação homem/mulher 2/1) . Para os 25 casos adultos, a proporção entre homens e mulheres foi de 17:8, que foi semelhante à das crianças.
No nosso caso, houve um trombo tumoral na veia renal direita sem infiltração na parede do vaso. Nos 25 casos adultos, excluindo o nosso caso, houve três casos com trombo tumoral na VCI e dois casos com trombo tumoral estendendo-se para o átrio direito. A idade média foi de 38,6 anos (de 22 a 55 anos). A relação entre homens e mulheres foi de 4:1 e a taxa de incidência de trombo tumoral foi de 20% (5/25). Relatamos o mais antigo paciente com trombo tumoral com CCSK.
O diagnóstico patológico do CCSK é muito difícil. Kidd primeiro relatou que a CCSK era uma entidade clinicopatológica distinta em 1970 . Depois, as características histopatológicas distintas da CCSK foram relatadas em 1978 . Tem sido enfatizado que a CCSK mostrou uma enorme diversidade morfológica, variando de epitélioides a padrões de células fusiformes. O CCSK tem várias variantes de padrões histológicos, incluindo mixóide, esclerosante, celular, epitélioide (tipo trabecular ou acinar), palissar, fuso celular, storiform e anaplásico. As características brutas típicas do CCSK são tamanho grande, textura mucóide, focos de necrose e formação de cisto proeminente. Os tumores são mais comumente descritos como cinzento-bronzeados, macios, e mucóides na seção de corte. Há focos discretos comuns de necrose e hemorragia nos tumores. As características microscópicas clássicas da CCSK são definidas como ninhos ou cordas de células separadas por septos fibrovasculares regularmente espaçados e arborizados. A CCSK clássica é composta de ninhos e cordões de células com citoplasma escasso e alta razão citoplasmática nuclear. Os núcleos são caracterizados por um fino padrão de cromatina, e estruturas mitóticas são geralmente raramente identificadas. O tumor tem uma rede vascular proeminente e material de matriz extracelular colágena abundante, e nefrónios isolados são aprisionados pelo tumor. Os tumores renais mostrando os achados patológicos típicos macroscópicos e microscópicos da CCSK devem ser identificados por imunohistoquímica (veja abaixo). As características patológicas da CCSK em pacientes idosos não são claras, mas descobrimos que eram semelhantes às dos pacientes pediátricos no nosso caso. Sugerimos que.
CCSK é raro em pacientes idosos. Para excluir o carcinoma de células renais (CCSK), examinamos a variação histológica dentro do grande tumor. Doze amostras foram obtidas do tumor de forma aleatória e examinadas cuidadosamente. Os exames microscópicos mostraram as mesmas características patológicas nos doze espécimes. Não havia outros componentes neoplásicos no tumor. Usamos a coloração com prata para examinar mais profundamente as doze amostras. Como mostrado na Fig. 3d, a impregnação com prata demonstrou claramente fibras reticulares que freqüentemente delineavam células tumorais individuais, o que mostrou que o tumor pode ser um sarcoma, mas não um carcinoma. Os CCRs às vezes exibem um aspecto sarcomatoide conhecido como carcinoma de células renais sarcomatoide. Alguns estudos têm demonstrado características epiteliais mesmo no componente sarcomatóide deste tumor. O diagnóstico correto de CHCRs indiferenciados é difícil. Os CHCR indiferenciados podem ser erroneamente diagnosticados como sarcomas renais. O diagnóstico patológico preciso do tumor renal é muito importante porque os CHCRs indiferenciados não se beneficiam de nenhuma terapia adjuvante no momento, enquanto o sarcoma renal pode ser um candidato a terapias adjuvantes específicas. Os RCCs frequentemente reagem com anticorpos aos antígenos da borda da escova e citoceratinas de baixo peso molecular como CK8, CK18, CK19, AE1, e CAM 5.2 . RCC-Ma é um anticorpo monoclonal contra um antígeno do túbulo proximal renal normal cuja expressão é relativamente específica para os principais RCCs. A maioria dos RCCs reage positivamente para EMA . No entanto, estes marcadores são negativos no CCSK . No nosso caso, os resultados da imuno-coloração mostraram que CAM5.2, CK7, EMA e RCC-Ma foram negativos no tumor, indicando que este tumor não era um RCC.
CCSK é freqüentemente confundido com outros tumores renais indiferenciados, incluindo o tumor de Wilms predomínio de blastema, tumor neuroectodérmico primitivo (PNET), nefroma mesoblástico celular congênito (CMN), e tumor maligno de rabdoide de rim (MRTK). Sugerimos que a imunohistoquímica na CCSK deve ser usada para distinguir a CCSK das neoplasias renais indiferenciadas. Um painel imunohistoquímico completo incluindo vimentina, citoqueratina, WT-1, Desmin e marcadores para diferenciação neural e origem miogênica são necessários para o diagnóstico da CCSK. Quase todos os outros marcadores imunohistoquímicos como CD34, S100, desmin, CD99, citoqueratina e EMA são uniformemente negativos na CCSK, enquanto a vimentina e o Bcl-2 são tipicamente reativos. Satoh et al. relataram que a difusa e forte positividade do CD56 é característica da CCSK. Eles também relataram positividade focal do CD10 e negatividade do CD57, NK1, CD15, EMA, CA15-3 e WT-1 . Como mostrado na Tabela 1, acreditamos que a negatividade de todos esses marcadores é mais importante que a positividade para vimentina, CD56, e CD10. A vimentina é difusamente positiva nas células MRTK, enquanto as citoceratinas e a EMA são variavelmente positivas. O MRTK é menos comumente positivo para outros marcadores como S100, NSE, sinaptofisina e CD57 . O PNET é principalmente positivo para CD99, NSE, vimentina, S100 e sinaptofisina em até 60% dos casos. O CD57 é variavelmente positivo no PNET . Entretanto, essas proteínas, exceto a vimentina, são negativas no CCSK. WT1, Desmin, NSE, e citoqueratina CK22 são negativos em CCSK, mas positivos em CCSK-predominante da blastema Wilms′ tumor . CMN celular exibe imunoreatividade citoplasmática para vimentina, desmin, actina muscular (HHF-35), e actina muscular alfa lisa . Em nosso estudo, as células tumorais foram positivas para vimentina, CD56, e Ki-67 e focalmente positivas para p53, CD10 e Bcl-2. No entanto, os outros marcadores foram negativos. Utilizamos esta informação para fazer o diagnóstico de CCSK.
A tumorigenese de CCSK não é clara. Karlsson considerou que a CCSK pode ter origem em células progenitoras mesenquimais embrionárias. O gene BCL-6 corepressor (BCOR) foi encontrado para regular a função das células estaminais mesenquimais por mecanismos epigenéticos . Ueno-Yokohata encontrou 100% de duplicações internas em tandem (ITDs) no exon 15 do gene BCOR em 20 casos de CCSK . Outros estudos também encontraram ITDs de BCOR no CCSK . Argani considerou o BCOR como um marcador sensível e específico para a CCSK pediátrica . As ITDs de BCOR também puderam ser detectadas no DNA do tumor em circulação em casos pré-operatórios de CCSK . Assim, a BCOR poderia desempenhar um papel significativo na auto-negrose tumoral CCSK e ser um bom marcador para o diagnóstico da CCSK. Fusões genéticas, incluindo YWHAE-NUTM2B/E e IRX2-TERT, foram descobertas em um subgrupo minoritário de CCSKs . Entretanto, o papel da fusão YWHAE-NUTM2B/E e IRX2-TERT não foi claro. É interessante que a presença dos ITDs BCOR é mutuamente exclusiva com a presença da fusão YWHAE-NUTM2B/E nos CCSKs . Gooskens analisou alterações no número de cópias cromossômicas, mutações, rearranjos, expressão gênica global e metilação global de DNA em CCSKs. Eles não identificaram alterações recorrentes no número de cópias cromossômicas segmentares ou variantes somáticas. Eles encontraram um único caso com a fusão YWHAE-NUTM2 em 13 casos de CCSK. A hipermetrotilação promotora e a baixa expressão do gene supressor do tumor TCF21 foram identificadas em todos os CCSKs exceto no caso com uma fusão YWHAE-NUTM2. A hipermetrotilação do TCF21, um fator de transcrição conhecido por ser ativo no início do desenvolvimento renal, pode estar dentro da via patogênica da maioria das CCSKs. Portanto, a patogênese molecular exata dos CCSKs permanece mal compreendida, especialmente a dos CCSKs adultos. O status dos ITDs BCOR, fusão YWHAE-NUTM2B/E e hipermetrotilação de TCF21 em CCSKs adultas não é claro. Infelizmente, as alterações nos ITDs BCOR, fusão YWHAE-NUTM2B/E e hipermetrotilação de TCF21 não foram examinadas no nosso caso. Estudos futuros são necessários para revelar a tumorigenese de CCSKs adultos.
A sobrevida dos pacientes com CCSK aumentou de apenas 20 para 70% . Kusumakumary et al. relataram que a taxa de recidiva de CCSK foi de aproximadamente 65% e a taxa de mortalidade foi de 48%. Metade dos óbitos ocorreu nos dois primeiros anos. O prognóstico para CCSK de baixo grau ou em estágio inicial melhorou com a adição de DOX aos regimes de quimioterapia . Importantes preditores de melhora da sobrevida são o estágio baixo, idade jovem no diagnóstico, tratamento com DOX e ausência de necrose tumoral .
Sugere-se que a cirurgia, radioterapia e quimioterapia devem ser usadas para tratar CCSK juntas ou separadamente. O NWTS-3 mostrou que a adição de DOX à combinação de VCR, dactinomicina e radioterapia resultou em melhor sobrevida livre de doença para pacientes com CCSK (Tabela 2) . No estudo NWTS-4, em comparação com pacientes tratados por 6 meses, pacientes tratados com VCR, DOX e dactinomicina por 15 meses melhoraram a sobrevida livre de recidivas (RFS) (Tabela 2) . O estudo NWTS-5 revelou que crianças com CCSK estágio I a IV foram tratadas com um novo regime quimioterápico combinando VCR, DOX, ciclofosfamida e etoposida, na tentativa de melhorar ainda mais a sobrevida desses grupos de alto risco. Todos os pacientes receberam radioterapia para o leito do tumor. Com este tratamento, a sobrevida livre de eventos (EFS) de 5 anos foi de aproximadamente 79% (IC 95%, 69 a 86%), e a sobrevida global (OS) foi de aproximadamente 89% (IC 95%, 80 a 94%) com um seguimento mediano de 4,6 anos após o diagnóstico. A EFS de 5 anos para o estágio I é 100%, o estágio II é 87%, o estágio III é 74% e o estágio IV é 36% desde o diagnóstico. A SEF de 5 anos para o estágio I é 100%, o estágio II é 97%, o estágio III é 87% e o estágio IV é 45% desde o diagnóstico (Tabela 2) . Os últimos resultados observados no NWTS-5 mostraram que a SEF e a SO de 5 anos foram 79% (IC 95%: 71-88%) e 90% (IC 95%: 84-96%) com um seguimento mediano de 9,7 anos após o diagnóstico, incorporando a ciclofosfamida e a etoposida no tratamento (Tabela 2) . A melhor escolha de tratamento para a CCSK em adultos ainda é desconhecida. Alguns estudos relataram que a cirurgia com quimioterapia combinada diminuiu a probabilidade de recidiva. Tratamos o paciente com cirurgia seguida de quimioterapia combinada de VCR, DOX, ciclofosfamida e etoposida. O paciente não recebeu radioterapia. Não houve evidência de recidiva local ou metástases durante aproximadamente 20 meses. Pensamos que a cirurgia com quimioterapia combinada e radioterapia poderia ser uma boa escolha de tratamento para CCSK em pacientes mais velhos.