Alai

Num artigo anterior (Dentistry Today, March 2002) intitulado “Another Look at Root Canal Obturation”, reconhecemos que o “caminho certo” para obturação de um canal continua esquivo, e que mesmo depois de 100 anos ainda estamos à procura. Como muitas vezes acontece, o “caminho certo” não tem que ser complicado. Descobrimos que quando se trata de obturação o princípio de “mantê-la simples e segura” é um princípio válido.

Os princípios da obturação tridimensional são bastante simples, sendo o mais básico o mais simples de todos: a obturação só pode ser tão boa quanto a preparação. Não importa qual técnica seja utilizada, quão perfeitamente moldado o canal, ou quão hábil o operador, se o canal não estiver bem limpo não pode ser bem obturaçado. É o mesmo que dizer que uma bela coroa colocada sobre um mau preparo sem retenção não pode ser uma boa coroa.

Em nosso artigo também afirmamos que a obturação e instrumentação estão tão intimamente relacionadas que haveria uma grave falta de continuidade para discutir uma sem a outra. Por este motivo, começamos com uma breve discussão sobre como a instrumentação se relaciona com a obturação.

INSTRUMENTAÇÃO E OBTURAÇÃO: UMA NECESSIDADE OUTRA

Uma obturação tridimensional começa com a limpeza em três dimensões. Para conseguir uma obturação tridimensional, deve ser dada a devida importância ao diâmetro do canal e não apenas ao seu comprimento. Por si só, um comprimento perfeito não nos dará uma limpeza tridimensional, tornando assim uma obturação tridimensional inatingível. Como é que temos tanta certeza? Porque rejeitaríamos qualquer sugestão de que a instrumentalização de um canal para um arquivo apical mestre de tamanho 10 ou 15 seria aceitável. Mas, se um tamanho 10 ou 15 é muito pequeno, qual é o tamanho correcto? Esta é uma questão crítica que deve ser abordada.

Nesta era de tecnologia avançada e um mandato para a ciência em endodontia, precisamos de mais informações sobre os tamanhos dos canais apicais e como eles podem ser determinados clinicamente. A limpeza e moldagem do canal apical é o aspecto mais importante da instrumentação. O diâmetro do canal não pode permanecer a “dimensão esquecida” na endodontia. (Nós demos nossos pontos de vista e a ciência para apoiá-los em um artigo publicado em Dentistry Today, May 2001.)

A resposta para o tamanho correto da preparação apical é enganosamente simples. O tamanho correto da preparação apical é ditado pelo tamanho do canal que está sendo instrumentado. Não existem tamanhos de canal padrão, e além disso, os tamanhos de canal mudam ao longo da vida. A limpeza tridimensional remove os detritos no canal e nas paredes do canal. A remoção de detritos das paredes apicais dos canais curvos requer instrumentos de tamanho suficientemente grande para tocar todas as paredes ao mesmo tempo (em qualquer local). Instrumentos rotativos muito pequenos não conseguem fazer isso, e o preenchimento circunferencial para limpar todas as paredes na região apical crítica é um mito endodôntico que deveria ter sido descartado há muito tempo.

A limpeza tridimensional significa que devemos instrumentar todos os canais laterais, istmos, becos sem saída e deltas apicais? Claro, isso seria bom, mas é realmente impossível fisicamente por causa da complexidade da anatomia dos canais radiculares. Não podemos limpar mecanicamente os canais laterais. Não podemos limpar mecanicamente os estreitos istmos entre os canais principais, e não podemos limpar mecanicamente os ramos muito estreitos dos deltas apicais.

Nem devemos esperar uma solução irrigante como o cloridrato de sódio para limpar estas áreas dissolvendo os detritos. Mesmo com uma generosa queima coronal e média da raiz e irrigação abundante, pesquisas mostram que estas áreas não podem ser previsivelmente limpas com as técnicas atuais de irrigação. Lembre-se, estamos lidando com espaços muito pequenos. Há três razões pelas quais não devemos esperar que a irrigação resolva completamente o problema: (1) há um volume muito pequeno de solução presente nestas áreas; (2) há uma área muito pequena de contato entre o irrigante e os tecidos/debris a serem limpos; e (3) há uma troca limitada de solução por causa do espaço confinado e porque as bolhas formadas pela ação do cloridrato de sódio atuam como uma barreira contra a entrada de irrigante fresco.

Embora não sejamos capazes de conseguir uma limpeza “perfeita” todas as vezes com instrumentos e irrigantes, temos que fazer o nosso melhor. Então, o que podemos fazer? Podemos nos esforçar para limpar o canal principal através da instrumentação tanto no comprimento como no diâmetro correto. Isto irá remover quase todos os elementos nocivos – a “massa crítica”, por assim dizer. Depois de limpar o melhor que pudermos, obturação em três dimensões para proteger o canal e os tecidos periradiculares da futura invasão microbiana da boca.

A importância de uma obturação tridimensional torna-se clara quando consideramos o que ela fará. Ela irá (1) isolar as áreas que não podem ser limpas (istmos, barbatanas e becos sem saída) e (2) bloquear o lado principal do canal dos canais laterais e deltas apicais, impedindo assim que qualquer reforço entre nestas áreas. Os elementos nocivos dentro dos canais laterais e deltas apicais estão abertos para os tecidos periradiculares altamente vasculares. Assim como ocorre em outros lugares, as defesas do sistema imunológico do corpo invadem as áreas onde os elementos nocivos estão presos, destruindo os microorganismos e reabsorvendo o tecido necrótico.

INSTRUMENTAÇÃO E TÉCNICA

Para limpar adequadamente e preparar o sistema de canais radiculares para a obturação, usamos os instrumentos LightSpeed e o sistema de obturação SimpliFill. O sistema de obturação SimpliFill foi projetado para ser compatível com o sistema de instrumentação LightSpeed utilizado para a limpeza e modelagem do canal, portanto não recomendamos o uso do SimpliFill com nenhum outro sistema de instrumentação. Ao invés de adotar uma abordagem “tamanho único”, acreditamos que cada canal radicular é diferente, e sua limpeza e modelagem devem ser personalizadas de acordo com sua anatomia única. Isto não é difícil. Embora o tamanho e a forma de cada canal seja personalizado, a técnica é a mesma para todos os dentes, independentemente do tamanho, comprimento e forma do canal. Acontece que, por essa abordagem, os canais são normalmente preparados para tamanhos maiores, conforme apropriado, resultando em canais mais limpos e mais fáceis de obturação.

Figura 1. O instrumento de canal radicular LightSpeed. A sua lâmina curta e haste flexível proporcionam flexibilidade e feedback táctil preciso.

Os instrumentos LightSpeed têm uma lâmina muito curta e um eixo não cortante de pequeno diâmetro (Figura 1). O encurtamento da lâmina e a eliminação da conicidade proporcionam ao instrumento flexibilidade e realimentação táctil precisa. O dentista pode sentir quando a limpeza mecânica é realizada de forma ideal. Quando a irrigação eficaz é adicionada e a limpeza quimio-mecânica tridimensional é alcançada, você pode agora voltar sua atenção para a obturação tridimensional.

O SISTEMA DE OBRIGAÇÃO SIMPLIFICADO

O sistema SimpliFill foi projetado para atender os seguintes objetivos: (1) não deve deixar um suporte metálico ou plástico no canal que dificulte o pós-tratamento; (2) deve ser uma técnica simples; (3) não deve exigir equipamentos especiais e pode ser usado com um baixo custo inicial; (4) não deve exigir calor; nenhuma possibilidade de encolhimento de guta-percha no resfriamento; (5) não deve exigir sobrecarga coronária do canal, enfraquecendo assim desnecessariamente o dente; (6) deve reduzir o tempo e o número de instrumentos usados para limpar e moldar o canal; e (7) deve selar os canais, bem como, ou de preferência, melhor do que outras técnicas comuns de obturação.

Os resultados de dois estudos publicados1,2 usando o sistema SimpliFill são mostrados nas Tabelas 1 e 2.

Materiais

Figura 2. O SimpliFill Carrier com plugue Apical GP de 5 mm acoplado. Escolha um Plug cujo tamanho coincida com o instrumento apical final utilizado durante a instrumentação.

Figure 2 mostra o SimpliFill Carrier e o Plug Apical GP Plug. O Plug é uma peça sólida de 5 mm de comprimento, com um cone de 0,02 mm, de tamanho preciso. O Plug obtém os 5 mm apicais do canal e, se um poste for necessário, a técnica fornece espaço para um poste, garantindo também um selo apical. O Portador para o Plugue Apical GP é feito de aço inoxidável. Ele é flexível o suficiente para negociar curvas e rígido o suficiente para empurrar o Plugue de aperto para o comprimento de trabalho. Uma ponta roscada de 1 mm segura o Plug GP Plug na Portadora, e imediatamente atrás do Plug a Portadora tem uma superfície tipo plugger para empurrar o Plug para o comprimento de trabalho.

O Plug Apical GP Plug SimpliFill encaixa firmemente na preparação apical como uma rolha em uma garrafa. Para conseguir este excelente ajuste, a parte apical do canal deve estar limpa, precisamente dimensionada e moldada correctamente.

A TECNOLOGIA SIMPLIFILL

Figuras 3a, 3b, e 3c. (a) Lesões apicais associadas aos dentes nº 18 e 19. (b) Todos os comprimentos de trabalho (localizador de ápice e feedback tátil) estão 0,5 a 1 mm a menos do forame apical. Os canais foram instrumentados com instrumentos rotativos LightSpeed e obturação com SimpliFill e selador da seguinte forma: dente No. 18: MB e ML = tamanho 45; D = tamanho 70; dente No. 19: MB e ML = tamanho 45; D = tamanho 60. Observar os comprimentos longos de trabalho (24 mm para os três canais). (c) Na recolha de 14 meses. Ambos os dentes foram tratados em uma única consulta.

Figuras 4a, 4b, e 4c. (a) Falha no tratamento do canal radicular. (b) Os canais foram instrumentados com LightSpeed e obturação com SimpliFill e selador como se segue: MB e DB = tamanho 60; P = 65. O tratamento foi concluído em uma consulta. (c) No recall de 8 meses.

Figuras 5a e 5b. (a) Paciente apresentado sem dor mas com uma parólise na face do dente nº 3. A polpa era não-vital e apresentava uma lesão apical. (b) Os canais foram instrumentados com LightSpeed e obturação com SimpliFill e selador da seguinte forma: MB1 e MB2 = tamanho 40; DB = tamanho 40; P = tamanho 55. O tratamento foi concluído em uma consulta. (b) Com 1 ano de recall.

Figuras 6a e 6b. (a) O paciente apresentou dor intensa, leve inchaço e uma lesão apical. O tratamento endodôntico tinha sido realizado 2 meses antes por outro dentista. (b) O material de enchimento à base de portador foi removido e todos os canais foram instrumentados com LightSpeed e obturação com SimpliFill e selador como a seguir: MB e ML = tamanho 50; D = tamanho 90. Tratamento concluído em uma única consulta. (b) Ao 1 ano a lesão cicatrizou.

Os passos seguintes demonstram a obturação do canal usando a técnica do SimpliFill. Os casos clínicos reais descritos nas Figuras 3 a 6 foram realizados pelo Dr. Wildey.

Passo 1. Verifique o Ajuste do Plug do GP Apical

Figura 7. Ajuste de teste do Plug Apical GP SimpliFill. Depois de alguns casos este passo é normalmente ignorado.

Ajuste de teste é simples e fácil. Se o Plug (mesmo tamanho da preparação apical) começar a se sentir apertado dentro de 1 a 3 mm do comprimento de trabalho, isso indica um ajuste correto (Figura 7). Nós não testamos mais o ajuste, e a maioria dos dentistas também saltam este passo após alguns casos, porque sabem que o ajuste é previsível. AH Plus, uma resina epóxi da DENTSPLY, é recomendada para SimpliFill e foi usada em todos os casos.

Passo 2. Coloque o Plug Apical GP no comprimento de trabalho

Figura 8. O Plug Apical GP é condensado para WL. O apertado “press fit” requer uma força de empurrar, “como colocar uma rolha numa garrafa”.

Colocar o selador na parte apical do canal com um ponto de papel (use o que preferir) e também revestir o Plug. Depois de inserir o Plug no canal, avance-o lentamente apicalmente sem rodar o cabo (Figura 8). Quando o Plug entrar na zona apical você sentirá uma resistência e, por causa do ajuste apertado, terá que exercer alguma força para mover o Plug para o comprimento de trabalho (WL). Isto é bom; você quer sentir aquele bom ajuste apertado.

Passo 3. Solte o Plug do GP da Portadora

Figura 9. O Plug GP Apical é liberado da Portadora girando a alavanca no sentido anti-horário.

Com o Plug at WL, deixe-o lá girando o cabo da Portadora no sentido anti-horário e removendo a Portadora do canal (Figura 9). Isso completa o procedimento se um poste for seguir.

Como medida de garantia de qualidade, se o Plug for muito grande para a preparação, ele se ligará bem curto de WL, e se for muito pequeno ele apenas girará quando o cabo da Portadora for girado (ele não se soltará da Portadora). Não há adivinhação. Se o clínico deixar o Plug muito curto de WL é um não problema; remova-o com um arquivo Hedstrom ou fure-o com os instrumentos LightSpeed.

Passo 4. Preencha o Restante do Canal Com Selador

Figura 10. O canal é preenchido desde o plugue do GP até o orifício do canal com selador utilizando a seringa e a agulha SimpliFill. Simples e fácil.

Porque nenhum dos casos mostrados requereu um poste, o restante do canal teve que ser preenchido. A obtenção dos terços do meio vazio e coronal do canal pode ser feita de muitas maneiras diferentes. Para aqueles que estão começando a usar SimpliFill, recomendamos a simplicidade e previsibilidade da seringa seladora no canal (Figura 10) e a colocação de cones de enchimento de guta-percha na seladora (ver Passo 5).

Figura 11. A Seringa e Agulha de Enchimento do SimpliFill Backfill. A agulha de pequeno diâmetro permite que a ponta entre em contato ou quase entre em contato com a parte superior do Plug Apical GP. O enchimento do canal “de baixo para cima” ajuda a evitar a incorporação de bolhas de ar no selador.

Preencher o espaço restante com um selador de resina epóxi – facilmente feito com uma seringa SimpliFill e uma agulha de diâmetro estreito (Figura 11). A agulha é movida apicalmente até que você a sinta em contato com o Plug GP (ideal) ou a sinta ligar-se nas paredes do canal com falta do Plug. Então, o selador é expresso lentamente até aparecer no orifício do canal. Continue a injectar o selador enquanto retira a agulha do canal. Colocar o selador o mais próximo possível do Plug geralmente evita prender ar no canal.

Passo 5. Colocar os Cones de Enchimento do Enchimento do Canal

Figura 12a. O primeiro Cone de Backfill, avançado através do selador, tem o mesmo tamanho do Plug e deve entrar em contato com o Plug. Cones adicionais não padronizados devem ser colocados para preencher qualquer espaço restante.	Figura 12b. Remova o excesso de guta-percha.

O primeiro Cone de Backfill é inserido no canal e avançado através do selador até que você sinta o contato com o Plugue Apical (Figura 12a). O objectivo do Cone de Enchimento é tornar o futuro lançamento ou re-tratamento seguro e fácil. O Cone de Backfill, embutido no selador e em contato com o Plug, fornece um caminho contínuo de gutta-percha do orifício do canal até o WL. Poderíamos ter problemas para fazer uma pós preparação ou retratamento se apenas o selador endurecido enchesse o canal do orifício até o Plug.

O primeiro Cone de Backfill é um cone padronizado, e seu tamanho é o mesmo que o do Plug Apical. Se o espaço permitir, cones adicionais não padronizados devem ser adicionados como preenchimentos de espaço. O selador é mais fácil de entregar e mais fluido do que a gutta-percha quente. Ele flui livremente para preencher espaços vazios. Como o selador flui livremente e tridimensionalmente, forças laterais ou verticais não são necessárias para obturação tridimensional.

Figura 13. O corte de guta-percha de ponta quente é usado para remover o excesso de guta-percha. Ela entra na boca fria e é ativada momentaneamente pelo calor com um botão. Resfria rapidamente e é removido do frio da boca.

Nota que todas as obturações do canal (Figuras 3 a 6) têm um aspecto homogêneo nas radiografias – sem vazios ou sinais de descontinuidade entre os Plugs Apicais e os Cones de Enchimento. O tempo de obturação para cada molar foi de 4 a 6 minutos. Retiramos o excesso de guta-percha com um novo produto chamado Hot Tip Gutta Cut (Figuras 12b e 13). Colocado na boca frio e removido o frio, elimina qualquer possibilidade de queimar o paciente, assistente ou médico. A Hot Tip é facilmente ativada com o toque de um botão.

DISCUSSÃO

Porque a técnica SimpliFill não requer calor, é importante que o tamanho e a forma do canal apical sejam adequados para o Plug Apical GP. Queremos um ajuste apertado, comumente chamado de “press fit”. Para obter um “press fit” o Plug é feito ligeiramente menor na sua ponta e ligeiramente maior na sua extremidade posterior – dependendo da preparação do canal. Nós gostamos da sensação que temos ao condensar o Plug para WL. Isso dá-nos a certeza de que está a ocorrer uma boa vedação apertada. É como o selo obtido por uma rolha que é espremida no espaço menor no gargalo de uma garrafa.

Esta combinação de um Plug maior afilado sendo forçado para uma preparação apical menor requer um empurrão para assentar o Plug para o WL. Este “empurrão” ajuda o selador a mover-se para espaços vazios que podem existir nos 5 mm apicais do canal.

Quando outras técnicas tentam mover a guta-percha para todos os espaços vazios, nós preferimos que o selador o faça. Afinal, é o selador e não a guta-percha que realmente cria o selo. E, se houver extrusão do selador para os tecidos periradiculares, ao contrário da guta-percha, ele será reabsorvido rapidamente. O papel da guta-percha é ocupar espaço, e não selar um canal. Sabe-se que a guta-percha, por si só, é um mau material de vedação – não forma uma boa vedação contra as paredes do canal. É por isso que todas as técnicas de obturação aceitas usam seladores com guta-percha.

Preferimos não usar espalhadores, tampões e calor, pois eles requerem experiência e equipamento caro para manipular corretamente a guta-percha corretamente nas profundidades apicais do canal. Existe a possibilidade de perder o controle apical pela má aplicação do calor e das forças de compactação. Raízes rachadas também podem resultar. Acreditamos que é melhor deixar estas técnicas para o enchimento. Também é preocupante o encolhimento de resfriamento da guta-percha.

Porque a técnica SimpliFill é diferente de outras técnicas, é importante reiterar que o único propósito de aquecimento e depois condensação vertical ou lateral da guta-percha é movê-la em três dimensões. Um selador, de baixa viscosidade, move-se em três dimensões sem a necessidade de condensação adicional.

CONCLUSÃO

SimpliFill é um sistema fácil de aprender e usar. Juntamente com o LightSpeed, os Plugs Apical GP Plugs correspondentes garantem um bom selo apical.

Acknowledgment

Os autores desejam agradecer ao Sr. Steven Senia, BSE, MBA, por suas contribuições a este manuscrito.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Avaliação do selo apical em canais retos após a obturação utilizando o método seccional LightSpeed. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Dr. Wildey serviu 4 anos como dentista geral na Força Aérea Americana e está atualmente em uma clínica endodôntica na área de Dallas/Ft. Worth no Texas. É o autor principal de dois artigos publicados numa importante revista dentária nacional.
Disclosure: Dr. Wildey é o co-inventor do instrumento de canal radicular Lightspeed e dos sistemas de obturação SimpliFill e membro do Conselho de Administração da LightSpeed Endodontics.

Dr. Senia é um diplomata do Conselho Americano de Endodontia, um antigo membro do Conselho Editorial do Journal of Endodontics e um consultor do programa espacial da NASA. Ele tem dado palestras em todo o mundo e publicado extensivamente. Ele pode ser contatado em Este endereço de e-mail está sendo protegido de spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para visualizá-lo..
Disclosure: O Dr. Senia é co-inventor do LightSpeed Intrumentation System e membro do Conselho de Administração do LightSpeed Endodontics.