Alai

Abstract

Objectivos. Determinar a prevalência de características ultrassônicas sugestivas de adenomose em mulheres submetidas à cirurgia para endometriose em comparação com um grupo controle de mulheres saudáveis sem endometriose. Métodos. Estudo retrospectivo de caso-controle comparando mulheres com dor intratável ou infertilidade, submetidas à ultra-sonografia transvaginal e posterior cirurgia laparoscópica, com um grupo controle de mulheres saudáveis sem história prévia de endometriose. O diagnóstico de adenomose em TVUS foi feito com base em espessamento miométrico assimétrico, estrias lineares, cistos miométricos, ilhas hiperecóicas, junção endometrial-mimetrial irregular, sombreamento paralelo e adenomiomas localizados e analisados para um sinal e para três ou mais sinais. Resultados. Os grupos de estudo e controle incluíram 94 e 60 mulheres, respectivamente. No grupo de estudo, as mulheres eram mais jovens e tinham mais sintomas de dismenorréia e infertilidade. A presença de qualquer característica ultrassonográfica da adenomose, bem como de três ou mais sinais, foi encontrada como mais prevalente no grupo de estudo, que persistiu após o controle por idade, para todas as características, exceto estrias lineares. As mulheres do grupo de estudo que apresentavam cinco ou mais características ultrassonográficas de adenomose tinham mais de três vezes o risco de sofrer de infertilidade (OR = 3,19, , IC 95%; 1,25-8,17). Não houve associação com a gravidade da doença na cirurgia. Conclusões. As características ultrassonográficas da adenomiose são mais prevalentes em mulheres submetidas à cirurgia para endometriose em comparação com os controles saudáveis. Mulheres com mais de cinco características tiveram um risco aumentado de infertilidade.

1. Introdução

Adenomiose é uma doença benigna do útero que é definida como a presença de glândulas endometriais e estroma dentro do miométrio uterino. Os relatos de prevalência da adenomose são altamente heterogêneos e inconsistentes e dependem da população estudada e da metodologia utilizada para a avaliação. Muitos estudos dependem de achados histológicos em mulheres submetidas a histerectomias e relatam uma maior prevalência, já que as histerectomias são realizadas em mulheres com indicação conhecida. A adenomose é mais frequentemente encontrada em mulheres entre 40 e 50 anos de idade . Esta faixa etária pode ser explicada pelo desempenho mais comum das histerectomias nesta faixa etária, mas também pode ser atribuída à exposição prolongada ao hormônio durante a vida. Os sintomas associados mais comumente relatados são hemorragia uterina anormal e dismenorréia que ocorrem em aproximadamente 65% dos pacientes . A adenomielose frequentemente coexiste com endometriose profunda. A associação entre adenomiose, endometriose e infertilidade ainda está em debate e o mecanismo é mal compreendido. Pacientes com endometriose profunda infiltrante coexistente e adenomiose uterina podem constituir um subgrupo com um prognóstico reprodutivo particularmente pobre. Uma meta-análise recente descreveu uma redução de 68% na probabilidade de gravidez em mulheres em busca de concepção após cirurgia para endometriose rectovaginal e colorretal .

A melhor resolução das sondas de ultra-som transvaginal (TVUS) permite uma avaliação detalhada e completa da estrutura uterina com detecção de características, que não foram vistas anteriormente. Estudos recentes relatam a prevalência da adenomose com base no método de imagem que foi utilizado, como TVUS ou ressonância magnética (MRI) . A adenomose pode ser detectada de forma confiável tanto por TVUS quanto por RM sem a necessidade de exame histológico de uma amostra de biópsia. As vantagens do TVUS sobre a RM são a sua ampla disponibilidade e economia. Estudos recentes advogam que TVUS seja utilizada como modalidade de imagem de primeira linha em mulheres submetidas à avaliação pré-operatória antes da cirurgia de endometriose, para determinar a extensão e gravidade da doença e mapear o caminho para o cirurgião . TVUS é considerado um instrumento de diagnóstico preciso para o diagnóstico da adenomose e, portanto, pode ser utilizado como prática clínica padrão para o diagnóstico não-invasivo da adenomose. Os achados mais comumente descritos de TVUS bidimensional (2D) para adenomose são um miométrio heterogêneo, textura de eco miometrial anormal, cistos miometriais, um útero globular e/ou assimétrico, margens mal definidas entre o endométrio e o miométrio, estrias lineares ecogênicas e adenomomielomas focais . TVUS tridimensional (3D) também permite a visualização clara da zona juncional endometrial-mimetrial (JEM) e possibilita o diagnóstico precoce da adenomose .

Embora tenha sido descrita a prevalência da adenomose em mulheres submetidas à cirurgia, há menos dados sobre a associação com endometriose e sobre a prevalência em mulheres assintomáticas. O objetivo do nosso estudo foi determinar a prevalência de características ultrassônicas sugestivas de adenomose em mulheres submetidas à cirurgia laparoscópica para endometriose em um centro de referência terciária, em comparação com um grupo controle de mulheres saudáveis, sem endometriose, que atendem a uma instalação de triagem médica, utilizando TVUS 2D e 3D. Nosso objetivo secundário foi explorar a relação entre essas características ultrassonográficas com parâmetros demográficos e sintomas, particularmente infertilidade.

2. Pacientes e Métodos

2,1. Pacientes e Cenário

Estudamos retrospectivamente mulheres que foram encaminhadas ao nosso centro de endometriose entre novembro de 2011 e março de 2013 e submetidas a uma TVUS dedicada e posterior cirurgia laparoscópica. Dos 250 pacientes que foram examinados durante o período do estudo, 94 foram operadas em nossa instituição e incluídas na análise. A indicação para cirurgia foi dor intratável não responsiva ao tratamento conservador ou infertilidade persistente. As demais mulheres ou não se qualificaram para cirurgia, preferiram tratamento conservador, ou foram operadas em outra instituição e, portanto, não foram incluídas na análise. As informações demográficas, história clínica e sintomas das pacientes foram obtidas dos registros hospitalares eletrônicos e dos documentos de encaminhamento ambulatorial e incluíram: idade, índice de massa corporal (IMC), paridade, cesárea prévia, cirurgia prévia para endometriose, história de tabagismo, dismenorréia, dispareunia, sintomas urinários e gastrintestinais, história de infertilidade, tratamento de fertilidade prévia e tipo e número de ciclos prévios de fertilização in vitro (FIV). O grupo controle consistiu de mulheres em idade reprodutiva que freqüentavam uma unidade de triagem médica geral em nossa instituição, que foram submetidas a um TVUS como parte do check-up anual, nos dias em que o ultrassonografista especialista realizou a ronda clínica. As mulheres foram incluídas ao acaso, sem pré-seleção. A maioria das mulheres que compareceram ao centro de triagem médica já tinham passado o período reprodutivo, por isso foi difícil encontrar pacientes elegíveis. Mulheres com história prévia de endometriose, cirurgia prévia para endometriose ou após uma histerectomia, foram excluídas da análise do grupo controle.

A aprovação ética foi obtida de nosso comitê de ética em pesquisa local (CRI). O consentimento livre e esclarecido por escrito não foi necessário, pois a avaliação ultra-sonográfica foi oferecida como parte do atendimento clínico padrão em nosso centro e no centro de triagem médica. Nenhum procedimento foi realizado para fins do estudo e nenhuma informação de identificação foi incluída nos dados aqui apresentados.

2,2. Avaliação da Adenomielose e Endometriose

Uma varredura TVUS foi realizada utilizando uma sonda de 7,5 MHz com capacidades 2D/3D (Voluson 730 e E6, e P6, GE Medical Systems, Villach, Áustria), de forma padronizada pelo mesmo especialista em imagem. O exame incluiu uma avaliação completa de todas as vísceras pélvicas e foi realizado em qualquer momento do ciclo menstrual, independentemente da terapia hormonal. A preparação intestinal não foi utilizada. O útero foi estudado em plano médio-sagital identificando a cavidade uterina e o canal cervical, movendo-se para a direita e esquerda a fim de cobrir toda a cavidade uterina. Em seguida, a sonda foi rodada 90 graus para a esquerda para visualizar o útero no plano transversal. O miométrio foi cuidadosamente avaliado para quaisquer anormalidades em todos os planos. A análise para ambos os grupos foi baseada em imagens 2D armazenadas e laços de cine. Todas as mulheres foram examinadas pelo mesmo ultrassonografista especialista usando a mesma metodologia. Tivemos capacidades 3D disponíveis para o grupo de estudo, mas decidimos não usá-las para uma comparação igual, usando as mesmas modalidades para ambos os grupos.

Foi feito um diagnóstico de adenomose no momento do exame, quando qualquer uma das seguintes características estava presente: espessamento miométrico assimétrico (na ausência de fibróides), sombreamento paralelo, cistos miométricos, ilhas hiperecóicas, junção endometrial-miométrica irregular (JEM), estrias lineares e adenomielomas localizados (Figuras 1-4). Um adenomioma foi definido como uma massa miométrica nodular, heterogênea, com bordas mal definidas. Estas características foram escolhidas porque são todas reconhecidas como marcadores morfológicos sonográficos confiáveis para adenomielite e podem ser diagnosticadas de forma diferente dos fibróides . A precisão destes achados foi avaliada em relação ao relatório patológico, quando disponível. A fim de aumentar a precisão, observamos uma combinação de características e calculamos os mesmos parâmetros para três ou mais e para cinco ou mais características ultrassonográficas.

Figura 1

Sombra paralela. Imagem 2D em visão transversal de um útero com linhas hipoecóicas paralelas através do miométrio (seta).

>

>

>

Figura 2

Espessamento miométrico assimétrico. Vista longitudinal 2D de um útero com distâncias assimétricas do endométrio para as superfícies serosas anterior e posterior (setas).

Figura 3

Adenomiose severa com múltiplos sinais sonográficos: renderização multiplanar e 3D de um útero antevertido com múltiplos sinais sonográficos: cistos miométricos (seta branca), ilhas hiperecóicas (seta amarela), estrias lineares (seta verde), e EMJ irregular (seta preta).

Figura 4

Adenomieloma localizado. Imagem 2D de um útero antevertido com adenomieloma localizado na parede posterior do fundo (entre setas amarelas).

Um diagnóstico de endometriose por ultra-som foi baseado na presença de endometriomas ovarianos, nódulos endometrióticos profundamente infiltrativos, sinais de aderências pélvicas (ovários beijadores ou ausência de deslizamento de vísceras), ou doença tubária aberta. A gravidade da endometriose na cirurgia foi avaliada com base na Classificação da Sociedade Americana Revista de Medicina Reprodutiva (ASRM) , e os relatórios histopatológicos foram revisados. Foram incluídas apenas as mulheres para as quais tivemos confirmação histológica da endometriose.

2,3. Análise estatística

Análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS versão 20 (SPSS Inc., IBM corporation, Chicago, IL, EUA). Variáveis contínuas foram expressas como médias ± DP ou medianas, enquanto variáveis categóricas foram expressas como porcentagens. O teste exato de Fisher foi usado para detectar diferenças nas porcentagens e o teste t de Student foi usado para comparar as médias. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VNP) e precisão foram calculados para o diagnóstico de adenomose por ultra-som. As associações entre várias variáveis demográficas, sintomáticas e clínicas e a gravidade da doença na cirurgia e a presença de adenomose na ultra-sonografia foram avaliadas através de regressão logística, e análises univariadas e multivariadas foram realizadas. A análise foi realizada para pelo menos um sinal, três sinais ou mais, e cinco ou mais sinais. As associações entre as características ultrassonográficas da adenomose e as variáveis demográficas foram avaliadas por meio de regressão logística para 3 modelos: sem ajuste para as variáveis, com ajuste para a idade e com ajuste para a idade, tabagismo, IMC e cesárea prévia. A significância estatística foi definida em .

3. Resultados

3,1. Características Demográficas e Clínicas

Noventa e quatro mulheres foram incluídas no grupo de estudo, todas submetidas a TVUS e posterior cirurgia laparoscópica durante o período de estudo, e sessenta mulheres no grupo controle. Os dados demográficos e os sintomas dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Nenhuma das mulheres foi menopausada. No grupo estudo os sintomas e queixas incluíam dismenorréia (92,5%), dispareunia (64,1%), queixas urinárias (28,6%), queixas gastrointestinais (53,8%), e infertilidade (37,2%). Todos os pacientes descreveram sintomas de longa data antes de serem encaminhados ao nosso centro. Das 94 mulheres, 49 (52%) haviam sido submetidas à cirurgia prévia para endometriose. Vinte e cinco mulheres (26,6%) tinham sido submetidas a tratamentos de FIV antes da cirurgia, o número médio de tratamentos de FIV foi de 5 (variação de 1-16), com 17 mulheres submetidas a 3 ciclos ou mais, sem sucesso. A indicação para o tratamento da infertilidade em todas estas mulheres foi a infertilidade feminina, não havendo casos de infertilidade de fator masculino.

No grupo controle (ver Tabela 1), as mulheres eram mais velhas e mais parosas, com uma paridade média mais alta. Nenhuma das mulheres era menopausal. Duas mulheres tinham sido submetidas a laparoscopia prévia para outras indicações que não endometriose. Havia menos infertilidade e menos necessidade de tratamentos de FIV, e apenas quatro mulheres tinham sido submetidas a três ciclos de FIV ou mais.

3,2. Cirurgias

Todas as pacientes foram submetidas a cirurgia laparoscópica por uma equipe multidisciplinar de cirurgiões endoscópicos treinados, que incluiu cirurgiões urológicos e colorretais, conforme necessário. A indicação para cirurgia foi dor intratável não passível de tratamento conservador ou infertilidade. A adenomose ou a presença simultânea de fibróides não eram indicações únicas, mas podiam ser complementares e, portanto, não afetavam a indicação cirúrgica em si. Cinqüenta e sete (60,6%) das mulheres apresentavam endometriomas, 11 (11,7%) nódulos vesicais, 39 (41,5%) nódulos vaginais, 48 (51,1%) bolsas de Douglas obliteração, 20 (21,3%) nódulos intestinais (reto, intestino e bolsa de Douglas) e 50 (53,2%) comprometimento do ligamento uterossacral. O escore médio de gravidade da doença (ASRM) na cirurgia foi 51,28 ± 38,25 (variação de 1-148), e o estágio mediano de ASRM foi 4 (variação de 1-4). Quinze (16%) pacientes tiveram estágio I, 4 (4,3%) estágio II, 19 (20,2%) estágio III e 56 (59,6%) estágio IV da doença. As mulheres com doença de estágio I ou II também foram submetidas a cirurgia por dor intratável não responsiva ao tratamento conservador ou infertilidade. Histerectomias foram realizadas apenas em 14 mulheres que sofreram adenomose sintomática grave e endometriose que tinham completado o planejamento familiar. Assim, a confirmação histológica da adenomose em peças de histerectomia só esteve disponível nessas mulheres (15%), proporcionando uma sensibilidade de 100%, especificidade de 25%, valor preditivo positivo de 89,5% e valor preditivo negativo de 100% para o diagnóstico de adenomose por TVUS. A endometriose foi confirmada histologicamente em todas as mulheres que foram incluídas na análise como mencionado acima.

Não houve cirurgias no grupo controle.

3,3. Características ultrassonográficas sugestivas de adenomose

A prevalência de características ultrassonográficas sugestivas de adenomose nos grupos estudo e controle é apresentada na Tabela 2. Houve uma alta prevalência geral (89,4%) de sinais sonográficos de adenomose em mulheres submetidas à cirurgia laparoscópica para endometriose, muito maior do que nos grupos controle. A presença de qualquer característica ultrassonográfica da adenomose foi encontrada com maior prevalência no grupo de mulheres com endometriose em comparação ao grupo controle, apesar de sua idade mais jovem. As características que foram significativamente mais prevalentes nas mulheres submetidas à cirurgia em comparação ao grupo controle foram estrias lineares paralelas, irregularidade da JEM e adenomielomas focais. A prevalência de qualquer sinal ultrassonográfico de adenomose aumentou com a idade em ambos os grupos (). A presença de três ou mais e de cinco ou mais características ultrassonográficas foi encontrada com maior prevalência no grupo de mulheres com endometriose em comparação ao grupo controle, sendo ambos estatisticamente significativos ().

3,4. Associação entre Características Sonográficas da Adenomielose e Variáveis Demográficas

As associações entre características ultrassonográficas da adenomielose e variáveis demográficas utilizando regressão logística para os três modelos escolhidos (sem ajuste para variáveis, com ajuste para idade e com ajuste para idade, tabagismo, IMC e cesárea prévia) são apresentadas na Tabela 3. Para todas as características, exceto estrias lineares, o OR de ter uma característica específica foi maior nas mulheres submetidas à cirurgia em comparação com o grupo controle. A associação mais significativa foi encontrada para irregularidade da JEM e adenomielomas focais, seguidos de sombreamento paralelo. Após a adaptação à idade, todas as associações se tornaram marcadamente mais fortes.

No grupo estudo, não foi encontrada associação significativa entre o número de sinais sonográficos e a presença de sintomas clínicos (correlação de Pearson não significativa). Na tentativa de determinar a gravidade da adenomose com base nos achados ultra-sonográficos, estratificamos o número de sinais de adenomose em 5 sinais e acima, em comparação com menos sinais ultra-sonográficos, e realizamos novamente a regressão logística (ver Tabela 4). Mulheres com 5 ou mais características sugestivas de adenomose tinham um risco 3 vezes maior de sofrer de infertilidade (OR = 3,19, , IC 95%; 1,25-8,17), uma associação altamente significativa. Um achado semelhante foi observado em mulheres com 3 ou mais características sugestivas de adenomose (OR = 2,51, , IC 95%; 1,28-4,9). Entretanto, não houve relação significativa com a gravidade da endometriose na cirurgia. Das mulheres do grupo em estudo, 82,5% tinham tubos pérvios normais em ambos os lados durante a cirurgia, eliminando a infertilidade mecânica como causa principal.

4. Discussão

Neste estudo, encontramos uma prevalência geral muito alta (89,4%) de sinais sonográficos de adenomose em mulheres submetidas a cirurgia laparoscópica para endometriose, muito maior do que nos controles. Encontramos ainda um aumento com a idade em ambos os grupos. As características mais significativas foram um EMJ irregular e adenomielomas focais, seguidos de sombreamento paralelo. Um achado importante foi que mulheres com mais de 5 sinais indicativos de adenomose tiveram um risco 3 vezes maior de sofrer de infertilidade, independente da gravidade cirúrgica da endometriose.

Outro achado interessante foi que a adenomose também foi razoavelmente prevalente nos controles, o que pode ser atribuído à idade mais avançada do grupo controle, já que a adenomose é conhecida por ser mais prevalente nas mulheres em seu período reprodutivo tardio. Apesar desta disparidade de idade entre os grupos de estudo e controle, a adenomose ainda foi encontrada como sendo mais comum no grupo de estudo. A fim de superar esta descoberta surpreendente, reavaliámos os nossos dados em relação a 3 ou mais características e em relação a 5 ou mais características. E de fato, no grupo de estudo, houve uma prevalência maior do que no grupo controle, de acordo com nossas expectativas pré-estudo. No grupo controle, as características que foram encontradas como mais prevalentes foram os cistos miométricos e as ilhas hiperecóicas. É plausível que estas sejam características precoces da adenomose ou resultado da exposição hormonal contínua à medida que a mulher envelhece, enquanto outras características podem ser um marcador de doença mais avançada ou da associação com endometriose. Estas observações merecem mais estudo.

Estudos anteriores abordando a prevalência da adenomose foram realizados em uma coorte cirúrgica com confirmação histológica após a histerectomia. Até recentemente, a RM era geralmente considerada como a modalidade de imagem de padrão ouro para o diagnóstico da adenomose. Entretanto, estudos recentes envolvendo TVUS mostraram maior acurácia e taxas de detecção comparáveis. Estudos mais recentes destacaram a coexistência de adenomose e endometriose infiltrante profunda em aproximadamente 40-50% das mulheres; este último estudo também mostrou que sintomas relacionados persistiram após a cirurgia quando a adenomose estava presente. Vários estudos confirmaram anteriormente uma associação entre adenomiose e endometriose; portanto, isto não é inesperado. As histerectomias são raramente realizadas para dor na prática clínica moderna, principalmente porque a maioria das mulheres que procuram terapia são jovens e desejosas de fertilidade e são operadas para indicações de dor grave intratável ou problemas de infertilidade. Por este motivo, nem sempre é possível a confirmação histológica dos achados de imagem. A ultra-sonografia e a RM são atualmente as únicas modalidades não invasivas para o diagnóstico pré-operatório da adenomose. A ultrassonografia é mais acessível, mais barata e não inferior à RM, levando à opinião de que TVUS deve ser a principal ferramenta para o diagnóstico não-invasivo da adenomose e que a confirmação cirúrgica não é obrigatória, particularmente em mulheres desejosas de fertilidade .

A hipótese de que adenomiose e infertilidade podem estar ligadas está ganhando uma aceitação mais ampla à medida que se produzem evidências crescentes para este efeito. Uma meta-análise recente avaliou os resultados da FIV em mulheres com adenomose e encontrou uma redução de 68% na probabilidade de gravidez clínica na fertilização in vitro/injeção de espermatozóides intra-uterinos (FIV/ICSI), e mais do dobro do risco de aborto espontâneo nessas mulheres. O efeito prejudicial da adenomielose no resultado da FIV/ICSI parece estar tanto na redução das taxas de gravidez como no aumento da perda precoce da gravidez. Na verdade, em nosso estudo houve uma alta taxa de tratamentos de FIV antes da cirurgia no grupo de estudo, que também poderia ter sido relacionada à presença de adenomose. A idade também pode ter sido um fator prejudicial, embora, em geral, as mulheres fossem jovens. Modalidades de tratamento específicas destinadas a aliviar a adenomielose e endometriose que conservam a função uterina e ovariana são considerações importantes nas mulheres que desejam fertilidade. A avaliação pré-operatória precisa da adenomielose em mulheres com endometriose programada para cirurgia é imperativa a fim de preservar e planejar o manejo reprodutivo. A triagem para adenomose antes de iniciar procedimentos reprodutivos medicamente assistidos deve ser encorajada neste grupo com alto risco de infertilidade. Por outro lado, métodos cirúrgicos poupadores de fertilidade devem ser implementados em geral e particularmente se a adenomiose for encontrada em uma mulher operada para endometriose.

A força do nosso estudo está no fato de que um único operador especificamente dedicado à avaliação da endometriose realizou todos os exames TVUS utilizando uma sonda transvaginal de alta freqüência e utilizando critérios diagnósticos conhecidos, tanto para o estudo quanto para o grupo controle. As características de diagnóstico morfológico que utilizamos foram previamente descritas como critérios válidos para o diagnóstico não-invasivo da adenomose. Essas características foram descritas recentemente em um trabalho de declaração do Grupo de Consenso em Patologia Miometrial Utilizando Ultrassonografia (MUSA). Uma outra força deste estudo é o nosso grupo de controle de mulheres saudáveis, do qual foram excluídas as mulheres que possam ter tido sintomas sugestivos de endometriose. Além disso, realizamos a avaliação das múltiplas características da adenomose, a fim de aumentar a acurácia e superar potenciais vieses, particularmente o decorrente da discrepância de idade discutida acima.

Um ponto fraco deste estudo é o desenho retrospectivo e a limitada disponibilidade de confirmação histológica, uma vez que estas eram, em sua maioria, mulheres jovens em busca de fertilidade, o que influenciou as baixas taxas de histerectomia. Entretanto, a correlação entre o diagnóstico ultra-sonográfico da adenomose e o diagnóstico histológico nas mulheres que realizaram histerectomias foi boa e apóia fortemente a validade conhecida desta modalidade para o diagnóstico pré-operatório, embora o número de histerectomias tenha sido pequeno. Como dito anteriormente, o consenso recente implica que a ultrassonografia pode ser um diagnóstico definitivo sem a necessidade de confirmação histológica. Além disso, a comparação com o grupo controle aborda esta ressalva. Pode haver um ligeiro viés de seleção em nosso estudo. A prevalência encontrada é alta, muito provavelmente porque se trata de uma população altamente selecionada de mulheres com endometriose grave e sintomas graves que foram selecionadas para tratamento cirúrgico e para as quais o manejo conservador não foi uma opção.

Em conclusão, as características ultrassonográficas da adenomose são altamente prevalentes em mulheres submetidas à cirurgia para endometriose. Um grande número de sinais ultra-sonográficos de adenomose foi associado a um maior risco de sofrer infertilidade, independentemente da gravidade da endometriose. Isto pode ser considerado como significando que a gravidade da endometriose não é o único preditor de fertilidade nestas mulheres. Além disso, isto pode ter implicações directas na adaptação de tratamentos específicos para o paciente, tanto antes como depois da operação, tais como a prevenção secundária através de terapia hormonal ou a escolha e o calendário dos tratamentos de fertilidade. Seria interessante realizar um estudo prospectivo utilizando esse potencial sistema de pontuação para adenomose em mulheres sintomáticas e assintomáticas, a fim de confirmar esses achados. Outros estudos podem ser indicados a fim de avaliar a relação entre idade e características ultrassonográficas da adenomose em um grupo controle saudável, e comparar mulheres com endometriose submetidas à cirurgia com aquelas que não o fazem. Planejamos investigar estas questões em pesquisas futuras.

Conflitos de interesse

Não há conflitos de interesse ou filiações industriais.